歐陽俊輝，黃甡，劉然

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

咽喉在人體中占據(jù)十分重要的地位，其中與咽喉直接相連的正經(jīng)有十一條、奇經(jīng)八脈四條、經(jīng)別七條，可見其與五臟六腑的關(guān)系密切。張介賓注：“咽為胃系，所以受水氣，故下通于地”，表示咽喉為水谷入胃的通道；《釋名·釋形體》曰：“咽，又謂之嗌，氣所流通阨要之處也”，表示咽喉為呼吸之氣的通道；而發(fā)聲則需要口腔、鼻腔、咽腔共同構(gòu)成的共鳴腔進(jìn)行參與，故咽喉為司飲食、行呼吸、發(fā)聲音的器官［1］，十分關(guān)鍵。但是兒童因其生理、病理特點(diǎn)，常出現(xiàn)反復(fù)的咽喉炎癥，最終導(dǎo)致慢性乳蛾的出現(xiàn)，作為人體免疫的第一道防線，扁桃體的慢性炎癥對(duì)患者的健康以及生活質(zhì)量具有嚴(yán)重影響［2］。

乳蛾，又名“喉蛾”“喉鵝”，因其狀如乳頭或如蠶蛾而得名，其中慢性者稱為木蛾、死蛾、喉瘤等。乳蛾之名，《黃帝內(nèi)經(jīng)》尚無記載，僅有“喉癢”“嗌腫”“嗌干”等，是指一切咽喉疾患而言，其名最早記載見于《儒門事親》：“單乳蛾、雙乳蛾……結(jié)薄于喉之兩旁，近處腫作，因其形似，是為乳蛾。一為單，二為雙也。”歷代醫(yī)籍對(duì)本病的名稱記載較多，如“肉蛾”（《普濟(jì)方》）、“連珠蛾”（《雜病源流》）、“乳鵝”（《張氏醫(yī)通》）、“石蛾”（《喉科秘旨》）等。

外感風(fēng)邪，表邪入肺，肺經(jīng)郁熱，咽喉首先受邪，邪毒搏結(jié)是小兒急性乳蛾的病因病機(jī)［3-6］。而咽喉為肺胃之門戶［7-8］，若積滯胃熱，導(dǎo)致火熱上攻于咽喉，亦可出現(xiàn)急性乳蛾。但小兒為“純陽”之體，易反復(fù)咽痛高熱，而反復(fù)使用清熱解毒類藥物或者抗生素治療，會(huì)造成脾胃虛弱，內(nèi)熱從生，從而導(dǎo)致惡性循環(huán)，因此慢性乳蛾的病因病機(jī)為氣虛火旺、正虛邪戀［9-14］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，邪毒久滯咽喉致陰虛，咽喉失于濡養(yǎng)發(fā)為慢性乳蛾［15-17］。劉姍姍［18］認(rèn)為，慢性乳蛾的證型分為肺腎陰虛型、脾胃虛弱型、痰瘀互結(jié)型3型。高文英［19］認(rèn)為，慢性乳蛾與虛寒有關(guān)。筆者通過CNKI查閱2016年-2020年近五年中醫(yī)外治法治療本病的文獻(xiàn)，檢索詞包括“乳蛾”“扁桃體炎”“扁桃體增生”“扁桃體肥大”等，共檢索出47篇，包括臨床研究44篇，綜述3篇。現(xiàn)分述如下。

1 灼烙法

現(xiàn)存文獻(xiàn)中最早記載有烙法的是《千金翼方》：“治咽中腫垂物不得食方，先以竹筒內(nèi)口中，熱烙鐵從竹中拄之，不過數(shù)度愈”詳細(xì)描述了整個(gè)烙治過程，并用“竹筒”來助烙?！秱浼鼻Ы鹨健分幸灿杏涊d：“治酒醉牙齒湧出方，燒鐵釘令赤，注血孔中止……喉痹、乳蛾不針烙，此皆非法”，可以看出是將鐵釘燒“赤”進(jìn)行烙治，并將其法作為治療喉痹與乳蛾治療的指南性療法?！锻饪普凇芬舱J(rèn)為烙法是治療治療乳蛾的主要方法。此外，還有《焦氏喉科枕秘》：“蒂疔在喉中……用刀用針用烙”“烙鐵用紋銀打茶匙樣……依前法治之，須眼明手快”?！堆屎斫?jīng)驗(yàn)秘傳》道：“年小者用大針，年大者用火針或刮去下烙?！庇涊d要根據(jù)年齡大小來選擇相應(yīng)的工具進(jìn)行治療。

1.1小烙鐵烙法（火烙法）夏慧［20］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)扁桃體組織存在慢性炎癥時(shí)，可誘導(dǎo)人β-防御素-3（human beta defensin-3，hBD-3）基因、蛋白水平的表達(dá)升高，發(fā)揮其調(diào)節(jié)扁桃體局部免疫、抗微生物的功能。hBD-3具有抗菌，抑制病毒、細(xì)胞毒活性等作用。灼燒技術(shù)治愈慢性扁桃體炎后，扁桃體組織中hBD-3基因、蛋白的表達(dá)數(shù)量下降，其機(jī)理可能是下調(diào)其中的hBD-3基因、蛋白的表達(dá)數(shù)量，代替hBD-3發(fā)揮著調(diào)節(jié)免疫、抗微生物作用。此外，CD3＋、CD4＋、CD8＋和CD4＋／CD8＋是評(píng)估機(jī)體免疫狀態(tài)的可靠指標(biāo)，中醫(yī)烙法可有效治療慢性扁桃體炎，同時(shí)保留免疫功能［21］。孫小迪［22］治療150例慢性扁桃體炎患者，有效率為96.7%，同樣認(rèn)為此法可治療慢性扁桃體炎，同時(shí)保留其免疫功能。

曲汝鵬等［23-24］先進(jìn)行了多中心的臨床試驗(yàn)，后進(jìn)行機(jī)制研究，研究表明，扁桃體組織局部白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-4、IL-5、IL-10、干擾素-γ（interferon-γ，IFN-γ）及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）等細(xì)胞因子的高表達(dá)狀態(tài)是導(dǎo)致其炎癥反應(yīng)發(fā)生的關(guān)鍵因素?；鹄臃梢种七@些細(xì)胞因子的合成與分泌而產(chǎn)生抗感染作用。孫永東等［25］在上述基礎(chǔ)上還觀察了血清中Toll樣受體（toll-like receptor，TLR）2、TLR4及核因子κB（nuclear factor kappa-B，NF-κB）水平，TLR-NF-κB通路是近幾年發(fā)現(xiàn)的與炎癥、免疫類疾病關(guān)系極為密切的信號(hào)傳導(dǎo)通路，在免疫炎癥性疾病的進(jìn)展中起著非常重要的作用［26］，它們?cè)趶?fù)發(fā)性扁桃體炎及扁桃體增生患者的病變組織中廣泛表達(dá)，而經(jīng)灼燒治療后3種因子含量均降低。曲汝鵬等［27］還將火烙法與啄治法進(jìn)行臨床對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)二者療效無明顯差異。禤子才等［28］研究發(fā)現(xiàn)，烙治法的治療有效率為92.86%，優(yōu)于啄治法的65.71%。

此外，火烙法還可與刺營(yíng)法、中藥吹喉法及中成藥沖劑聯(lián)合治療本病［29-31］，其聯(lián)合療法療效優(yōu)于單一火烙法。

1.2微波射頻烙法和激光烙法叢艷婷［32］將微波烙法與小烙鐵烙法對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩種方法無顯著差異，但微波烙法具有更規(guī)范、安全、不良反應(yīng)少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。李永玉［33］采用扁桃體實(shí)質(zhì)內(nèi)烙法與扁桃體表面烙法相比，二者有效率無顯著差異，但是扁桃體實(shí)質(zhì)內(nèi)烙法比表面烙法烙治次數(shù)少，治療療程短。李斐等［34］采用CO2激光烙法治療1 500例本病患者，未出現(xiàn)任何嚴(yán)重并發(fā)癥。

灼烙法自唐代出現(xiàn)，是我國(guó)中醫(yī)史上的偉大發(fā)明，是臨床最常用的方法之一。上述很多試驗(yàn)結(jié)合現(xiàn)代的機(jī)理研究，證實(shí)其是一種有效并且還能保留免疫功能的方法。此外，燒灼法結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)進(jìn)行優(yōu)化、創(chuàng)新，使其更加安全并且讓患者容易接受，或者多種方法聯(lián)合使用，增強(qiáng)療效，筆者認(rèn)為都是對(duì)灼烙法的進(jìn)一步發(fā)展和繼承。

2 啄治法

啄治法是用扁桃體手術(shù)彎刀在患者扁桃體上做雀啄或挑刺樣動(dòng)作以達(dá)治療目的一種方法，屬于中醫(yī)外治療法。其出現(xiàn)始于民間，20世紀(jì)90年代，汪冰等在其基礎(chǔ)上加以研究創(chuàng)新，隨后幾年進(jìn)行了大樣本的臨床研究，2000年85例［35］，2005年162例［36］，2009年127例［37］，均顯示了此種方法的良好效果，并在2017年做了啄治法實(shí)施二十七年的成果匯報(bào)［38］。

王芳［39］亦采用同樣的方法治療本病256例患者，認(rèn)為通過多次的挑刺引流，使分泌物排出通暢，消除炎癥，同時(shí)刺激機(jī)體產(chǎn)生防御反應(yīng)，可從根本上解決炎癥反復(fù)發(fā)作問題。徐建友等［40］通過啄治法治療扁桃體肥大28例，亦認(rèn)為本方法可作為治療兒童扁桃體肥大的首選方法。馬文學(xué)等［41］研究發(fā)現(xiàn)，啄治法聯(lián)合野菊花注射液霧化吸入，可進(jìn)一步增強(qiáng)啄治法的祛除邪熱、消炎止痛的作用，效果顯著。與趙鵬［42］使用啄治法聯(lián)合口服百蕊顆粒治療有異曲同工之意。王嬋［43］使用啄治法與微波熱凝固術(shù)對(duì)比治療扁桃體炎患者30例，研究表明，啄治法在治療扁桃體充血、咽痛等方面，較微波熱凝固術(shù)組更為顯著。賈南［44］將啄治法與糠酸莫米松鼻噴霧劑對(duì)比治療，發(fā)現(xiàn)二者間治療效果無明顯差異，但啄治法在改善打鼾癥狀方面效果更優(yōu)，且能同時(shí)縮小扁桃體和腺樣體。

目前，亦有用一次性彎手術(shù)刀［45］、小針刀［46］、注射器針頭［47-48］在病變局部做點(diǎn)刺、挑割或劃擺動(dòng)作，聯(lián)合中成藥來治療慢性扁桃體炎的方法。

啄治法自問世以來，就因其簡(jiǎn)便效廉和痛苦小等特點(diǎn)受到廣大一線醫(yī)務(wù)工作者的喜愛，與灼烙法相比，啄治法可以減少患者的恐懼心理，但是其縮小扁桃體的程度不如灼烙法。目前，臨床上常使用的割治法就是在啄治法的基礎(chǔ)上進(jìn)行刀割的方法，解決炎癥反復(fù)發(fā)作的問題，與清熱解毒類中成藥配合，療效明顯優(yōu)于西藥。

3 小兒推拿療法

《喉科種?！吩唬骸捌浞罨颊叨俗?，兩手下垂，醫(yī)以兩手從患者身后及喉嗓之側(cè)，正對(duì)喉內(nèi)患處，駢指往下順推至缺盆穴（穴在肩窩深陷處），兩手從缺盆下推，至肘內(nèi)廉即鼠肉處，從肘內(nèi)廉側(cè)行主臂外廉，推至魚尾穴（穴在大指與后腕相接處，即掌后高骨陷中是也），極力推至大指尖”，詳細(xì)描述治療乳蛾的推拿手法?！兑恢付ǘU》記載：“乳蛾，下喉，上關(guān)輕、下關(guān)重，其形如哦來風(fēng)，難治。纏見喉部頸間，上胸背各穴治之”。馬麗［49］采用穴位推拿療法結(jié)合玉屏風(fēng)口服液治療慢性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作的患兒，其療效優(yōu)于單純中成藥組，發(fā)作頻次及不良反應(yīng)等均低于單純中成藥組。舒維萍［50］認(rèn)為，小兒推拿聯(lián)合中藥核消散治療小兒鼾癥具有療效好、依從性好、安全系數(shù)高、無須手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)。黃明愉等［51］采用小兒推拿療法結(jié)合自擬方外敷治療兒童慢性扁桃體炎25例，治療后有效率達(dá)76%。河?xùn)|少兒推拿流派認(rèn)為，扁桃穴為治療扁桃體炎的特效穴，無副作用，還能降低扁桃體炎的發(fā)病率，并從五個(gè)方面論述了其機(jī)理［52］。

小兒推拿療法治療本病的效果不如前兩種方法，但是在改善癥候、預(yù)防發(fā)生、減少復(fù)發(fā)、減慢進(jìn)程方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，與中藥配合治療效果更佳。若能將推拿手法與前兩種方法結(jié)合，將極大提高本病的治愈率，在臨床上切實(shí)可行。

4 針刺法

王春蘭［53］采用毫針快速直刺天容、扶突、人迎、天鼎等穴，與西藥阿莫西林克拉維酸鉀治療對(duì)比，治療組扁桃體腫大消退時(shí)間、喉核腐膿消散時(shí)間以及部分患兒打鼾癥狀消失時(shí)間均較西藥組短。周玉平等［54］將體針與局部推拿法相結(jié)合治療慢性扁桃體炎36例，3個(gè)療程結(jié)束后，有效率達(dá)94.4%。馬麗春等［55］、張艷萍等［56］通過火針點(diǎn)刺扁桃體局部治療慢性乳蛾，均取得較好的效果。

針刺治療乳蛾是從局部和全身兩方面入手，從源頭上治療其痰、火、瘀、虛產(chǎn)生的體質(zhì)特征，但是必須結(jié)合局部刺激才能取得較好的效果，與西藥治療有本質(zhì)的不同。

5 其他療法

滬上顧氏喉科流派采用喉吹藥法，將冰麝散、金鎖匙、生肌散、自創(chuàng)的碧雪散等根據(jù)不同的證型將藥粉吹至病灶治療乳蛾，廣受好評(píng)［57］。劉碧蕩［58］采用穴位貼敷法，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用吳茱萸、肉桂按2∶1的比例調(diào)成膏狀貼敷雙涌泉穴，與西藥口服細(xì)菌溶解物膠囊相比較，結(jié)果顯示，兩組在臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查改善時(shí)間等方面，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，并且治療組半年內(nèi)發(fā)作次數(shù)明顯減少。李紅巖［59］根據(jù)不同的證型配制中藥，采用蒸汽吸入法，用中藥熬制過程中的蒸汽熏蒸鼻腔并用蒸餾液點(diǎn)鼻治療，治療后發(fā)現(xiàn)其縮小兒童咽扁桃體肥大療效較好，并且對(duì)于2周內(nèi)咽扁桃體肥大兒童的鼻塞、流涕、打鼾、夜間呼吸暫停等癥狀有一定的改善作用。

6 結(jié)語

綜上，目前西醫(yī)治療慢性扁桃體炎效果不佳，副作用大，對(duì)扁桃體增生常建議手術(shù)切除，多選用低溫等離子射頻消融術(shù)，認(rèn)為其技術(shù)的有效性和安全性較高［60］，廣泛應(yīng)用于耳鼻喉科手術(shù)。但是查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，此方法仍有一定的局限性。從近五年中醫(yī)外治法治療慢性乳蛾文獻(xiàn)可以看出，中醫(yī)外治法治療本病不僅能有效地改善臨床癥狀，保留扁桃體的免疫功能，還可改善咽部及全身免疫功能。外治法操作簡(jiǎn)便易行，患者易接受，能減輕患者服藥、治療的疼痛，治療過程無特殊不適，安全價(jià)廉效佳。

因此，應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代的科學(xué)技術(shù)，根據(jù)中醫(yī)“治病求本”的理論基礎(chǔ)，局部結(jié)合全身，充分發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于大量臨床研究的樣本量較小等問題，應(yīng)增大樣本量，嚴(yán)格遵循實(shí)驗(yàn)研究的隨機(jī)對(duì)照原則，使研究更具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，應(yīng)深入探究?jī)?nèi)外治結(jié)合治療的方法，尋求最佳治療效果。