陳曉英，李涓，李明波，陳弘嚴，羅淵，劉婷，張健豪，鐘凱霖

宜賓市第一人民醫(yī)院，四川 宜賓 644000

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）指各種病因?qū)е鹿晒穷^局部血液循環(huán)障礙，進而出現(xiàn)缺血、壞死等病變。因其治療難度大，致殘率高，大部分患者可在2～4年進展為股骨頭塌陷階段，最終只能接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，醫(yī)學界稱之為“不死的癌癥”［1-2］。近年來，該病全球發(fā)病人數(shù)逐年增高［3-5］，我國目前患病人數(shù)超過1 000萬，且每年新增患者超過20萬例，給患者個人、家庭及社會帶來了較重負擔［6］。目前，約60%的ONFH患者治療以手術(shù)為主，主要以關(guān)節(jié)置換術(shù)、動脈灌注術(shù)、髓芯減壓術(shù)、病灶清除術(shù)、關(guān)節(jié)鏡技術(shù)及鉭棒植入術(shù)等手術(shù)方式為主［7-8］。在ONFH早期，抗凝類藥物［9］、擴血管藥物［10］及雙膦酸鹽類藥物［11］可以通過糾正血液高凝低纖溶狀態(tài)，改善微循環(huán)、降低發(fā)病率、減緩進程、改善癥狀等。

中醫(yī)藥在促進股骨頭修復、改善癥狀及預防股骨頭塌陷方面具有顯著優(yōu)勢，特別是未塌陷及輕微塌陷的ONFH早中期患者［12］。其具有侵入性操作少、并發(fā)癥發(fā)生率低、患者依從性好等優(yōu)勢。ONFH早中期的康復治療，除了傳統(tǒng)中藥內(nèi)服、外敷外［13］，中醫(yī)外治法的針刀療法可通過對粘連的軟組織進行鏟撥、分離、切割、松解等方式有效降低囊內(nèi)壓，快速緩解疼痛，進而改善關(guān)節(jié)活動度［14-15］。有研究表明，康復物理治療能夠改善骨組織的氧含量，減輕水腫，促進壞死區(qū)骨修復，能有效阻止和延緩ONFH進展［16］。此外，康復治療未塌陷及輕微塌陷的早中期ONFH也有較好療效［17］。本研究觀察針刀聯(lián)合康復訓練對早中期ONFH患者疼痛、髖關(guān)節(jié)功能、生存質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年1月至2019年12月本院收治的早中期股骨頭壞死患者60例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組，每組30例。治療組中，男20例，女10例；年齡（44.72±6.75）歲；ARCO分期：Ⅱ期19例，Ⅲa期11例；雙側(cè)病變17例，單側(cè)病變13例。對照組中，男21例，女9例；年齡（45.12±8.45）歲；ARCO分期：Ⅱ期20例，Ⅲa期10例；雙側(cè)病變16例，單側(cè)病變14例。兩組患者年齡、性別、ARCO分期、病變部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2病例納入標準①所有患者均符合股骨頭壞死診斷標準［18］；②分期均符合ONFH國際骨循環(huán)研究學 會（Association Research Circulation Osseous，ARCO）分期中的Ⅱ期或者Ⅲa期；③年齡18～65歲；④所有患者均簽署知情同意書。

1.3病例排除標準目前或者既往有髖關(guān)節(jié)感染病史；妊娠或哺乳期女性；有明確精神疾病的患者；有嚴重心腦血管疾病，肝、腎功能異常及嚴重血液系統(tǒng)疾病，尤其是凝血功能異常者；不能堅持治療或者隨訪的患者。

1.4治療方法兩組患者均給予針刀治療，治療組在此基礎(chǔ)上給予康復訓練。針刀治療：根據(jù)患者情況選擇施針點：①髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)松解：取仰臥位，以髂前上棘下3 cm，偏內(nèi)2 cm處為進針點；②髖內(nèi)側(cè)恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)收肌群針刀松解：患者取仰臥位，患肢取屈髖、屈膝、最大外展位，可觸摸到股內(nèi)收肌肌腱，在其距離恥骨結(jié)節(jié)起點下3 cm處為進針點；③髖外側(cè)針刀松解：患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，選擇患側(cè)大粗隆頂點及其下3 cm處的痛點為進針點。進針點標記，常規(guī)消毒鋪巾，帶無菌手套，按針刀四部法對關(guān)節(jié)囊、肌腱及髂脛束進行切割、分離、松解，術(shù)中以術(shù)者手下條索感消失或者患者出現(xiàn)酸、脹、麻、痛感后出針。常規(guī)壓迫止血3 min，觀察無活動性出血后用無菌紗布敷蓋。48 h內(nèi)保持術(shù)區(qū)干燥。前期每周1次，治療1個月后，1個月治療1次。

康復訓練：所有訓練均以訓練時及訓練后疼痛可以忍受為訓練原則。針刀結(jié)束后立即指導患者床旁踝泵運動、股四頭肌及腘繩肌等長收縮訓練，直腿抬高及后腿抬高訓練，治療師對患側(cè)髖關(guān)節(jié)進行屈曲、后伸、外展、內(nèi)收等關(guān)節(jié)松動，維持髖關(guān)節(jié)正?；顒佣龋拷M20次，每天2～3次。在針刀治療結(jié)束48 h后，立即開展部分負重訓練，負重由體質(zhì)量的1／4→體質(zhì)量的1／3→體質(zhì)量的1／2→體質(zhì)量的2／3→體質(zhì)量的4／5→體質(zhì)量的100%逐漸過渡，每次訓練至少5 min，每天2～3次。最后，在完全負重情況下可開始抗阻伸膝訓練、提踵訓練，開始靜蹲訓練，并逐漸增加靜蹲角度（小于90°），每次2 min，每天2～3次。同時，可以進行跨步訓練，包括前后、側(cè)向跨步訓練，每組20次，每天2～4次。

1.5觀察指標髖關(guān)節(jié)疼痛強度采用視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）評價，髖關(guān)節(jié)功能改善程度采用Harris評分評價，患者生存質(zhì)量量表SF-36評分［19］評價，軀體部分包括：生理機能（physical functioning，PF）、生理職能（role-physical，RP）、軀體疼痛（bodily pain，BP）、一般健康狀況（general health，GH）；心理部分包括：精力（vitality，VT）、社會功能（social functioning，SF）、情感職能（role-emotional，RE）、精神健康（mental health，MH）。并于治療前、治療3個月及6個月后進行髖關(guān)節(jié)疼痛及功能評定，了解治療6個月后患者生存質(zhì)量改善情況。

1.6統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)均運用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分率和構(gòu)成比進行描述，兩樣本均數(shù)比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ONFH患者治療前后VAS評分比較具體結(jié)果見表1。

表1 兩組ONFH患者治療前后VAS評分比較 （±s，分）

表1 兩組ONFH患者治療前后VAS評分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組同期比較，*P＜0.05

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2.2 兩組ONFH患者治療前后Harris評分比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組ONFH患者治療前后Harris評分比較 （±s，分）

表2 兩組ONFH患者治療前后Harris評分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組同期比較，*P＜0.05

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2.3兩組ONFH患者治療前后生存質(zhì)量評分比較具體結(jié)果見表3。

表3 兩組ONFH患者治療前后生存質(zhì)量評分比較 （±s，分）

表3 兩組ONFH患者治療前后生存質(zhì)量評分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組同期比較，*P＜0.05

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3 討論

近年來，股骨頭壞死患病率逐年升高，是最常見的髖部疾病，該病具有治療難度大、致殘率高等特點［20］，給患者及其家庭、社會帶來了較大負擔。該病病因主要為創(chuàng)傷性及非創(chuàng)傷性因素，創(chuàng)傷性病因主要指股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等［21］，非創(chuàng)傷性病因主要指長時間大量飲酒或者長期使用激素，包括長期脂代謝異常、慢性肝病及皮膚疾病等［22-23］，發(fā)病機制尚不明確。目前，該病常見治療方法為手術(shù)治療［24］，而對于ONFH患者尤其是早期患者應盡可能保留關(guān)節(jié)功能，延緩甚至避免關(guān)節(jié)置換，應做到早診斷、準確分期及制定全程的、全方位的、個體化的康復治療方案，特別是對于ARCOⅢ期前的股骨頭壞死患者［25-26］。

中醫(yī)將本病的病理發(fā)展過程總結(jié)為“骨痹—骨蝕—骨萎”，認為股骨頭壞死的證候規(guī)律為“早期在脾、晚期在腎”，其病機特點為“脾虛生痰，由痰致瘀，因瘀致痹，痰瘀互結(jié)”［27］。中醫(yī)藥能調(diào)節(jié)全身氣血，使殘存的血液循環(huán)得到激活，加速新陳代謝，逐漸替代壞死骨組織，能有效預防本病的進展［28-29］。清代吳尚先認為，“外治之理，即內(nèi)治之理”。針刀作為中醫(yī)外治法中的特色微創(chuàng)療法在骨傷科領(lǐng)域已得到廣泛運用［30-31］，股骨頭壞死早期主要以髖關(guān)節(jié)周圍炎、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)壓力增高引起髖周疼痛，由于疼痛刺激可出現(xiàn)髖周肌肉緊張、肌腱攣縮及髖周組織粘連，導致關(guān)節(jié)囊攣縮等，最終出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)功能受限，最常見的部位包括內(nèi)側(cè)的股內(nèi)收肌群，外側(cè)的臀中肌和髂脛束，前側(cè)的股直肌和縫匠肌，后側(cè)的坐骨結(jié)節(jié)以及深層的關(guān)節(jié)囊等。針刀以針刺的方式進入體內(nèi)，通過對粘連組織進行切割、剝離等，能有效解除髖周軟組織粘連和攣縮，解除髖周軟組織緊張狀態(tài)，減少髖周水腫，減少關(guān)節(jié)腔積液和降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓，恢復正常髖關(guān)節(jié)動態(tài)力學及靜態(tài)平衡［32］。本研究結(jié)果表明，針刀治療后患者疼痛VAS評分及功能Harris評分均有顯著改善，證實針刀減輕髖關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)活動度效果的明顯且持久。

康復訓練可以放松髖關(guān)節(jié)周圍肌肉筋膜韌帶，降低髖周肌張力，促進股骨頭局部血液循環(huán)，緩解疼痛，可調(diào)節(jié)全身氣血，加速新陳代謝，逐漸替代壞死骨組織。讓患肢關(guān)節(jié)做一些適宜的關(guān)節(jié)活動、肌力練習等，不僅能預防肌肉萎縮，改善關(guān)節(jié)活動度，增強下肢穩(wěn)定性，減少下肢殘疾，恢復步行能力，也能促進壞死骨質(zhì)的新陳代謝。SF-36健康調(diào)查簡表是在1988年Stew artse研制的醫(yī)療結(jié)局研究量表的基礎(chǔ)上，由美國波士頓醫(yī)學結(jié)局研究組開發(fā)的一個普適性測定量表。該量表已列入骨科疾病療效評價標準中。本研究中，兩組患者治療后軀體部分及心理部分均有明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而兩組治療6個月后比較，在改善生理機能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、精神健康方面，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明針刀配合康復訓練能快速提高患者生活質(zhì)量，但在生理職能、情感職能方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療過程中，除了快速減輕患者疼痛，改善關(guān)節(jié)活動度，增加患者對抗疾病的信心，還要考慮到患者回歸社會需要的職業(yè)康復訓練，使患者能更好回歸社會。

總之，早期股骨頭壞死患者進行針刀治療后及時規(guī)律進行康復訓練可明顯減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)活動度、提高步行能力，利于患者早日回歸社會、回歸生活和回歸工作。