醫(yī)患關(guān)系類型的建構(gòu)
——基于社會角色理論的研究

吳 瓊，楊貞貞

(西北農(nóng)林科技大學人文社會發(fā)展學院，陜西 楊凌 712100，15332922688@163.com)

1 問題的提出

我國醫(yī)患矛盾主要表現(xiàn)在非醫(yī)療過失性矛盾成為主體，并且醫(yī)患矛盾有外溢的趨勢[1]，醫(yī)患之間的話語沖突是醫(yī)患權(quán)力的不對等[2]。基于這種反差，孫永波認為從醫(yī)人員受醫(yī)家利益和“利潤績效”制度“籠子”的影響[3]，部分學者認為醫(yī)患關(guān)系緊張的原因多集結(jié)于“資源緊缺”“溝通不暢”和“信任缺失”等方面[4-7]，由此而導(dǎo)致本來在社會地位、資源占有、利益分配和思想觀念等方面差異較大的醫(yī)方和患方之間的嚴重失和[8-10]。根據(jù)2016年5月26日世界衛(wèi)生組織(WHO)公布的數(shù)據(jù)，2014年到2015年之間，收集19個國家(地區(qū))的數(shù)據(jù)顯示，暴力傷醫(yī)事件至少發(fā)生六百多起，導(dǎo)致959人死亡，1561人受傷，其中62%的攻擊是蓄意行為[11]。

當前，人們對于自我健康的重視程度越來越高，在醫(yī)院管理上，衛(wèi)生資源配置的“倒三角”模式以及公眾對基層醫(yī)院的不信任使得多數(shù)大型公立醫(yī)院人滿為患，醫(yī)患糾紛、醫(yī)患沖突和傷醫(yī)辱醫(yī)事件頻發(fā)，與此同時，一些媒體在這其中過分夸大事實甚至是虛假報道，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系愈加緊張[12]。醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生在醫(yī)患雙方之間的互動交往關(guān)系之中，醫(yī)患雙方在這個互動的過程中扮演著各自的角色，醫(yī)生治病救人，患者接受治療恢復(fù)健康。在整個社會大眾的眼中，當醫(yī)生的角色發(fā)生偏差而影響到患者的利益時，抑或者醫(yī)方?jīng)]有達到患方的期望時，患方就會對醫(yī)方產(chǎn)生不信任甚至不滿，進而引發(fā)醫(yī)療糾紛。如果醫(yī)患矛盾不斷升級，直至突破一定的強度，這種沖突將會失去原有的調(diào)節(jié)功能，而演變成一種緊張對立，甚至造成“醫(yī)鬧”，進而影響社會建設(shè)與發(fā)展。

在醫(yī)療診治活動中，醫(yī)方與患方實質(zhì)上是一組相互關(guān)聯(lián)、相互依存的角色?；挤綄τ卺t(yī)生有著一定的角色期待，其行為極易處于失理智狀態(tài)之中；醫(yī)方對患者同樣有著相應(yīng)的角色期待。本次研究將分別從醫(yī)患雙方的不同視角出發(fā)，分析醫(yī)患關(guān)系緊張的影響因素；然后以社會角色為理論基礎(chǔ)，從醫(yī)方與患方的角色規(guī)范出發(fā)，重構(gòu)醫(yī)患關(guān)系類型，以探討中國醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀，為新醫(yī)改和社會管理創(chuàng)新提供政策啟示。

2 醫(yī)患雙方視角下的醫(yī)患關(guān)系認知

2.1 數(shù)據(jù)來源

本研究使用內(nèi)蒙古自治區(qū)B市W機構(gòu)關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范的調(diào)查問卷。自2015年以來，B市逐年出臺了分級診療政策，但全市70%的醫(yī)院和衛(wèi)生人員以及醫(yī)療資源聚集在城市建成區(qū)，大醫(yī)院就診人滿為患。該調(diào)查針對醫(yī)方和患方分別設(shè)計了關(guān)于醫(yī)患關(guān)系緊張影響因素的調(diào)查問卷。根據(jù)B市衛(wèi)生局的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，截至2017年末，全市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)為1779個，其中，醫(yī)院84個，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)1629個；醫(yī)院衛(wèi)生人員共20479人(占71.2%)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生人員6885(占23.9%)。

采用分層抽樣的方法，依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)與相關(guān)衛(wèi)生人員配比，最終選取6個區(qū)、1個縣和2個旗共25家醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行調(diào)查。此次調(diào)查共向醫(yī)方發(fā)放問卷3700份，向患方發(fā)放問卷3550份。最終有效回收醫(yī)方問卷3680份，患方問卷3472份，有效率分別約為99.5%和97.8%。

2.2 影響醫(yī)患關(guān)系的醫(yī)方因素

關(guān)于醫(yī)方因素，患方認為醫(yī)療營利性和服務(wù)態(tài)度不好是影響醫(yī)患關(guān)系的前兩位因素，而醫(yī)方同樣將其視為影響醫(yī)患關(guān)系的兩大重要因素(見表1)?；颊哒J為33.8%的醫(yī)務(wù)工作者存在醫(yī)療營利性行為，醫(yī)療復(fù)雜化占22.4%。醫(yī)生認為醫(yī)療營利性行為占29.4%，而醫(yī)療復(fù)雜化僅占17.9%。

表1 影響醫(yī)患關(guān)系緊張的醫(yī)方因素比例(%)

市場經(jīng)濟實行以來，醫(yī)院對于這一權(quán)力的使用已經(jīng)偏離最初國家制定“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策(1)“以藥補醫(yī)”(亦稱為“以藥養(yǎng)醫(yī)”)：1981年3月衛(wèi)生部下發(fā)《醫(yī)院經(jīng)濟管理暫行辦法》和《關(guān)于加強衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)濟管理的意見》擴大醫(yī)院自主權(quán)；1989年衛(wèi)生部、財政部、國家物價局聯(lián)合發(fā)文，提出全面實施醫(yī)療機構(gòu)承包制，醫(yī)療機構(gòu)實行自助管理、經(jīng)營、自主支配財務(wù)，允許醫(yī)療衛(wèi)生人員和醫(yī)療機構(gòu)從事各種有償服務(wù)；1989年，國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》：“正常醫(yī)療任務(wù)前提下，可建立特診室，配備高水平醫(yī)護人員，提供高質(zhì)量服務(wù)，實行高收費，向社會開放”；2012年衛(wèi)生部部長陳竺提出“十二五”醫(yī)改取消“以藥補醫(yī)”。2017年10月18日，十九大報告指出，要全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，健全藥品供應(yīng)保障制度。的初衷。醫(yī)院承擔著自身發(fā)展的資金及醫(yī)生的工資等負擔，為了解決這部分的壓力，醫(yī)院將醫(yī)生的報酬與藥物銷售績效掛鉤。醫(yī)方為追求利益最大化，將主體由過去的患者轉(zhuǎn)變?yōu)槔?，“救死扶傷”的動機不再“單純”。在診療過程中，部分醫(yī)生為了減少麻煩，在不影響自己業(yè)績的情況下采取對患者的“保守治療”方法。醫(yī)方秉著“盈利下的負責”，致使部分患者因資源占用而無法得到醫(yī)療資源保障，在患方眼中是醫(yī)方“公益性”喪失。

患者對于醫(yī)生，通常處于一種“敬怕”之心，想溝通卻又怕醫(yī)生態(tài)度不好而耽誤診治，通常只是抱著“只要能治好病怎么都行”的態(tài)度。醫(yī)患之間缺乏溝通，患者心里有一道警戒線，醫(yī)患雙方都選擇過度自我保護，從而拉大了醫(yī)患雙方的溝通距離。這是造成醫(yī)患糾紛甚至是醫(yī)患沖突的潛在因素。

2.3 影響醫(yī)患關(guān)系的患方因素

關(guān)于患方因素，調(diào)查結(jié)果表明，將近2/5的醫(yī)方認為影響醫(yī)患關(guān)系最重要的因素是患者期望值過高，而也有1/3以上的患者認為是其自身期望過高影響了醫(yī)患關(guān)系(見表2)。

表2 影響醫(yī)患關(guān)系的患方因素(%)

患者在診治過程中是極為敏感的，疾病給患者帶來身體和心理的雙重壓力使患者把所有希望寄托于醫(yī)生身上?；颊哒J為其在醫(yī)院就診，醫(yī)生就要全權(quán)為其負責并且盡可能地治好，一旦有什么意外就是醫(yī)生的問題。患者對于醫(yī)生的這種角色期待變相地轉(zhuǎn)移到患者自身的診療結(jié)果，對于診療過程中的任何意外情況都不在思考范圍內(nèi)。診療偏差在患者的眼中就是一種由醫(yī)生主導(dǎo)“角色失敗”?？陀^而言，疾病不斷地變異，患者失去理性不考慮客觀因素時，矛盾沖突加大，可控的成了不可控。當患者面對醫(yī)方的“角色失敗”，最直接的方式就是“醫(yī)鬧”。政府和相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)出臺醫(yī)療衛(wèi)生制度，通過媒體的大力宣傳，很多市民都對這方面的法治措施有了大致的了解。隨著社會的進步，患者的主體意識在增強，從過去的“被動”求醫(yī)轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的共同參與。然而，部分患者家屬仍不愿通過合法的途徑解決醫(yī)療糾紛，而是采取極端行為擾亂公共秩序與安全的方式索求醫(yī)療賠償。在醫(yī)患關(guān)系中，患者期望能恢復(fù)健康，如果在這個過程中醫(yī)療機構(gòu)所提供的服務(wù)或者治療期望不滿足，醫(yī)患雙方就會存在矛盾，產(chǎn)生沖突。

3 醫(yī)患關(guān)系類型建構(gòu)

3.1 社會角色與醫(yī)患關(guān)系

社會角色是指與人們的某種社會地位、身份相一致的一整套權(quán)利和義務(wù)的規(guī)范與行為模式[13]，既是對特定人的行為期望，又是社會組織與網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)。社會角色理論多應(yīng)用于職業(yè)培訓、心理學個體分析、家庭關(guān)系以及社會人際關(guān)系等方面，以角色類型和互換達到行為期待。當特定人在某種環(huán)境中的權(quán)利和義務(wù)發(fā)生效果時，構(gòu)成角色扮演。因而，社會角色的具體表現(xiàn)都是存在于角色扮演過程之中。在社會中，社會角色是社會關(guān)系的基礎(chǔ)，角色是與其他方面相互關(guān)聯(lián)、相互存在、相互作用的角色形成角色集。

據(jù)此，本研究所要介紹的角色集是指一組相互依存的角色，即醫(yī)方和患方。一個人按照某種角色的行為規(guī)范行事取決于是否可以充當某種角色并且已經(jīng)承擔角色。醫(yī)患雙方各自扮演各自的角色，醫(yī)生治病救人，患者聽從醫(yī)生治療恢復(fù)健康。醫(yī)生借助自己與患者之間制造“社會距離”，從而衍生出令患者敬畏的形象，有時醫(yī)生呈現(xiàn)的是理想化表演，醫(yī)患雙方在角色扮演之中相互影響，當醫(yī)生在醫(yī)療救治的過程中，沒有按照醫(yī)生的行為規(guī)范去做，做了某個或者某些有悖于醫(yī)生角色所要求的行為，造成醫(yī)方角色偏差。如果醫(yī)生的角色偏差影響到患者的利益或者沒有達到患者對醫(yī)生的角色期望，患者就會對醫(yī)生產(chǎn)生不信任，積累到一定的階段就會爆發(fā)，造成患方角色失敗。

3.2 社會角色下的醫(yī)患關(guān)系類型建構(gòu)

現(xiàn)代社會中，隨著人們對生命質(zhì)量和健康的重視程度的提高，患者參與疾病治療與健康管理的意識逐漸強烈。但從本質(zhì)上剖析，醫(yī)生仍處于一種權(quán)威的主導(dǎo)地位，而患者的參與則是一種被動下的主動參與，即為了盡快治好急性病而非盡早治療或預(yù)防。醫(yī)患雙方表面上看似形成良好互動，但實質(zhì)上醫(yī)方注重“盈利”，而患方并未真正地做到理性，醫(yī)患雙方并未形成“互惠”。如果醫(yī)患雙方客觀公正地為對方著想，醫(yī)方秉持著公益性為患者診療，患方理性地對待疾病診療過程，最終醫(yī)患雙方均能友好地開展診療活動。

根據(jù)社會角色理論，一個人按照某種角色的行為規(guī)范行事取決于是否可以充當某種角色并且已經(jīng)承擔角色。醫(yī)患雙方各自扮演各自的角色，醫(yī)患雙方遵循著各自的角色規(guī)范行使各自的角色權(quán)利和角色義務(wù)。“以藥補醫(yī)”導(dǎo)致中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展一直徘徊于“公益性”和“營利性”之間，但是我國衛(wèi)生事業(yè)本質(zhì)上卻是一項具有公共福利色彩的社會公益事業(yè)。

醫(yī)方作為醫(yī)患關(guān)系行為主體之一，“無私、奉獻、公益”等是社會民眾對醫(yī)方的角色期待，是否秉持著“公益性”在為患方服務(wù)是我們評價醫(yī)方行為的決定性因素。患方作為另一個重要的行為主體，患方以自我情感為基準的行為缺失是引發(fā)醫(yī)患關(guān)系改變的導(dǎo)火索，“理性”是醫(yī)方對患方的角色期待。醫(yī)患雙方基于“臺前”與“臺后”的角色呈現(xiàn)差異成為角色內(nèi)沖突，“臺前”扮演著公益性、理性的一面，“臺后”存在著失范、不理性的一面。社會公眾對醫(yī)患雙方均以良性為前提，期望二者能呈現(xiàn)出“良性舞臺”，扮演著社會所期望的主角色。因而，研究以醫(yī)方的公益性與患方的理性兩個維度，將醫(yī)患關(guān)系重新劃分為三種類型：和諧型、改良型和緊張型(見圖1)。

圖1 醫(yī)患關(guān)系類型劃分

和諧型：關(guān)系良好。當醫(yī)方在診療過程中秉持著“公益性”，且患方處于理性狀態(tài)時，醫(yī)患雙方的關(guān)系是一種和諧發(fā)展的狀態(tài)。這一類型一直是社會各界積極倡導(dǎo)的醫(yī)患關(guān)系，然而，這一類型是一種理想狀態(tài)，現(xiàn)實中的醫(yī)患關(guān)系卻很少能達到這種理想形式下的關(guān)系。之所以倡導(dǎo)和諧型的醫(yī)患關(guān)系，一方面該類型下可以使醫(yī)患雙方彼此“互惠”，并且在醫(yī)療衛(wèi)生診治中促進醫(yī)患雙方的公平和效率合理化；另一方面，和諧的醫(yī)患關(guān)系能夠有效地緩解社會沖突、推動社會發(fā)展，建立一個良性運行和協(xié)調(diào)發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生體系。

改良型：改善關(guān)系。醫(yī)患雙方關(guān)系的改良型包含兩個方面：第一類是醫(yī)方行為失范而患方行為處于理性。從醫(yī)方自身發(fā)展來說，抱著“營利性”目的，醫(yī)務(wù)工作人員的一切評比都與績效和成績考核掛鉤?；谝陨显?，部分醫(yī)務(wù)工作人員采取有悖于醫(yī)療救治初衷的行為，造成醫(yī)德缺失。這其中不乏醫(yī)生對患者采取“保守治療”，致使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)服務(wù)觀點異化，這種醫(yī)德缺失增加了醫(yī)患嫌隙。長此以往，導(dǎo)致患方對醫(yī)方產(chǎn)生“不信任”“不滿意”等觀點。然而，即便是諸多不滿，患方仍處于一種“忍”的狀態(tài)之中，當矛盾積壓到一定限度時，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。第二類是醫(yī)方行為秉持著“公益性”而患方行為不理性。在傳統(tǒng)的醫(yī)生主導(dǎo)、患者從屬的醫(yī)患關(guān)系中，社會大眾往往過于強調(diào)醫(yī)務(wù)工作人員的角色地位而暫時性地忽視了患方的角色表現(xiàn)。多數(shù)患方對醫(yī)療診治期望較高，抱著“我花了錢”的態(tài)度參與醫(yī)療診治過程?；挤狡嬲J為診治過程就是“1+1≥2”，即所花費用和參與過程與治療結(jié)果是大于或者等于的關(guān)系。但凡在醫(yī)療診治過程中出現(xiàn)一點有悖于自我期望的結(jié)果，患方就會將這種“不滿”直接轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)務(wù)人員，即產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，嚴重者會導(dǎo)致“醫(yī)鬧”。在此過程中，患方將錯歸結(jié)為醫(yī)方，有任何問題絕不“隱忍”，進而引發(fā)社會輿論。

緊張型：潛在對立。這種緊張的狀態(tài)存在潛在的對立，通常稱之為醫(yī)患關(guān)系緊張。醫(yī)患關(guān)系緊張是指醫(yī)患雙方在已經(jīng)形成的既定關(guān)系中，由于存在某種角色或行為偏差，導(dǎo)致醫(yī)患雙方之間產(chǎn)生猜忌，造成醫(yī)患矛盾，使醫(yī)患關(guān)系處于壓力的狀態(tài)。當改良型逐漸轉(zhuǎn)向緊張型，醫(yī)患關(guān)系逐漸惡化，將會最終導(dǎo)致社會問題阻礙社會發(fā)展。

4 討論

本文從醫(yī)患雙方的不同視角出發(fā)，分析了醫(yī)患關(guān)系緊張的影響因素；從醫(yī)方的“公益性”角色和患者的“理性”角色出發(fā)，將醫(yī)患關(guān)系劃分為和諧型、改良型和緊張型三種類型。社會公眾期待的醫(yī)患關(guān)系的理想狀態(tài)是和諧型，然而事實情況卻是以改良型為主導(dǎo)的醫(yī)患關(guān)系，并逐漸發(fā)展為緊張型，和諧型僅占很小的一部分。醫(yī)患糾紛原本是一件醫(yī)患雙方的事件，當任意一方出現(xiàn)不文明的行為后，雙方的不良反應(yīng)就會引發(fā)社會問題。個別媒體的催化劑角色對醫(yī)患關(guān)系的過分渲染、夸大不實以及刻意炒作，處處強調(diào)患者被醫(yī)方欺壓，于是造成社會對醫(yī)方的偏見以及不信任。當社會存在這種不實的報道，最終結(jié)果就是使醫(yī)患關(guān)系“污名化”[14-16]。即便是簡單地告知高醫(yī)藥費用、醫(yī)患沖突等，也會極易誤導(dǎo)受眾，把個人的行為簡單化地推及整個群體。社會對待醫(yī)患雙方所扮演的角色應(yīng)該秉持著一種價值中立的態(tài)度，客觀地對待醫(yī)患雙方在互動過程中所產(chǎn)生的問題，以“社會常態(tài)”的視角對待醫(yī)患矛盾。

基于以上研究結(jié)果，為了更有效地改善醫(yī)患關(guān)系，促進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的良性發(fā)展，提出以下幾點建議：

首先，全面取消“以藥補醫(yī)”模式，推行“患方明細單”。公立醫(yī)院可以將“以藥補醫(yī)”的模式和公益性相結(jié)合，具體則是醫(yī)方的藥物使用價格不再與醫(yī)生的績效掛鉤，而是列明細單由患者自行選擇(明細單內(nèi)容包括價格、生產(chǎn)廠家、功效、治愈時間以及醫(yī)生建議等)。這樣既能解決醫(yī)患之間的嫌隙，又能解決醫(yī)方的經(jīng)濟問題。在診療過程中建立安全閥制度，使各種醫(yī)患沖突制度化、加強法制建設(shè)，在現(xiàn)階段而言不失為一種良好的解決辦法。

其次，定期考核醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)。一方面，明確規(guī)定標準，確定出什么樣的條件才是符合當下醫(yī)務(wù)人員所具備的時代特點與精神。各項評比以此為準繩，在一定時期內(nèi)根據(jù)社會的變化進行相應(yīng)的調(diào)整；另一方面，各大醫(yī)院可以相互合作，交錯考核對方醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)及醫(yī)治水平，具體考核內(nèi)容可以視情況而定。此項考核包括所有醫(yī)院及醫(yī)療機構(gòu)，建立考核的監(jiān)督機制，提高這方面的警惕性。與此同時，也為私立醫(yī)院及基層醫(yī)療機構(gòu)提供提升自身水平的機會。當然定期考核不在于為難誰，而在于繃緊服務(wù)意識這根弦。

再次，媒體在社會中扮演的角色越來越多，單純的社會報道已經(jīng)不能完全涵蓋媒體的職能。部分媒體為了“博眼球”，一些報道有失公正，如各種“標題黨”“八卦黨”。社會大眾的信息獲取離不開媒體，媒體在報道醫(yī)患關(guān)系的同時，應(yīng)從不同的角度積極宣傳科學知識，秉持著客觀公正的態(tài)度，如實的反映客觀事實。一方面，媒體能為社會樹立良好的價值觀，幫助醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。既是對被報道者的尊重，又能讓社會大眾了解醫(yī)患雙方的真實的情況；另一方面，社會大眾對醫(yī)藥科學的了解，特別是醫(yī)用知識的了解，可以盡量避免就醫(yī)的盲目性與知識儲備不夠所造成的信息不對稱。

最后，患方在診療過程中要加強主體意識，積極獲取相關(guān)醫(yī)用知識并參與診治過程?，F(xiàn)代科學技術(shù)越來越發(fā)達，但是人們對于現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)卻了解甚少。醫(yī)方常常認為患者不理解醫(yī)生，并且對于疾病治療的期望過高，最主要的原因是患方對病情不了解，也沒有過多的醫(yī)學知識。這種差異導(dǎo)致醫(yī)患之間有各種不愉快的沖突，進而引發(fā)社會問題?；颊叩淖陨硭刭|(zhì)提高，對自己和他人都會是一種尊重。

中國社會各界應(yīng)致力于實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的“公益性”、保證社會良性運行和協(xié)調(diào)發(fā)展，基于現(xiàn)實而建立新起點，即在現(xiàn)有發(fā)展體系之下改善醫(yī)患環(huán)境、扶持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，將“共同參與下的被動”方式轉(zhuǎn)向為真正意義上的醫(yī)患合作。