劉佳，田江波，趙金風(fēng)，李道通，宋衛(wèi)峰，鮑鐵周

河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院，河南洛陽 471000

短暫性兒童抽動障礙（tic disorders，TD）屬于常見的兒科精神行為障礙性疾病，主要臨床表現(xiàn)為與自身年齡不相符的注意力分散、過度活動、任性沖動及厭煩學(xué)習(xí)等，常伴發(fā)學(xué)習(xí)困難、抽動障礙及情緒異常［1-3］。近幾年，TD的發(fā)病率逐年攀升，不僅對兒童的身心健康產(chǎn)生了不利影響，而且給家庭、學(xué)校、社會帶來諸多不良影響。目前，關(guān)于短暫性兒童抽動障礙的病因及發(fā)病機制仍未能完全闡釋清楚。在既往病例觀察中發(fā)現(xiàn)，兒童頸部損傷，特別是上頸段椎體位置關(guān)系失衡是導(dǎo)致該病的重要原因之一［4-6］。本研究觀察脊柱整體手法結(jié)合小兒推拿療法治療短暫性兒童抽動障礙合并寰樞椎失穩(wěn)的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇河南省洛陽正骨醫(yī)院中醫(yī)整脊科2018年1月至2019年1月門診治療的TD合并寰樞椎失穩(wěn)患兒60例，按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組30例。治療組中，男20例，女10例；年齡4～12（7.07±1.91）歲；病程2～12（8.83±2.85）個月；耶魯綜合抽動嚴(yán)重程度量表（ygtss yale global tic severity scale，YGTSS）評分（30.20±9.84）分。對照組中，男21例，女9例；年齡4～11（7.00±1.66）歲；病程2～12（8.87±2.60）個月；YGTSS評分（30.60±7.17）分。兩組患者性別、年齡、病程、YGTSS評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)所有患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會神經(jīng)學(xué)組發(fā)布的兒童抽動障礙診斷與治療專家共識中TD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］：一種或多種運動性抽動和／或發(fā)聲性抽動；病程小于1年；18歲之前起??；排除其他藥物或內(nèi)科疾病所致抽動障礙；不符合慢性TD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患兒頸椎DR片檢查（張口位、側(cè)位）提示異常，包括寰樞椎外側(cè)關(guān)節(jié)面臺階樣改變、寰椎側(cè)塊雙邊征、樞椎齒狀突偏歪、寰齒前間隙異常、寰齒后間距異常、寰齒間距不對稱等。

1.3病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合TD診斷標(biāo)準(zhǔn)，且頸椎DR顯示寰樞關(guān)節(jié)異常；年齡4～14歲，能堅持治療兩個月者；受試者開始治療前2周停止服用其他治療TD的藥物；法定監(jiān)護(hù)人及受試者本人同意。

1.4病例排除標(biāo)準(zhǔn)不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的病例；頸椎曲度及寰樞關(guān)節(jié)無異常者；合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；中途退出者。

1.5治療方法對照組患兒給予口服鹽酸硫必利（江蘇天士力帝益藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32026011）治療，每次50 mg，每天2次，2個月為1個療程，共治療1個療程。治療組給予脊柱整體手法結(jié)合小兒推拿療法、頸椎牽引治療，每日治療2次，2個月為1個療程，共治療1個療程。

頸椎牽引治療：采用枕頜帶牽引，患兒平躺于床上，頸部墊枕，牽引角度為頸椎背伸5°～10°，重量1～2 kg，持續(xù)牽引20 min，每日1次。

脊柱整體手法：運用理筋手法放松脊柱區(qū)肌肉，主要包括雙側(cè)豎脊肌、橫突肌、枕下肌及臀部肌，對上述肌群行法、一指禪推法、揉法、推法等，每個部位操作1～3 min，然后對頸部風(fēng)池、風(fēng)府、翳風(fēng)、天柱、天牖、肩井、大椎等穴行揉法，持續(xù)1 min。待肌肉放松后行動關(guān)節(jié)手法，行頸部提拉推頂手法：患兒取坐位，術(shù)者站在患兒后方，運用肘窩扶患兒下頜，緩緩向前上牽引，同時旋轉(zhuǎn)頸部，另一手拇指固定病變棘突向前推頂，手下觸及錯動感后放松頸部軟組織。然后行頸胸段背伸扳法：患兒取俯臥位，患兒頭部旋轉(zhuǎn)一側(cè)，頸部取背伸位，術(shù)者一手扶按顴部以穩(wěn)定頭部，另一手置于頸胸結(jié)合段，雙手協(xié)同用力，手下觸及錯動感后放松局部軟組織。行胸椎錯動扳法：患兒取俯臥位，術(shù)者雙手掌部交錯置于胸椎棘突兩側(cè)進(jìn)行推按，迅速發(fā)力，自上而下進(jìn)行，手下觸及錯動感后放松背部軟組織。行腰椎斜扳法：患兒側(cè)臥于床邊，患兒上腿屈曲，下腿伸直，術(shù)者站于一旁，手壓肩向后，手按臀向前，交錯用力，手下觸及錯動感后放松腰部軟組織。最后行骶髂關(guān)節(jié)后伸扳法：患兒取俯臥位，術(shù)者一手托大腿背伸，一手置于腰骶部，達(dá)到最大限度時，手下觸及錯動感后放松腰骶部軟組織。理筋手法每日1次，動關(guān)節(jié)手法隔日1次［7］。

小兒推拿療法：完成脊柱整體手法后給予小兒推拿療法治療，具體操作為：補腎水300次，揉百會、補脾土200次，推上三關(guān)100次，揉外勞宮100次，揉足三里、脾俞、腎俞、丹田、關(guān)元、氣海，每穴約30 s，捏脊3～5遍，掐精寧，重按小天心、威靈、十王等穴位，每穴每次按壓3～5次［19］，每日1次。

1.6療效判定標(biāo)準(zhǔn)受試患兒分別在治療前后進(jìn)行YGTSS評分，該量表是判斷TD嚴(yán)重程度的重要參考依據(jù)及治療預(yù)后的客觀評判指標(biāo)［8-9］。YGTSS減分率作為療效的判斷標(biāo)準(zhǔn)，治療后YGTSS減分率≥80%為治愈；減分率為50%～80%為顯效；減分率為30%～50%為有效；減分率＜30%為無效。

YGTSS減分率＝（治療前評分-治療后評分）／治療前評分×100%

有效率＝（治愈＋顯效＋有效）／n×100%

1.7觀察指標(biāo)受試患兒分別在治療前后行頸椎張口位側(cè)位片檢查評估，攝影體位：首先令患兒側(cè)立于攝影架前，頸部長軸與探測器長軸平行，肩部靠于成像板，保持雙肩自然下垂。然后患兒站立于攝影架前，調(diào)整頭部使聽鼻線與成像板垂直，此時令患兒盡量張口，正中矢狀面與攝影架中心重合。觀察項目：①寰樞椎外側(cè)關(guān)節(jié)面臺階樣改變：寰樞椎外側(cè)關(guān)節(jié)不對齊，存在臺階樣改變?yōu)楫惓?。②寰椎?cè)塊雙邊征：寰椎雙側(cè)側(cè)塊不等寬，并出現(xiàn)雙邊征為異常。③樞椎齒狀突偏歪（張口位片）：樞椎棘突與樞椎中軸線出現(xiàn)偏離為異常。④寰齒前間隙異常：寰椎前弓后緣骨性組織的距離為寰齒前間隙，＞4 mm為異常。⑤寰齒后間距異常：頸椎側(cè)位齒狀突后緣至寰椎后弓前緣之間最短距離［10］，＜18 mm為異常。⑥寰齒間距不對稱：寰椎兩側(cè)塊和齒狀突間距明顯不對稱，＞2 mm為異常［11］。

1.8統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行t檢驗，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組TD合并寰樞椎失穩(wěn)患兒臨床療效比較具體結(jié)果見表1。

表1 兩組TD合并寰樞椎失穩(wěn)患兒臨床療效比較例

2.2 兩組TD合并寰樞椎失穩(wěn)患兒治療前后YGTSS評分比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組TD合并寰樞椎失穩(wěn)患兒治療前后YGTSS評分比較 （±s，分）

表2 兩組TD合并寰樞椎失穩(wěn)患兒治療前后YGTSS評分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

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2.3兩組TD合并寰樞椎失穩(wěn)患兒治療前后寰樞關(guān)節(jié)異常情況比較具體結(jié)果見表3。

表3 兩組TD合并寰樞椎失穩(wěn)患兒治療前后寰樞關(guān)節(jié)異常情況比較 例

3 討論

短暫性兒童抽動障礙好發(fā)年齡為2～15歲，男性多于女性，表現(xiàn)為快速非節(jié)律性、重復(fù)多發(fā)性肌肉抽動或發(fā)聲障礙，部分患者癥狀反復(fù)發(fā)作而延續(xù)到成年，甚至終身抽動，成為家庭沉重的心理和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，國內(nèi)調(diào)查顯示，該病患病率在10%以上，關(guān)于TD的病因迄今尚無定論，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，上頸段急性損傷可引起局部肌肉功能障礙，使其處于痙攣狀態(tài)，長時間肌肉緊張導(dǎo)致肌肉疲勞而出現(xiàn)短暫不自主的抽動，以減輕頸部不適。如果枕寰樞復(fù)合體的失穩(wěn)狀態(tài)一直存在，持續(xù)刺激頸部交感神經(jīng)節(jié)，導(dǎo)致多巴胺系統(tǒng)興奮［12］，表現(xiàn)為不自主及肌肉抽動［13-14］。目前，西醫(yī)常規(guī)療法是采用一些作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，如鹽酸硫必利，此類藥物雖見效快，但持續(xù)時間短，停藥易復(fù)發(fā)，且不良反應(yīng)較多。

中醫(yī)學(xué)將小兒的生理特點概括為督脊嬌嫩，形氣未充，因其形態(tài)功能未臻完善，筋骨未堅，氣血未足，容易受到外界環(huán)境影響，正如《靈樞·順逆肥瘦》所言：“嬰兒者，其肉脆，血少氣弱。”隨著電子產(chǎn)品普及和日益繁重的學(xué)業(yè)任務(wù)，長時間低頭與不良姿勢容易引起頸部肌肉損傷導(dǎo)致頸椎錯位變形。抽動障礙可能作為脊柱源性疾病的一種復(fù)雜表現(xiàn)，上頸段損傷尤其是寰樞椎移位導(dǎo)致頭頸部肌肉適應(yīng)性反應(yīng)和交感神經(jīng)節(jié)刺激，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)脊柱整體功能紊亂和結(jié)構(gòu)改變［15-16］。脊柱整體手法源于本院鮑鐵周教授提出的脊柱整體平衡理論，鮑教授認(rèn)為，脊柱的四個生理彎曲是一個整體，局部失穩(wěn)可引起整體結(jié)構(gòu)失衡。脊柱整體手法通過改善失衡的關(guān)節(jié)，使脊柱重新恢復(fù)到一個相對平衡的狀態(tài)。脊柱整體手法遵循先松解、再調(diào)整的原則，重視各個椎體之間的平衡，通過改善脊柱的負(fù)重力線，恢復(fù)穩(wěn)定的構(gòu)架，為病情徹底恢復(fù)創(chuàng)造良好條件。

近年來，中醫(yī)療法發(fā)揮其整體觀念作用，調(diào)整陰陽，增強體質(zhì)，治療短暫性兒童抽動障礙療效確切［17-18］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒神識未發(fā)，神氣怯弱，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未健全，并將該病病機概括為：脾虛濕聚，聚而成痰；肝失疏泄，郁而化火；痰火上擾，心神不寧。小兒推拿療法有著自己獨特的理論基礎(chǔ)、特定穴位以及手法操作，在促進(jìn)生長發(fā)育、開發(fā)兒童智力、提高抗病能力、保護(hù)兒童健康成長方面有良好效果。因此，運用脊柱整體手法配合小兒推拿療法以平肝熄風(fēng)，健脾化痰，寧心安神。其中，采用掐精寧，重按小天心、威靈、十王以清肝瀉火，重鎮(zhèn)安神；補腎經(jīng)、補脾經(jīng)、按揉足三里以健脾補腎；推上三關(guān)、揉外勞宮以溫陽助氣；配合捏脊以補益元氣［19］。筆者運用脊柱整體手法糾正寰樞椎失穩(wěn)狀態(tài)配合小兒推拿療法改善患兒抽動癥狀取得良好療效，這也提示寰樞椎失穩(wěn)可能是引起兒童抽動障礙的重要原因之一，但是該病的發(fā)病機制及該療法的作用機理還需進(jìn)一步研究，本研究樣本量較少，遠(yuǎn)期療效尚不明確，應(yīng)進(jìn)行更加深入的研究與探索。