姚海亮，閆利輝，張 嫻，武時(shí)謙，王一丹

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院口腔科，河南 鄭州 450007

乳、恒牙替換在時(shí)間和順序上有一定的規(guī)律，如果受到某些不利因素的影響將會(huì)使此過程發(fā)生紊亂，從而引起替牙障礙，對(duì)今后正常的牙頜形態(tài)以及口腔功能將造成危害。由于滯留乳牙占據(jù)了替換恒牙的位置，常常會(huì)導(dǎo)致繼承恒牙萌出受阻、錯(cuò)位萌出或者埋伏阻生，并且還有可能引起牙列擁擠、反牙合、深覆牙合、深覆蓋等錯(cuò)牙合 畸形的發(fā)生［1］。因此，乳牙滯留時(shí)應(yīng)盡早干預(yù)治療，誘導(dǎo)繼承恒牙的正常萌出，防止錯(cuò)牙合 畸形的發(fā)生。下前牙區(qū)的擁擠只有在牙弓內(nèi)獲得間隙后才可逐步減輕或者排齊，乳尖牙及第一、二乳磨牙的牙冠寬度總和，比替換后的恒尖牙和第一、二前磨牙大，這個(gè)差值稱為替牙間隙［2］，因此，在混合牙列期可以利用替牙間隙來解除牙列中的擁擠。對(duì)于替牙晚期下頜第二乳磨牙滯留并且伴隨前牙區(qū)輕度擁擠的患者既可利用舌弓來維持滯留乳牙的拔牙間隙，誘導(dǎo)繼承恒牙的萌出，又可以維持牙弓的長(zhǎng)度保留替牙間隙，提供空間來解除前牙區(qū)的擁擠。本研究將結(jié)合治療前、后的模型以及X線頭影測(cè)量綜合評(píng)價(jià)舌弓使用時(shí)牙弓的形態(tài)變化以及舌弓使用的有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例選擇

收集2014年7月—2015年9月在鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院就診的替牙晚期下頜雙側(cè)第二乳磨牙滯留的患者16例，男7例，女9例，年齡11.5～13.4歲，平均年齡11.9歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）替牙晚期下頜雙側(cè)第二乳磨牙滯留，并且有繼承第二前磨牙；（2）骨面型呈I類，ANB角≤5°；（3）經(jīng)Moyers預(yù)測(cè)法計(jì)算得出下頜牙弓內(nèi)無擁擠或有輕度擁擠（擁擠度小于等于4 mm）；（4）下頜平面角呈均角，MP-FH＜32°；（5）無先天性缺失牙及牙齒早失。16例患者在治療期間均僅采用舌弓，未使用任何其他裝置。

1.2 舌弓的制作及使用

首先在患者口內(nèi)下頜第一恒磨牙上試戴成品帶環(huán)，試戴合適后，帶環(huán)無粘接狀態(tài)下置于第一恒磨牙上取印模，然后將帶環(huán)轉(zhuǎn)移到陰模上，灌制普通石膏模型，之后在模型上用直徑1.0 mm的不銹鋼絲彎制舌弓。舌弓從一側(cè)第一恒磨牙帶環(huán)舌側(cè)起，沿雙尖牙、前牙及對(duì)側(cè)雙尖牙齦緣水平以上至對(duì)側(cè)第一恒磨牙帶環(huán)舌側(cè)，形成舌弓，在帶環(huán)舌側(cè)近中分別彎制“U”形阻擋曲，舌弓在前牙區(qū)與下前牙牙冠舌側(cè)頸1/3輕輕接觸，處于被動(dòng)狀態(tài)，舌弓彎制完成后包埋固定、銀焊焊接，從模型上取下舌弓，常規(guī)打磨、拋光，完成制作?；颊哌M(jìn)行試戴，檢查舌弓就位的情況，試戴合適后，患者即可拔除滯留的下頜第二乳磨牙，乳牙拔除當(dāng)天用玻璃離子水門汀將舌弓固定于患者口內(nèi)，防止第一恒磨牙向拔牙間隙傾斜、移動(dòng)。

1.3 測(cè)量項(xiàng)目及方法

患者在治療開始前（T1）、雙側(cè)第二前磨牙至少90%萌出后（T2）分別取印模、灌制超硬石膏模型、拍攝X線頭顱定位側(cè)位片。

X線片要求拍攝質(zhì)量高，放大比率相同。 X線片的定點(diǎn)在強(qiáng)化培訓(xùn)后開始進(jìn)行，集中在一段時(shí)間內(nèi)使用日本wincep8.0正畸頭影測(cè)量軟件進(jìn)行分析。每個(gè)研究數(shù)據(jù)均測(cè)量3次后求平均值。3次測(cè)量誤差：線距小于0.5 mm、角度小于0.5°，假如誤差過大，則重新標(biāo)記測(cè)量直至滿意。測(cè)量項(xiàng)目包括：SNA角、SNB角、ANB角、L1-MP角、LI-A-Pog距、UI-LI角、MP-FH角。

模型滿足以下要求：模型清晰、準(zhǔn)確、沒有氣泡，牙體、牙列完整無缺損，邊緣伸展至唇頰側(cè)黏膜轉(zhuǎn)折處，牙槽骨、基骨充分顯示。模型包括牙、牙弓、牙槽骨、基骨、移行皺襞、唇頰系帶等。模型測(cè)量在強(qiáng)化培訓(xùn)后集中一段時(shí)間隨機(jī)順序測(cè)量，每個(gè)模型測(cè)量三次后求平均值，如果每?jī)纱螠y(cè)量誤差大于0.10 mm時(shí)，則重新測(cè)量直至滿意。測(cè)量項(xiàng)目包括牙弓的周長(zhǎng)（AP）、下頜前牙區(qū)的擁擠度（FTCD）、第二乳磨牙拔牙間隙（ES）、牙弓的長(zhǎng)度及寬度（AL、AW）、牙槽弓的長(zhǎng)度及寬度（ALL、ALW）、基骨弓的長(zhǎng)度及寬度（BBL、BBW）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)全部研究病例治療前后的測(cè)量結(jié)果進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

舌弓使用前后頭顱側(cè)位片、下頜牙弓形態(tài)測(cè)量項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1、2。

舌弓戴入開始至雙側(cè)下頜第二前磨牙至少90%萌出結(jié)束，觀察時(shí)間平均為（7.5±0.74）個(gè)月，16個(gè)病例中有11個(gè)患者獲得了足夠的間隙解除了前牙區(qū)的擁擠。

由表1 L1-MP、L1-A-Po（mm）和U1-L1值的變化可知，舌弓在使用時(shí)會(huì)引起下頜切牙的唇向傾斜。

由表2可知下頜牙弓周長(zhǎng)、拔牙間隙、前牙區(qū)擁擠度均發(fā)生減小，下頜尖牙、第一前磨牙間牙弓、牙槽弓、基骨弓寬度均有增加。牙弓、牙槽弓、基骨弓長(zhǎng)度的變化以及第一恒磨牙牙弓、牙槽弓、基骨弓寬度的變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 舌弓使用前后頭顱定位側(cè)位片測(cè)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果（±s）

表1 舌弓使用前后頭顱定位側(cè)位片測(cè)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果（±s）

測(cè)量項(xiàng)目SNA SNB ANB L1-MP L1-A-Po（mm）U1-L1 MP-FH治療前/T1 80.36±2.35 76.48±2.22 3.88±1.72 93.66±5.22 3.04±1.73 123.75±0.79 30.79±4.59治療后/T2 80.98±3.74 77.43±2.87 3.57±2.16 97.21±3.34 4.20±1.24 120.04±2.81 30.81±5.15 T1-T2 0.62±0.89 0.95±0.74 0.31±0.47-3.55±0.46-1.16±0.12 3.71±0.50-0.02±2.29 t P-1.905-1.421 0.454-7.753-9.572 7.456-1.181 0.076 0.176 0.656 0.000 0.000 0.000 0.256

表2 下頜牙弓形態(tài)測(cè)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果（±s）mm

表2 下頜牙弓形態(tài)測(cè)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果（±s）mm

測(cè)量項(xiàng)目AP ES AL L3-AW L4-AW L6-AW ALL L3-ALW L4-ALW L6-ALW BBL L3-BBW L4-BBW L6-BBW FTCD矯治前/T1 68.90±1.83 17.22±2.99 25.26±0.82 26.59±0.86 31.14±0.47 40.70±0.85 35.68±0.76 29.36±1.63 42.10±0.86 56.88±0.94 34.15±1.26 28.28±0.59 40.46±0.37 55.15±0.60 2.45±1.11治療后/T2 68.52±2.11 15.69±3.14 25.02±0.62 27.58±1.05 31.72±0.39 40.79±0.47 35.31±1.81 29.93±0.88 42.49±0.31 57.17±1.06 33.67±0.58 28.61±0.35 40.62±0.51 55.29±0.61 0.24±0.98 T1-T2 0.38±0.43 1.53±0.65 0.24±0.52-1.00±0.57-0.58±1.17-0.10±0.43 0.37±1.15-0.57±1.38-0.39±0.83-0.30±1.25 0.48±1.17-0.33±0.63-0.16±0.62-0.14±0.65 2.20±0.24 t P 3.286 7.785 2.019-3.733-2.409-1.687 1.039-2.370-2.825-0.956 1.882-2.602-2.898-1.000 9.189 0.005 0.000 0.062 0.002 0.029 0.112 0.316 0.032 0.014 0.354 0.079 0.020 0.012 0.333 0.000

3 討論

本研究中牙弓周長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)減小，此結(jié)果與DeBaets等［3］和Brennan等［4］的研究結(jié)果相一致。從L1-MP、L1-A-Po（mm）和U1-L1值的變化可以看出，舌弓在使用時(shí)下頜切牙有唇向傾斜；尖牙間、第一前磨牙間牙弓寬度都有增加，牙弓長(zhǎng)度有所減小，因此，可以認(rèn)為隨著面部的生長(zhǎng)發(fā)育第一恒磨牙的位置發(fā)生了近中移動(dòng)，從而使得牙弓周長(zhǎng)有所減小。

本研究中下頜第二乳磨牙的拔牙間隙有所減小，盡管舌弓在第二乳磨牙拔除后即刻戴入，但拔牙間隙仍發(fā)生了減小，其原因應(yīng)該是多方面的，一方面原因是舌弓維持替牙間隙時(shí)尖牙和第一前磨牙向拔牙間隙移動(dòng)所致；另一方面，可能像一些調(diào)查者［5-7］所描述的是由牙合 力的近中分力所引起；再有，拔牙間隙的減小還與下頜第一恒磨牙的近中移動(dòng)有關(guān)。

本研究中前牙區(qū)的擁擠度自動(dòng)減小,16個(gè)病例中有11個(gè)患者獲得了足夠的間隙解除了前牙區(qū)的擁擠。舌弓的干預(yù)治療，防止了錯(cuò)牙合 畸形的發(fā)生，也減小了今后拔牙治療的可能性，替牙期4 mm～5 mm的切牙擁擠通常可以不拔牙矯治,只需將“替牙間隙”予以保留即可，對(duì)于恒牙列4 mm～5 mm的擁擠拔牙矯治常常是必要的［8］。牙齒正常替換過程中，替牙間隙不能解決所有下前牙區(qū)的擁擠。替牙晚期下前牙區(qū)的擁擠不能自行解除，如需通過治療的手段來干預(yù)，替牙間隙是唯一可以用來利用的［9］。

本研究中尖牙間牙弓寬度增加了，增加的原因與以下幾方面相關(guān)：（1）尖牙從側(cè)方和遠(yuǎn)中向替牙間隙移動(dòng)；（2）切牙區(qū)的擁擠給尖牙一個(gè)側(cè)方的推力，擁擠度較大時(shí)可能給尖牙側(cè)方推力更大，尖牙間寬度也增加更多（3）下頜的生長(zhǎng)發(fā)育，在生長(zhǎng)發(fā)育過程中尖牙間寬度會(huì)有所增加，寬度增加的大小還與下頜的生長(zhǎng)方式有關(guān)，平均生長(zhǎng)型與垂直生長(zhǎng)型相比尖牙間寬度增加相對(duì)較大。

本研究中磨牙間寬度增加了，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而其他一些學(xué)者［4,10-11］也發(fā)現(xiàn)舌弓使用時(shí)磨牙間寬度有所增加；被動(dòng)舌弓的使用理論上磨牙間的寬度應(yīng)該保持不變，但這些研究中卻都出現(xiàn)了磨牙間寬度的增加，由此可說明：在替牙期，由于生長(zhǎng)發(fā)育的作用磨牙間寬度有自發(fā)性增加，同時(shí)也說明了生長(zhǎng)發(fā)育過程中磨牙間寬度的擴(kuò)展力是強(qiáng)于被動(dòng)舌弓的控制力的。

該研究表明，舌弓是維持替牙間隙和牙弓長(zhǎng)度的有效裝置，適用于替牙晚期下頜第二乳磨牙滯留伴隨前牙區(qū)輕度擁擠患者的矯治。