鄧俊林，王小平，董麗琴

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071

脫疽多發(fā)生于四肢末端，以下肢多見，患肢末端發(fā)涼、畏寒、蒼白、麻木，可伴間歇性跛行，繼則劇烈疼痛，日久患肢末端變黑，嚴(yán)重時(shí)甚至指（趾）節(jié)壞死脫落。脫疽包含了西醫(yī)學(xué)中的血栓閉塞性脈管炎、動(dòng)脈硬化閉塞癥、糖尿病足等疾病［1］。脫疽大多愈后不佳，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。《外科正宗》為明代陳實(shí)功所著，為明代以前中醫(yī)外科之集大成者，筆者將其對(duì)脫疽的論治敘述如下。

1 病因病機(jī)

1.1飲食所傷，濁瘀阻滯素食肥甘厚味，濕熱內(nèi)生，痰瘀互阻，濁氣熏蒸臟腑，雖傷于四肢，實(shí)則為五臟受損，脈道不利所致?！按艘蚱轿艉裎陡吡唬襞K腑”［2］。

1.2房勞過度，傷精耗氣精氣虧虛，腰腑失養(yǎng)，腰腑乃元陰元陽蓄積之所，自古“陽化氣，陰成形”，腰腑失養(yǎng)，脈道直下，攝納無權(quán)，陰成形之力加劇，而腰腑失養(yǎng)，元陽化氣不足，故見血脈瘀阻于下。“房勞過度，氣竭精傷”［1］。

1.3妄服熱藥，消灼腎陰過服補(bǔ)腎助陽之藥，消灼腎水，燥熱內(nèi)生，脈道滯澀，毒氣蓄積而發(fā)病?！暗なa(bǔ)藥，消爍腎水……蘊(yùn)蓄于臟腑者，終成燥熱火癥”“骨枯髓涸，臟敗腑亡”［1］。

1.4外邪侵襲，經(jīng)脈阻滯“寒主收引凝滯”“脈凝泣而澀滯”，寒凝經(jīng)脈，經(jīng)絡(luò)阻滯，血行不暢，不通則痛；外力阻滯，經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血瘀滯，不得溫養(yǎng)局部組織而發(fā)病?！岸聡?yán)寒，主使赤足履地不敢移……血水麻木，次日血水俱紫……全變黑色，麻木不痛”“用腳布任意纏緊……脹痛不堪……至半月后流出臭水方解視之，其雙足前半段盡皆黑腐，請(qǐng)視之，骨肉已死”［1］。

2 臨床表現(xiàn)

“凡患此者，多生于手足……瘡之初生，形如粟米，頭便一點(diǎn)黃泡，其皮猶如煮熟紅棗，黑氣侵漫，相傳五指，傳遍上至腳面，其疼如湯潑火燃，其形則骨枯筋練，其穢異香難解，其命仙方難活……血死心敗，筋死肝敗，肉死脾敗，皮死肺敗，骨死腎敗。此五敗者，雖有靈丹，命喪而已”［1］。書中從常見發(fā)病部位，瘡毒的形、色、味、勢(shì)、轉(zhuǎn)歸及愈后進(jìn)行描述，并從筋、脈、肉、皮、骨五體的變化預(yù)判肝、心、脾、肺、腎五臟的愈后，為臨床醫(yī)生判斷病情轉(zhuǎn)歸及不同分期辨證施治提供了依據(jù)。

3 病情順逆

陳實(shí)功認(rèn)為，脫疽一病，首尾吉兇，變駁難定，當(dāng)知順逆，才可辨證施治，胸中有丘壑，用藥方得法。如“起瘡不渴，口潤(rùn)舌和……初出形如麻子，熱作痛，一指皆腫，根腳收束者吉”；若“未瘡先渴，喜冷無度……初起形如粟米……不腫刺痛，黑色延散……肉黑皮焦，毒傳好指，血水臭汗，零仃徹骨”為逆［1］。

4 治療

4.1內(nèi)治法陳實(shí)功認(rèn)為：“在外之癥必根于內(nèi)”，故重視扶正，并提出：“治瘡全賴脾土”，病情日久或術(shù)后恢復(fù)均不忘健運(yùn)中焦，“既割取之后，血水淋漓，疼痛不減，和氣血，補(bǔ)脾胃。已成飲食減少，身體倦怠……滋津液補(bǔ)腎水。破后氣血受傷，脾胃虛弱……俱宜大補(bǔ)氣血”［1］。同時(shí)采用天人相應(yīng)的理念，強(qiáng)調(diào)不同服藥時(shí)機(jī)藥效不同。

4.1.1 “治瘡全賴脾土” “治瘡全賴脾土”即健運(yùn)中焦，使脾升胃降，升降相因，燥濕相濟(jì)，納運(yùn)相成，最終益氣扶正。病情日久并不急于割治，先益氣扶正，“一夫人中年肥胖，生渴三載……半指已變紫黑……乃成脫疽……先用人參養(yǎng)榮湯”［1］；術(shù)后正氣虛衰，更宜扶脾胃、固根本，“后用十全大補(bǔ)湯加山萸、五味、麥冬等藥，調(diào)理月余而愈”“內(nèi)服補(bǔ)中益氣湯接其勞”“此物雖脫，其癥未可得愈。每以八味丸料加人參、麥冬大劑煎服，先救腎水，次扶脾胃”［1］。書中用托里消毒散、十全大補(bǔ)湯、八珍湯、人參養(yǎng)榮湯、參術(shù)膏、補(bǔ)中益氣湯等方劑顧護(hù)中焦，貫穿疾病治療始終，體現(xiàn)其“治瘡全賴脾土”的思想。

4.1.2 服藥時(shí)機(jī) 陳實(shí)功強(qiáng)調(diào)，不同的服藥時(shí)機(jī)，藥效不同。醫(yī)案一載：“早以八味丸，晚用蠟礬丸相兼服之”［1］；醫(yī)案二載：“又熬參術(shù)地黃膏朝服接補(bǔ)真元；午服健脾藥以回胃氣；晚用金液丹以解藥毒；如此調(diào)理三月而愈”［1］?！鹅`樞·順氣一日分為四時(shí)》曰：“夫百病者，多以旦慧晝安，夕加夜甚”，早間陽氣初升，人體如初出之陽，少佐八味丸、參術(shù)地黃膏等藥益氣扶正，培補(bǔ)真元；中午陽氣旺盛，故健運(yùn)中焦以回胃氣；晚間陽氣漸衰，邪氣漸盛，且心者，君主之官也，“諸痛癢瘡皆屬于心”，為防毒邪趁機(jī)內(nèi)陷，當(dāng)以蠟礬丸（白礬、黃蠟、雄黃、朱砂、蜂蜜）、金液丹（人中黃、烏梅肉、胡黃連、茯神、五味子、石菖蒲、辰砂、雄黃、遠(yuǎn)志、硝石、牛黃、冰片、金箔）［1］等藥護(hù)心解毒，安神定志止痛。這種服藥方法值得后人借鑒。

4.2外治法在外治方面，陳實(shí)功強(qiáng)調(diào)開戶逐賊，“使毒出為第一”［3］。將灸法、針法、結(jié)扎法、藥物療法、切割療法等多種療法相結(jié)合，未成膿者，助邪集聚；已成膿者，切開排膿，發(fā)泄毒血，給邪氣以出路。

4.2.1 灸法 陳實(shí)功十分重視灸法。瘍科素有“陽瘡易治，陰疽難療”之說，朱震亨亦認(rèn)為：“氣血壯實(shí)，膿自涌出”［4］。陳實(shí)功認(rèn)為，艾灸可使陽氣來復(fù)，陰證轉(zhuǎn)陽，氣血充沛，毒氣集聚，使毒氣隨火而散，甚者拔引郁毒，通徹內(nèi)外。“隨用艾火明灸十三壯，始大痛乃止”［1］。同時(shí)，局部施灸還可阻斷氣血，利于將壞死組織切除時(shí)止痛，減少患者痛苦?！皩陌灿谒厦孀仙帯杂美俄樄?jié)取脫患指”。

脫疽一病多發(fā)于四肢末端，局部施灸，還與標(biāo)本根結(jié)理論有關(guān)?！案迸c“結(jié)”是指經(jīng)脈之氣起始和歸結(jié)的部位，“標(biāo)”與“本”是指經(jīng)脈之氣集中和彌散的部位，標(biāo)本根結(jié)旨在說明四肢內(nèi)臟之間的聯(lián)系［5］。正如《靈樞·根結(jié)》指出：“不知根結(jié)，五臟六腑，折關(guān)敗樞……陰陽大失，不可復(fù)取?！薄鹅`樞·衛(wèi)氣》言：“能知六經(jīng)標(biāo)本者，可以無惑于天下?！痹凇案薄氨尽迸R近部位施灸可充分激發(fā)經(jīng)氣，增強(qiáng)疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、交通陰陽的作用。脫疽部位較遠(yuǎn)，恐藥力不達(dá)，局部施灸可取速效。故脫疽一病，當(dāng)辨緩急，明吉兇，方可速效。

陳實(shí)功還提出用桑木火灸法。“一男仆，冬月嚴(yán)寒，主使赤足履地不敢移，隨后血水麻木……強(qiáng)用辛熱散寒、活血熏洗等藥，終至不應(yīng)……令患者常用桑木火灸之，取其溫暖活血……其患漸腐漸脫，自不走散?！保?］取桑木溫通之性，以祛風(fēng)散寒；桑木性味苦平，能疏通經(jīng)絡(luò)，用桑木灸可達(dá)到“未潰則解熱毒，止疼痛，消瘀腫；已潰則補(bǔ)陽氣，散余毒，生肌肉”［6］的效果。陳實(shí)功在此并未首選辛散溫通之藥，筆者認(rèn)為，雖說“四肢乃枝干，實(shí)則五臟受損”，但是，一者患者因寒凝經(jīng)脈發(fā)病，外邪侵襲而非正虛；二者發(fā)病數(shù)日，正氣尚耐攻伐，而邪郁已甚是嚴(yán)重，若因循守舊，一味追求內(nèi)服溫通之品，只恐藥力未達(dá)而邪氣深入。急則治標(biāo)，當(dāng)先局部溫通散邪，再服益氣溫養(yǎng)之品善后。

4.2.2 針法 “本指腫上用披針擊刺七八處，發(fā)泄毒血”“此疽若不針灸發(fā)泄毒氣，專假藥力敷圍，再加峻藥攻利，必致傷其元?dú)?，豈能保固毒不侵犯得安之理”［1］。毒氣內(nèi)陷當(dāng)泄之，故用披針發(fā)泄毒邪，使膿毒外泄，開戶逐賊，與現(xiàn)代的切開排膿法相似。

4.2.3 結(jié)扎法 “先取妓者頂發(fā)十余根，拈線纏扎患指盡處”“隨用軟絹條尺許纏裹黑色盡處好肉節(jié)上，以漸收緊扎之，庶不通行血絡(luò)”［1］。對(duì)于指節(jié)末端壞死者，當(dāng)切除壞死組織，但應(yīng)先切斷局部血供，防止毒邪向未壞死處侵犯，待邊界清晰后再行切除，避免了手術(shù)過程中大量出血、疼痛及一系列術(shù)后并發(fā)癥，有利于術(shù)后創(chuàng)面的愈合，在當(dāng)時(shí)的醫(yī)療條件下具有較高的科學(xué)性［7］。

4.2.4 貼敷法 《外科正宗》記載了多種貼敷療法，脫疽一病主要介紹了蟾酥餅及紅黑二膏?！耙泽杆诛炠N灸上，膏蓋”“每灸七壯，各放蟾酥餅膏蓋”［1］，蟾酥餅與艾灸多聯(lián)合使用，阻斷局部血運(yùn)，拔毒外泄?！安胭N紅、黑二膏生肉止痛”“外用生肌紅、黑二膏培長(zhǎng)肌肉，百日外愈矣”［1］。術(shù)后多用紅、黑二膏，使腐肉脫，新肉生，瘡口斂。

4.2.5 箍圍法 箍圍法具有箍集圍聚、收束瘡毒的作用［2］?！澳[外以真君妙貼散敷護(hù)良肉，庶不外侵”［1］。為防止毒氣走散，邪毒向上蔓延，在邊界之處使用真君妙貼散，可促進(jìn)瘡面縮小、消散。

4.2.6 外洗法 “利刀順節(jié)取脫患指……預(yù)煎甘草湯浸洗良久”“次用利刀放準(zhǔn)，依節(jié)切下，將手隨浸甘草溫湯中”［1］。切割術(shù)后多用甘草湯淋洗，取其緩急止痛之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，甘草還具有抗氧化、抗感染、抗?jié)?、解毒抗癌等藥理作用?］?！跋戎髤⒅嗍持?，次煎蔥湯，令彼家侍婦將患足浸入湯內(nèi)淋洗，再換湯浸，但腐肉不痛者，逐一剪割”［1］。借蔥湯通陽散結(jié)之性，溫通經(jīng)脈而止痹痛，即所謂“通則不痛”?！按魏笫直呈终迫諠u發(fā)腫，勢(shì)惡之甚，惟不黑色，此內(nèi)毒已出之故，仍用神燈照法，兼以豬蹄湯淋洗”［1］。切割術(shù)后，腫勢(shì)仍甚，故用豬蹄湯（豬蹄、羌活、白芷、黃芩、赤芍、當(dāng)歸、甘草、蜂房）［1］淋洗，消散毒邪，祛除腐肉，斂瘡生肌。

4.2.7 摻藥法 “連續(xù)知痛者又以花蕊石散搽之。保將患者復(fù)其生，已壞者得其脫”［1］。切割術(shù)后疼痛不已，以花蕊石散（乳香、沒藥、羌活、紫蘇、細(xì)辛、草烏、蛇含石、厚樸、白芷、降香、當(dāng)歸、蘇木、檀香、龍骨、南星、輕粉、麝香、花蕊石）［1］摻之化瘀止血、療傷止痛、續(xù)筋接骨。

4.2.8 切割法 孫思邈認(rèn)為，在肉則割，在指則切［1］?！跋嗔拷罟瞧と饩闼?，仍用利刀順節(jié)取脫患指”［1］。肢端壞死當(dāng)把握時(shí)機(jī)，及時(shí)行切割之術(shù)，勿使毒邪上傳。此法對(duì)后世的壞死組織剜除術(shù)、切除縫合術(shù)及截肢術(shù)的發(fā)展影響深遠(yuǎn)。但切割法亦有禁忌證——“富貴及膏粱，素饕色欲，每寓房術(shù)，縱恣日久，禁行割法”［1］。患者素來房欲無度，腎精虧耗，臟腑敗壞，縱強(qiáng)行刀割之術(shù)，亦已回天乏術(shù)，根壞矣修支又有何益？只能百苦而終。陳實(shí)功再次強(qiáng)調(diào)臟腑的重要性，尤其是培元固本，勞欲有節(jié)的重要性。

5 小結(jié)

陳實(shí)功《外科正宗》對(duì)脫疽病因病機(jī)、好發(fā)部位、臨床表現(xiàn)、病情順逆及臨床治療記載翔實(shí)。內(nèi)治強(qiáng)調(diào)“治瘡全賴脾土”，病久正虛及術(shù)后恢復(fù)均不忘健運(yùn)中焦、固本培元。其重視天人相應(yīng)理念，強(qiáng)調(diào)不同服藥時(shí)機(jī)對(duì)藥效發(fā)揮、疾病轉(zhuǎn)歸及愈后的影響。外治方面，重視灸法，根據(jù)病情的緩急，正邪的進(jìn)退，內(nèi)外因的不同施治，使陽氣來復(fù)，陰證轉(zhuǎn)陽，氣血充沛，以起到解熱毒、止疼痛、消瘀腫、散余毒、生肌肉、散寒通脈的作用。同時(shí)采用結(jié)扎法、切割法、箍圍法、切開排膿法等方法，防止毒氣蔓延。其依據(jù)病情，分期論治。初期，以攻邪為主，但不使用峻下攻利之品，而以解毒化膿，發(fā)泄毒邪為主，給邪以出路，待毒邪消失大半，再采用箍圍藥物，使腫勢(shì)不散，避免毒氣內(nèi)攻入里，后托毒排膿，益氣護(hù)里；中期，邪正消長(zhǎng)，若正氣尚耐攻伐，當(dāng)先行切割法，后益氣護(hù)里；若病情日久，正氣不耐攻伐，當(dāng)先培護(hù)中焦，后行切割法，但多愈后不佳；晚期真陽衰微，臟壞肉腐，只能百苦而終。

《外科正宗》中的外治法對(duì)中醫(yī)外治法的傳承與發(fā)展起到了舉足輕重的作用，但亦可看出，其內(nèi)治法論述不甚詳細(xì)。從其病因介紹及醫(yī)案記載可知，脫疽一病，內(nèi)治法當(dāng)健運(yùn)中焦、培元固本、祛瘀逐邪、通利脈道，值得借鑒。陳實(shí)功雖為大醫(yī)，在疾病面前亦常常束手無策，可見治未病的重要性?！皼r所生是疾者，不起于藜藿，盡屬于膏粱，誰識(shí)膏粱味短不及藜藿味長(zhǎng)。凡知命者，當(dāng)遠(yuǎn)之近之，擇而用之可也”［1］。當(dāng)慎起居，節(jié)飲食，暢情志，勿妄勞作，保精護(hù)腎。