董雪，李黎，張蕾

安徽省第二人民醫(yī)院，安徽 合肥 230000

單純性肥胖是指排除器質(zhì)性疾病，不伴有明顯內(nèi)分泌或神經(jīng)功能變化的肥胖，其發(fā)生機(jī)制是因?yàn)殚L(zhǎng)期能量攝入超過人體的消耗，體內(nèi)脂肪過度蓄積和體質(zhì)量超常。隨著物質(zhì)生活水平提高，人們的生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，人群中超重肥胖比率呈逐年上升趨勢(shì)［1］。肥胖不僅增加了糖尿病、高血壓、腦梗塞等疾病的發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也影響人們的心理健康［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常采用藥物、外科手術(shù)、控制飲食和體育運(yùn)動(dòng)等療法治療，或因不良反應(yīng)較大，或因難以堅(jiān)持，往往導(dǎo)致病情反復(fù)，收效不佳［3］。中醫(yī)藥療法具有安全、有效、依從性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，更容易被患者接受［4］。筆者運(yùn)用“別通配穴法”穴位埋線治療單純性肥胖，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2018年4月至2020年6月安徽省第二人民醫(yī)院中醫(yī)科門診及住院治療的單純性肥胖患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組中，男13例，女17例；年齡18～65（42.4±5.23）歲；血脂異常20例。對(duì)照組中，男14例，女16例；年齡18～66（43.1±4.15）歲；血脂異常18例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)單純性肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)及肥胖問題工作組的建議［5］，排除繼發(fā)性肥胖，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）＝體重（kg）／身高2（m2），BMI≥28為肥胖。

1.3病例納入標(biāo)準(zhǔn)年齡18～66歲，男女不限；符合單純性肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)；6個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行減肥治療；無飲酒嗜好；經(jīng)倫理醫(yī)學(xué)委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.4病例排除標(biāo)準(zhǔn)過敏體質(zhì)者；藥物性肥胖；妊娠、哺乳期女性；肝腎功能異常者；凝血功能異常者。

1.5治療方法兩組患者治療及隨訪期間均給予相同的飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。兩組患者均給予穴位埋線治療，穴位定位按照《腧穴名稱與定位》（GB12346—2006T）執(zhí)行。觀察組根據(jù)“別通配穴法”選取特定穴位：腕骨（雙側(cè)）、帶脈（雙側(cè)）、天樞（雙側(cè)）、水道（雙側(cè)）、合谷（雙側(cè)）、陰陵泉（雙側(cè)）、太沖（雙側(cè)），共7對(duì)穴位。操作方法：患者取合適體位，自然放松，揣穴定位，用碘伏常規(guī)消毒，術(shù)者戴一次性無菌手套，用無菌鑷子將2-0可吸收性外科縫線（江蘇揚(yáng)州智象醫(yī)療有限公司生產(chǎn)），穿入一次性埋線針（蘇州東方針灸器械廠）針管，后插入針芯。用左手拇指與食指使天樞、帶脈、水道穴位局部皮膚繃緊，右手持針對(duì)準(zhǔn)穴位，垂直皮膚快速刺入，刺入深度20 mm，腕骨、合谷、陰陵泉、太沖選用5 mm可吸收線，刺入深度10 mm，上述穴位有針感后迅速推入針芯，然后緩慢退出針管，拔針，用無菌干棉球按壓針孔15 s。患者24 h內(nèi)保持局部皮膚干燥，72 h內(nèi)禁止劇烈運(yùn)動(dòng)。2周埋線1次，2次為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。對(duì)照組選取臨床常用穴位：天樞（雙側(cè)）、大橫（雙側(cè)）、中脘、梁門（雙側(cè)）、關(guān)元、足三里（雙側(cè)）、三陰交（雙側(cè)）、水道（雙側(cè)），共14個(gè)穴位。操作方法、注意事項(xiàng)、療程同觀察組。

1.6療效判定標(biāo)準(zhǔn)痊愈：BMI＜24 kg·m-2；顯效：BMI下降＞2.0 kg·m-2，或體質(zhì)量下降＞5 kg，或腰圍減少＞7 cm；有效：BMI下降1.0～2.0 kg·m-2，或體質(zhì)量下降3～5 kg，或腰圍減少4～7 cm；無效：BMI下降＜1.0 kg·m-2，或體質(zhì)量下降＜3 kg，或腰圍減少＜4 cm［6］。

有效率＝（痊愈＋顯效＋有效）／n×100%

以患者體質(zhì)量復(fù)發(fā)率評(píng)判遠(yuǎn)期療效（隨訪3個(gè)月，體質(zhì)量較治療結(jié)束時(shí)增加＞3 kg，判定為體質(zhì)量復(fù)發(fā)）。

體質(zhì)量復(fù)發(fā)率（%）＝復(fù)發(fā)／n×100%

1.7觀察指標(biāo)觀察兩組患者治療前后腰圍、體質(zhì)量、身高，計(jì)算BMI。觀察兩組患者治療前后采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（three acyl glycerin，TG）及低密度脂蛋白（Low density lipoprotein，LDL）水平。記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括發(fā)熱、肝腎功能異常、線體過敏反應(yīng)、皮膚出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)等。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較，兩組組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)n＜40，用fisher確切概率法，等級(jí)資料比較則運(yùn)用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組單純性肥胖患者治療前后腰圍、體質(zhì)量、BMI、TC、TG、LDL水平比較具體結(jié)果見表1。

表1 兩組單純性肥胖患者治療前后腰圍、體質(zhì)量、BMI、TC、TG、LDL比較 （±s）

表1 兩組單純性肥胖患者治療前后腰圍、體質(zhì)量、BMI、TC、TG、LDL比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05

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2.2兩組單純性肥胖患者臨床療效比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組單純性肥胖患者臨床療效比較 例（%）

2.3兩組單純性肥胖患者體質(zhì)量復(fù)發(fā)率比較兩組患者隨訪3個(gè)月時(shí)，對(duì)照組體質(zhì)量復(fù)發(fā)率為43.33%，觀察組體質(zhì)量復(fù)發(fā)率為16.67%，觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組單純性肥胖患者體質(zhì)量復(fù)發(fā)率比較例

2.4兩組單純性肥胖患者不良反應(yīng)比較兩組患者治療后均未出現(xiàn)發(fā)熱，局部線體過敏反應(yīng)，皮膚無紅腫、硬結(jié)，無線體溢出現(xiàn)象等不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能無異常。

3 討論

單純性肥胖又稱體質(zhì)性肥胖，是多種因素相互作用所致，如過度飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)等導(dǎo)致體內(nèi)脂肪堆積過多，體質(zhì)量異常增加，常伴有頭暈、乏力、神疲、氣短等癥狀，重度肥胖者不能平臥，呼吸困難，甚至出現(xiàn)動(dòng)則氣喘、水腫等。肥胖患者發(fā)生心腦血管疾病、不孕不育癥等疾病的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于正常體質(zhì)量人群，且肥胖患者容易因體形胖腫、有失健美，而缺乏自信，產(chǎn)生自卑、焦慮心理，影響身心健康［7］。中醫(yī)治療肥胖癥已成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)，穴位埋線療法療效顯著，得到了廣泛應(yīng)用［8-10］。

運(yùn)用“別通配穴法”指導(dǎo)穴位埋線取穴，來源于其理論優(yōu)勢(shì)和臨床優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)學(xué)對(duì)肥胖認(rèn)識(shí)最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·異法方宜論》云：“其民華食而脂肥?！逼洳C(jī)為脾虛不運(yùn)，痰濕內(nèi)盛，脾氣虛弱則運(yùn)化失司，水谷精微失于輸布，化為膏脂痰濁和水濕，聚于肌膚、臟腑、經(jīng)絡(luò)而致肥胖，病位主要在脾與肌肉?！端貑枴ねㄔu(píng)虛實(shí)論》云：“甘肥貴人，則膏粱之疾也?！薄端貑柶娌≌摗份d：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。”指出肥胖的發(fā)生與飲食不節(jié)、過食肥甘、先天稟賦有關(guān)。李東垣《脾胃論》云：“脾胃俱旺，則能食而肥，脾胃俱虛，則不能食而瘦或少食而肥，雖肥而四肢不舉”，其認(rèn)為脾胃功能失調(diào)為肥胖之根本。因此，治療單純性肥胖重點(diǎn)為健脾和胃，行氣化痰濕［11］?！皠e通配穴法”是以臟腑別通相關(guān)理論為指導(dǎo)確立的新的配穴法。臟腑別通相關(guān)理論首載于《醫(yī)學(xué)入門·臟腑條分》，“心與膽相通，肝與大腸相通，脾與小腸相通，肺與膀胱相通，腎與三焦相通，腎與命門相通，此合一之妙也”。臟腑別通理論認(rèn)為，互通臟腑所屬的經(jīng)絡(luò)在經(jīng)脈循行上雖不通聯(lián)，但經(jīng)氣互相連通，在功能上密切關(guān)聯(lián)，一條經(jīng)上的穴位可治療相通經(jīng)絡(luò)或循行部位的疾病。本研究基于臟腑別通理論中“脾與小腸通”“肝與大腸相通”理論選取穴位。脾主運(yùn)化水谷，化生精微，升清陽之氣，化生營(yíng)血；小腸泌別清濁，將食物轉(zhuǎn)化為津液和精微，是脾執(zhí)行生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)［12］。腕骨穴為小腸經(jīng)原穴，不僅可調(diào)節(jié)小腸泌別清濁功能，還可調(diào)節(jié)脾胃運(yùn)化功能，使津液、精微物質(zhì)輸布調(diào)達(dá)，水濕、糟粕、痰濁、膏脂從便排出，同時(shí)可間接振奮督脈陽氣，加快機(jī)體基礎(chǔ)代謝率、脂肪消耗速度，抑制食物攝?。?3］。陰陵泉穴為脾經(jīng)合穴，針刺可調(diào)理中焦脾胃，增強(qiáng)脾胃運(yùn)化水濕之功，固護(hù)后天之本。有學(xué)者觀察基于“標(biāo)本配穴”理論針灸干預(yù)對(duì)單純性肥胖患者的影響，可有效降低單純性肥胖患者血脂水平［14］。水道穴為胃經(jīng)腧穴，位于腹部，可健脾胃，運(yùn)化水液、痰濕，達(dá)到利水消腫、降脂減重的作用。張景岳認(rèn)為，天樞穴位居陰陽升降中心，是上升之氣和下降之氣交會(huì)之處，系升清降濁的樞紐，具有健運(yùn)脾胃之功。有研究表明，天樞穴穴位埋線，可有效調(diào)控機(jī)體血清脂聯(lián)素、視黃醇結(jié)合蛋白，達(dá)到減體脂、降血脂，對(duì)肥胖癥及其并發(fā)癥均有良好治療效果［15-16］。合谷配伍太沖，既不屬表里經(jīng)配伍，也不歸特定穴配伍，但根據(jù)臟腑別通理論中“肝與大腸通”的理論和六經(jīng)中“開闔樞”理論［17］，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，大腸為“傳導(dǎo)之官”，主傳導(dǎo)糟粕，以通為用，需要肝疏泄氣機(jī)以降逆，才能使腑氣通順。合谷穴為手陽明大腸經(jīng)原穴，有宣通氣血、升清降濁之功；太沖穴為足厥陰肝經(jīng)輸穴、原穴，可調(diào)暢一身氣機(jī)，兩穴相伍加強(qiáng)糟粕排泄，并調(diào)暢氣機(jī)、活血通絡(luò)。有學(xué)者認(rèn)為，合谷和太沖作用機(jī)制可能為“腦腸軸”學(xué)說理論，針刺合谷、太沖可通過刺激神經(jīng)內(nèi)分泌-免疫等網(wǎng)絡(luò)影響胃腸功能，其中，腦腸肽是“腦腸軸”傳導(dǎo)通路中的重要物質(zhì)基礎(chǔ)［18］。肥胖可增加心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)實(shí)生活中，許多肥胖者易出現(xiàn)心慌、胸悶癥狀，活動(dòng)后明顯，與臟腑別通理論中心、膽相通理論一致，故取膽經(jīng)穴位帶脈穴，帶脈穴系足少陽膽經(jīng)和帶脈交會(huì)穴，《難經(jīng)》記載帶脈的特征為“起于季脅，回身一周”，起到“總束諸脈”之功。若帶脈氣血失和、約束無力，“帶之為病，腹?jié)M、腰溶溶若坐水中”，則會(huì)出現(xiàn)腹部脂肪堆積，向心型肥胖等典型表現(xiàn)［19-20］。帶脈病可“以微針通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)狻?，從而使帶脈經(jīng)脈通調(diào)、氣機(jī)升降開闔有序、氣血暢達(dá)、臟腑陰陽調(diào)和、約束諸經(jīng)有力，則肝膽疏泄、脾胃運(yùn)化正常，機(jī)體和腹部痰濁、水濕、血瘀、膏濁得以疏泄運(yùn)化。王海英等［19］通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)，針刺帶脈穴可降低腹型肥胖型大鼠體質(zhì)量、腹圍，改善肝臟脂質(zhì)代謝、減少腹部?jī)?nèi)臟脂肪堆積，作用機(jī)制可能與針刺穴位后抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。賀小卉等［21］在帶脈進(jìn)行穴位埋線治療產(chǎn)后肥胖，安全性高，且降低BMI、脂肪率、血脂和血清素變化絕對(duì)值，以上穴位配伍可達(dá)到減重、減脂的目的?！皠e通配穴”穴位埋線的臨床優(yōu)勢(shì)：①穴位埋線在減重、減脂方面療效顯著，陳宜恬等［22］研究表明，基于“臟腑別通”理論的穴位埋線法能夠有效降低肥胖型高脂血癥患者體質(zhì)量、BMI、脂肪率及血清TC、TG，上調(diào)HDL-C，且復(fù)發(fā)率低，與此次研究所得到的結(jié)果一致。②減輕患者的痛苦，降低風(fēng)險(xiǎn)，利用一穴可通多經(jīng)的特性，取一穴調(diào)多經(jīng)，減少取穴個(gè)數(shù)，本研究觀察組和對(duì)照組同樣選取了14個(gè)穴位，同樣采用穴位埋線法，但觀察組在降脂、降重方面優(yōu)于對(duì)照組，體現(xiàn)了“別通配穴”的臨床優(yōu)勢(shì)。③穴位簡(jiǎn)單，便于記憶，操作方便，安全性高。

本研究運(yùn)用“別通配穴法”選取7對(duì)有效特定穴，以臨床常規(guī)配穴進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，為今后臨床穴位埋線配穴的選擇提供新思路。本次研究也存在一些不足，譬如樣本量相對(duì)較小，結(jié)果存在偏倚可能；對(duì)于穴位埋線減肥以連續(xù)3個(gè)療程最佳，本次研究療程較短；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)果不一，有研究認(rèn)為，穴位埋線可有效降低血脂水平［23］，而有學(xué)者通過大鼠實(shí)驗(yàn)證實(shí)，穴位埋線療法對(duì)于LDL、CHO、TG無明顯影響［24］。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)果的差異使得研究結(jié)果缺乏參考評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，故今后研究中應(yīng)統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行大樣本隨機(jī)對(duì)照研究或真實(shí)世界研究。