楊洋，衛(wèi)國華，許春明，羅毅

1.南通市腫瘤醫(yī)院，江蘇 南通 226361；2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028

惡性腫瘤是威脅人類生命健康的主要疾病，其患病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢，調(diào)查結(jié)果顯示，惡性腫瘤是造成我國居民死亡的第2大原因。羅毅教授系南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，江蘇省第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，擅長消化道惡性腫瘤、肺癌、乳腺癌等惡性腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合診治，其治病本于氣血陰陽，用藥配伍精簡，治療惡性腫瘤效果顯著。筆者跟隨羅老師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療惡性腫瘤經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

惡性腫瘤屬中醫(yī)學(xué)“積聚”“瘤”范疇，《醫(yī)宗必讀·積聚》言：“初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻。中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)。末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)［1］?！眹t(yī)大師周仲瑛提出，惡性腫瘤致病有隱匿、兇頑、多變、損正、難消的特點(diǎn)［2］。羅老師認(rèn)為，惡性腫瘤的產(chǎn)生是無形之邪發(fā)展到有形實(shí)邪的過程，其本質(zhì)為“正虛邪干”。正常情況下，人體臟腑功能運(yùn)行正常，氣血流通和暢，機(jī)體處于陰陽平衡的狀態(tài)，當(dāng)七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、外邪入侵、勞欲過度時(shí)，五臟元真不暢，癌病端倪始現(xiàn)。早期手術(shù)即可根除，中晚期則病勢沉重，且臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行不利，生痰生瘀，瘀血痰飲進(jìn)一步耗傷正氣，邪愈實(shí)，正愈虛，使惡性腫瘤纏綿難愈。

2 辨治思路

2.1分期論治從惡性腫瘤的病因病機(jī)來看，其發(fā)生發(fā)展是慢性遷延的過程。西醫(yī)根據(jù)惡性腫瘤原發(fā)灶的情況、淋巴結(jié)受累情況及是否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移形成標(biāo)準(zhǔn)的分期。中醫(yī)則將癌癥分為初期、中期及末期，初期正虛不顯，以邪實(shí)為主，治療以攻邪為主；中期邪正相搏，正氣受損，邪實(shí)更盛，治療當(dāng)攻補(bǔ)兼施；末期正氣虧虛，過用攻邪藥物則戕伐正氣，以補(bǔ)虛扶正為主。羅老師認(rèn)為，西醫(yī)的分期并不等同于中醫(yī)的分期，西醫(yī)的晚期不等同于中醫(yī)的末期。西醫(yī)確診為晚期患者，其身體無羸弱之象時(shí)，當(dāng)屬中醫(yī)的中期，此時(shí)邪氣雖盛，但正氣并未大衰，故仍當(dāng)酌用攻邪藥物。早期惡性腫瘤患者，病灶切除術(shù)后，體虛較甚，不應(yīng)過用攻邪藥物，當(dāng)先扶助正氣，后徐徐圖之。

2.2中西醫(yī)結(jié)合治療羅毅教授認(rèn)為，對于惡性腫瘤的治療，西醫(yī)在診斷、手術(shù)治療方面有顯著優(yōu)勢，診治有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而中醫(yī)在減輕放療、化療的不良反應(yīng)、提高患者生活質(zhì)量、延長患者生存時(shí)間等方面具有顯著優(yōu)勢，且更能體現(xiàn)個(gè)體化治療，故應(yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合治療。應(yīng)當(dāng)重視整體觀念，惡性腫瘤為全身性疾病，病灶只是局部表現(xiàn)，惡性腫瘤縮小則全身癥狀可改善，反之，全身癥狀好轉(zhuǎn)則機(jī)體抗邪能力增強(qiáng)，能進(jìn)一步控制惡性腫瘤的發(fā)展［3］。早期符合手術(shù)指征患者當(dāng)手術(shù)治療，切除病灶，同時(shí)配合中醫(yī)藥治療。對于晚期不能手術(shù)患者，中西醫(yī)結(jié)合治療可使患者帶瘤生存期延長。

3 用藥經(jīng)驗(yàn)

羅老師根據(jù)每種惡性腫瘤的不同特點(diǎn)，顧及兼癥，常寒溫并用，辛開苦降，重視調(diào)暢氣機(jī)［3-4］。

3.1治療首重理氣，疏肝解郁為要肝為風(fēng)木之臟，主疏泄而藏血，其氣升發(fā)，喜條達(dá)而惡抑郁，與膽相表里，肝以血為體，以氣為用，體陰而用陽，集陰陽氣血于一身，成為陰陽統(tǒng)一之體［5］。故其病理變化復(fù)雜多端，易肝氣郁滯，郁久化火，常見癥狀有精神抑郁，時(shí)有太息，不思飲食，神疲乏力，腹脹腸鳴，或有往來寒熱，婦人常有月經(jīng)不調(diào)，乳房脹痛，脈多弦緩或弦數(shù)。惡性腫瘤患者多郁，肝郁之病，虛證為多，實(shí)證較少，故治肝郁之法，不外乎疏肝、抑肝、清肝［6］，治肝郁之藥常寒熱并用，陰陽兼顧，虛實(shí)并治。羅老師臨證除對患者進(jìn)行心理干預(yù)外，善用疏肝解郁之品配以理氣之藥，如柴胡配白芍，升陽斂陰，疏肝養(yǎng)血；白蒺藜配沙苑子，升降調(diào)和，理氣散郁；枳殼配郁金，氣血并治，解郁止痛；川楝子配延胡索，行氣活血，理氣止痛；烏藥配香附，行氣消脹，散寒止痛。

氣者，動(dòng)靜之主也，黃元御曰：“故風(fēng)木者，五臟之賊，百病之長，凡病之起，無不因于木氣之郁，以干木主生，而人之生氣不足者，十常八九，木氣抑郁而不生，是以病也［7］?！绷_老師認(rèn)為，惡性腫瘤雖然病因病機(jī)復(fù)雜，然治療當(dāng)使氣機(jī)暢通為先。

3.2調(diào)攝重補(bǔ)后天，益氣養(yǎng)陰為本惡性腫瘤患者大多病程較長，病勢遷延，所用治療方案無論是手術(shù)還是放療、化療，大多戕伐正氣，日久傷陰，故惡性腫瘤患者氣陰兩虛證最為常見，癥見少氣懶言，四肢無力，食少便溏，口干舌燥，自汗盜汗，潮熱口渴，舌質(zhì)淡，脈細(xì)等。羅老師常治以益氣養(yǎng)陰之法。用藥：天冬配麥冬，養(yǎng)陰潤燥，清肺生精；百合配玉竹，養(yǎng)陰潤肺，益胃陰；沙參配石斛，養(yǎng)陰清肺，益胃生津；白術(shù)配黃芪，益衛(wèi)固表，燥濕利尿；山藥配白扁豆，補(bǔ)氣健脾，和胃化濕。女貞子配墨旱蓮，益下榮上，滋補(bǔ)肝腎；枸杞子配桑葚子，填精明目，潤腸通便；續(xù)斷配黃精，強(qiáng)筋益血，滋陰填髓［8］。此外，羅老師在運(yùn)用益氣養(yǎng)陰藥物時(shí)常酌用固澀之藥如烏梅、五味子，以增補(bǔ)益之功。

脾胃為氣血生化之源，李東垣曰：“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?；若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也［9］?！惫史稣∑⒅ㄘ灤┲委熓冀K，但補(bǔ)益藥多滋膩礙胃，且體虛者運(yùn)化失常，峻補(bǔ)則虛不受補(bǔ)，故羅老師常配消食藥如山楂、神曲、麥芽等消食化積。

3.3攻邪毋用霸道，恒需抗癌解毒朱丹溪言：“病之有本，猶草之有根也。去葉不去根，草猶在也。［10］”對于惡性腫瘤患者，邪盛正衰時(shí)當(dāng)以扶正固本為要，正邪相當(dāng)及正盛于邪時(shí)當(dāng)抗癌祛邪。羅老師認(rèn)為，正氣有虛盛，而癌邪無衰時(shí)，在惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中，癌邪始終存在，因癌邪頑固多變、損正難消，故即便是扶正固本之時(shí)亦應(yīng)該輔以攻邪。但攻邪之藥大多苦寒，過用則脾胃更傷，所以攻邪之藥用毋霸道。癌邪在體內(nèi)多表現(xiàn)為熱毒、痰濕之象，癥見口干咽燥、便秘尿黃、身煩體熱、舌質(zhì)紅、脈細(xì)數(shù)等，或形體消瘦、面色萎黃、水腫、小便不利、脈細(xì)緩［11］。羅老師常用清熱解毒及利濕化痰藥，如紫花地丁配蒲公英，清熱解毒，散結(jié)消腫；板藍(lán)根配山豆根，清熱解毒，消腫止痛；半夏配旋覆花，一燥一宣，祛痰化飲；山藥配牛蒡子，一補(bǔ)一清，健脾祛痰；車前草配旱蓮草，利尿行水，清熱止血；大腹皮配檳榔，行氣消脹，利水消腫；杏仁配薏苡仁，理氣行水，排膿消腫。肺癌多加腫節(jié)風(fēng)、石上柏、白英、葶藶子等；腺癌加山慈菇、龍葵，鱗癌加冬凌草［12］；肝癌加半枝蓮、土鱉蟲、水蛭；胃癌加白花蛇舌草、石見穿、土茯苓；腸癌加白花蛇舌草、白頭翁、石見穿、藤梨根；婦科惡性腫瘤加敗醬草、益母草、水蛭、蜈蚣、莪術(shù)；乳腺癌加天葵子、路路通、莪術(shù)、白英、郁金等［13］。

抗癌中藥大多有毒性，羅老師所用劑量大多為15～30 g，且盡量選用炮制藥，如肝癌、乳腺癌常用醋制藥，胃腸惡性腫瘤用炒制藥。用量較大時(shí)，羅老師常搭配一些解毒中藥如甘草、白蜜、生姜等，去性存用。

3.4通絡(luò)善用風(fēng)藥，酌用活血化瘀藥凡離經(jīng)之血積存體內(nèi)，或血行不暢，阻滯于經(jīng)脈及臟腑內(nèi)的血液，均稱為瘀血［14］。羅老師認(rèn)為，瘀血貫穿惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展始終［15］，惡性腫瘤之瘀有綿長、頑固、難消的特點(diǎn)，單純應(yīng)用活血化瘀藥物難以取效，且過用活血破血藥物恐傷正氣，故常用具有辛散、開發(fā)、走竄、宣通之性的風(fēng)藥配用少量活血化瘀藥，如葛根配丹參，活血化瘀，祛瘀生新；川芎配當(dāng)歸，行氣活血，散瘀止痛；升麻配大黃，清熱解毒，涼血止血；白芷配僵蠶，祛風(fēng)止痛，化痰散結(jié)；天麻配茺蔚子，熄風(fēng)通絡(luò)，活血止痛。

“風(fēng)藥”首載于張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》，其首創(chuàng)“藥類法象”理論，把常用藥物歸納為“風(fēng)升生”“熱浮長”“濕化成”“燥降收”“寒沉藏”五類［16］。而“風(fēng)升生”一類則收載有防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、升麻、柴胡、葛根等20味具有升發(fā)、疏散特性的藥物。李東垣繼承和發(fā)展了張?jiān)氐摹帮L(fēng)藥”思想，喜用、擅用“風(fēng)藥”，并將其廣泛應(yīng)用到臨床當(dāng)中［17］?，F(xiàn)代藥理研究也表明，柴胡、葛根、牛蒡子等有抗惡性腫瘤作用［18-19］。風(fēng)藥配伍活血化瘀藥，既可以活血通絡(luò)，又可以載藥直達(dá)病所［20］。

4 驗(yàn)案舉隅

朱某，女，51歲，右上肺腺癌Ib期根治術(shù)后8月，2017年4月初診。患者2016年8月查胸片提示右上肺小斑片狀高密度影。查CT示：右上肺毛玻璃樣結(jié)節(jié)。2016年9月6日在江蘇省人民醫(yī)院行“胸腔鏡下肺癌根治術(shù)”，術(shù)后病理示：（右上肺）浸潤性腺癌，II級(jí)，外周型腫塊，癌組織未侵犯肺膜組織?；颊哂新晕s性胃炎14年，偏頭痛6年，甲狀腺功能減退3個(gè)月，有青霉素過敏史?？滔拢夯颊咭话闱闆r較好，時(shí)有上腹痛，左胸悶氣明顯，右側(cè)頭痛，右足疼痛，后背偶疼痛，睡眠欠佳，雙目干癢，易疲勞、煩躁，胃反酸，有燒灼感，食納欠佳，大便次數(shù)較多且不成形，日3次，舌紅苔微黃膩，脈弦細(xì)。證屬肝郁氣滯，脾不健運(yùn)。治以疏肝解郁，理氣健脾。藥物組成：柴胡10 g，白芍50 g，當(dāng)歸10 g，白蒺藜20 g，鉤藤20 g，香附10 g，黃芪30 g，黨參20 g，白術(shù)15 g，山藥30 g，薏苡仁30 g，仙鶴草30 g，陳皮10 g，防風(fēng)10 g，郁金10 g，石菖蒲20 g，茯苓15 g，川芎15 g，枳殼10 g，生麥芽20 g，炒谷芽15 g，神曲10 g，炙甘草3 g，共14劑，日1劑，水煎服。二診：患者納食、睡眠轉(zhuǎn)佳，腹痛、右足、后背疼痛次數(shù)減少，仍有胃反酸癥狀，大便已成形，日2次，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)，原方加山慈菇15 g，旋覆花15 g，代赭石（后下）30 g。門診隨訪，予本方加減調(diào)理，恢復(fù)尚可。

按：足厥陰肝經(jīng)上行連目系，上出額至巔頂，中布兩脅，下絡(luò)陰器而抵少腹，和太陽少陽之脈，同結(jié)于腰踝下中篌、下篌之間?；颊邽楦谓?jīng)抑郁之證，伴脾虛，故初診時(shí)羅老師予柴胡疏肝散合參苓白術(shù)散加減，以柴胡疏肝解郁，為君藥，香附配川芎行氣止痛，共為臣藥，陳皮、枳殼理氣行滯，芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，佐以郁金、石菖蒲、鉤藤開竅兼疏肝，仙鶴草止血補(bǔ)虛，參苓白術(shù)散補(bǔ)脾胃益肺氣。諸藥共用，共奏疏肝解郁，理氣健脾之功。