高頻超聲在凍結(jié)肩中的診斷價(jià)值

李宏波 許華寧 徐大華 張芹 陸倩 高慧 何玉冰

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院·江蘇省中醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210029)

凍結(jié)肩(Frozen Shoulder)，也稱粘連性關(guān)節(jié)囊炎(Adhesive Capsulitis)，是肩部常見的疼痛病癥，夜間明顯，同時(shí)常伴肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)受限[1-3]。 Neviaser最初使用粘連性關(guān)節(jié)囊炎這個(gè)術(shù)語，發(fā)現(xiàn)由于盂肱關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑膜的慢性炎癥和粘連以及纖維化改變，繼而膠原沉積，引起關(guān)節(jié)囊性粘連，關(guān)節(jié)腔容積減小，患者出現(xiàn)疼痛和嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)上臂外展活動(dòng)時(shí)受限[4]。臨床許多肩部的疼痛疾病具有相似的臨床癥狀，因此對于凍結(jié)肩的診斷比較困難[5-7]。目前凍結(jié)肩診斷方法主要包括關(guān)節(jié)造影，超聲波檢查(Ultrasound)和磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)，肩關(guān)節(jié)造影是凍結(jié)肩診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，然而是侵入性診斷方法，且有輻射。本研究通過高頻超聲評估無癥狀健康人群和凍結(jié)肩患者肩部盂肱關(guān)節(jié)囊厚度和超聲表現(xiàn)，旨在探討超聲在凍結(jié)肩中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年08月～2019年08月我院門診或住院患者中臨床確診為凍結(jié)肩的34例患者為研究對象，年齡37～82歲，男性 20例，女性14例，均為單側(cè)患病，行肩關(guān)節(jié)超聲檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肩關(guān)節(jié)鏡確診凍結(jié)肩或具有凍結(jié)肩典型臨床表現(xiàn)。②肩部癥狀進(jìn)行性僵硬、疼痛，尤其以夜間痛明顯、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低。③兩個(gè)或兩個(gè)以上平面的活動(dòng)受限。并選取同期53例無肩關(guān)節(jié)癥狀的正常肩關(guān)節(jié)為對照組，年齡23～77歲，男性27例，女性26例，共106個(gè)肩關(guān)節(jié)，無肩關(guān)節(jié)不適及運(yùn)動(dòng)障礙史，無肩關(guān)節(jié)手術(shù)及外傷史。

1.2 檢查方法 采用 Esaote MatLab和Philips Elite彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率 5～12 MHz，患者坐位，依次檢查肩袖各條肌腱，肩鎖關(guān)節(jié)，包括橫向和縱向切面以及動(dòng)態(tài)觀察。超聲測量肩部盂肱關(guān)節(jié)囊厚度時(shí)，患者均采用直立坐位行肩部最大外展位檢查，探頭縱向放置在腋中線和沿肱骨干的長軸上，縱向掃描確定肱骨頭和肱骨頸后，選擇清晰顯示肱骨骨皮質(zhì)的圖像，測量肱骨骨皮質(zhì)側(cè)至關(guān)節(jié)窩側(cè)外緣之間最寬的部分，包括肱骨側(cè)和關(guān)節(jié)窩側(cè)兩部分，所有超聲檢查均由具有 5 年以上肌骨超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，見圖1。

圖1 超聲測量肩關(guān)節(jié)盂肱關(guān)節(jié)囊厚度

2 結(jié)果

2.1 兩組盂肱關(guān)節(jié)囊超聲表現(xiàn) 正常成人盂肱關(guān)節(jié)囊超聲檢查表現(xiàn)為肱骨骨皮質(zhì)前方條帶狀區(qū)域，外側(cè)細(xì)線狀等回聲，內(nèi)為低或等回聲區(qū), 其中內(nèi)部低回聲占73.58%，見圖2A。凍結(jié)肩患者盂肱關(guān)節(jié)囊超聲表現(xiàn)為腋下關(guān)節(jié)囊增厚、回聲欠均勻，動(dòng)態(tài)超聲檢查顯示腋下關(guān)節(jié)囊僵硬，關(guān)節(jié)囊厚度不隨關(guān)節(jié)伸展改變，患側(cè)腋下關(guān)節(jié)囊厚度與健側(cè)比較，明顯增厚，并可見肩袖間隙回聲減低，彩色多普勒超聲顯示血流豐富，肱二頭肌腱鞘積液，見圖2B～D。

凍結(jié)肩患者34個(gè)肩關(guān)節(jié)中，凍結(jié)肩患者19個(gè)(55.88%)肩關(guān)節(jié)肱二頭肌長頭腱周圍探及環(huán)形液性暗區(qū)，其中7個(gè)(20.59%)肱二頭肌長頭腱鞘增厚伴或不伴點(diǎn)狀血流信號，而對照組中僅15 個(gè)(14.15%)肩關(guān)節(jié)于肱二頭長頭腱小結(jié)節(jié)側(cè)探及少量液性暗區(qū)，肱二頭肌長頭腱鞘未見明顯異常。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=22.68，P<0.01)。

圖2 兩組盂肱關(guān)節(jié)囊超聲聲像圖

2.2 盂肱關(guān)節(jié)下方關(guān)節(jié)囊厚度測量結(jié)果 對照組中，男性盂肱關(guān)節(jié)下方關(guān)節(jié)囊平均厚度大于女性(P<0.01)，而男性和女性左、右肩之間的厚度沒有差異(P>0.05)，見表1。對照組平均(2.15±0.44)mm，而凍結(jié)肩組為(3.64±6.67) mm。

表1 對照組盂肱關(guān)節(jié)下方關(guān)節(jié)囊厚度測量結(jié)果(mm)

2.3 不同超聲征象診斷價(jià)值 腋下關(guān)節(jié)囊厚度與身高(r=0.323)和體重(r=0.317)呈正相關(guān)，與BMI(r=0.163)和年齡(r=-0.102)無關(guān)。凍結(jié)肩患者患側(cè)腋下關(guān)節(jié)囊較對照組明顯增厚(P<0.05)。盂肱關(guān)節(jié)囊厚度超聲測值超3.0 mm、肩袖間隙回聲減低欠均勻以及肩袖間隙出現(xiàn)彩色血流信號作為凍結(jié)肩診斷界值，其敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，見表2。

表2 不同超聲征象診斷價(jià)值

3 討論

凍結(jié)肩是一種常見的肩部疾病，其特征是疼痛和運(yùn)動(dòng)范圍減小，尤其是外旋，患有糖尿病和甲狀腺功能減退癥的患者患病率增加，其也是一種自限性疾病，平均時(shí)間2～3年，但患者高達(dá)40%有持續(xù)性的肩部疼痛癥狀以及運(yùn)動(dòng)受限超過3年，并有15%患者留下永久性殘疾[8]。凍結(jié)肩病因仍然是未知的，可能與糖尿病、肩外傷、各種心臟、內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)[9]。許多肩部疼痛疾病具有相似的臨床癥狀，盡管凍結(jié)肩比肩峰下撞擊綜合征，鈣化肌腱炎和肩袖撕裂少見，但有時(shí)很難根據(jù)臨床表現(xiàn)將它們區(qū)分開。因此，探討凍結(jié)肩的一些特征性影像學(xué)發(fā)現(xiàn)對準(zhǔn)確診斷并進(jìn)一步選擇治療方法具有重要意義。

目前檢查方法主要包括關(guān)節(jié)造影，超聲波檢查和MRI成像研究。肩關(guān)節(jié)造影是凍結(jié)肩成像診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)節(jié)造影可顯示盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)容量減少，不到10 mL，腋窩和肩胛下凹陷和肱二長頭肌腱鞘閉塞[10]，然而，該診斷方法為侵入性檢查方法，且有輻射，并且不能觀察滑膜和關(guān)節(jié)囊的變化。盡管凍結(jié)肩病理生理學(xué)仍不清楚，但在幾項(xiàng)組織學(xué)研究中已報(bào)道滑膜層和關(guān)節(jié)囊的異常[11]。MRI可評估盂肱關(guān)節(jié)囊的炎性和/或退行性變化[12-13]，然而有一些缺點(diǎn)，難以進(jìn)行雙側(cè)和比較成像，不能在肩部MRI專用線圈內(nèi)外展手臂測量厚度，最終測得的不是盂肱關(guān)節(jié)下方關(guān)節(jié)囊的真實(shí)厚度，且MRI需要靜脈注射釓造影劑以清楚地顯示腋窩褶皺，使探測具有侵入性。MRI不能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)檢查且價(jià)格昂貴。近年來，隨著更好的成像設(shè)備的引入，對超聲解剖學(xué)的更深入理解，對肩部的超聲研究越來越多，超聲成像方式很有吸引力，因?yàn)樗哂邪踩?、無創(chuàng)、無電離輻射等優(yōu)點(diǎn)，并且具有快速、廉價(jià)和患者良好的耐受性等優(yōu)點(diǎn)，灰階超聲成像在肩袖肌腱評估的應(yīng)用中已被廣泛接受，然而只有少數(shù)研究報(bào)告了其在輔助粘連性關(guān)節(jié)囊炎診斷中的應(yīng)用，更多更精確的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍需進(jìn)一步探索。

超聲在凍結(jié)肩中的診斷價(jià)值相關(guān)報(bào)道研究發(fā)現(xiàn)盂肱關(guān)節(jié)囊增厚是其主要的影像特征之一[14-18]。超聲對盂肱關(guān)節(jié)囊厚度的測量評估者之間的可靠性都很好，Kim和Park[19-20]等評估了超聲檢查健康個(gè)體盂肱關(guān)節(jié)囊厚度的評估者之間的可靠性和可重復(fù)性，發(fā)現(xiàn)評估者之間顯示出優(yōu)異的可靠性，盂肱關(guān)節(jié)囊厚度的測量可以作為可靠的測量方法。本研究中，無癥狀肩部患者超聲測量的平均盂肱關(guān)節(jié)囊厚度為2.15 mm，與既往研究類似[21]。本研究還發(fā)現(xiàn)，超聲測量盂肱關(guān)節(jié)囊厚度的與受試者的特征相關(guān)，包括身高和體重，男性的平均厚度顯著高于女性，然而，厚度與BMI無關(guān)，這些發(fā)現(xiàn)表明，盂肱關(guān)節(jié)囊可能受到受試者身高和體重的影響，但與肥胖無關(guān)。盂肱關(guān)節(jié)囊受到受試者身高影響，原因在于身高相對高的，上肢的長度也長，肩關(guān)節(jié)承重也大，因此盂肱關(guān)節(jié)囊相對也厚。體重高的，分配到上肢的重量相對重，因此盂肱關(guān)節(jié)囊相對也厚，而BMI指數(shù)可能由于綜合了身高和體重的影響，與盂肱關(guān)節(jié)囊厚度沒有相關(guān)性。由于盂肱關(guān)節(jié)囊隨身高和體重而變化，因此不建議將絕對盂肱關(guān)節(jié)囊的測量值作為凍結(jié)肩的良好診斷指標(biāo)，相反，患側(cè)和健側(cè)的盂肱關(guān)節(jié)囊厚度比較可作為單側(cè)凍結(jié)肩患者的可靠診斷參數(shù)。本研究中，超聲測量是在直立坐位的患者中進(jìn)行的，肩關(guān)節(jié)最大外展位，患側(cè)和健側(cè)采取同樣的肩外展角度。除個(gè)體差異外，既往學(xué)者發(fā)現(xiàn)在健康個(gè)體中盂肱關(guān)節(jié)囊厚度還取決于肩膀位置，不同肩外展角度，盂肱關(guān)節(jié)囊厚度存在顯著差異，肩外展角度越小，測值越厚，且不同角度測值有顯著性差異。分析原因?yàn)楸巯麓箷r(shí)形成皺褶，關(guān)節(jié)囊變厚，外展時(shí)關(guān)節(jié)囊緊張，關(guān)節(jié)囊變薄，因此患側(cè)和健側(cè)采取同樣的肩外展角度，更有利于凍結(jié)肩的正確診斷。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，超聲具有價(jià)廉、無輻射、雙側(cè)對比、動(dòng)態(tài)檢測等優(yōu)點(diǎn)，能準(zhǔn)確評估盂肱關(guān)節(jié)下方關(guān)節(jié)囊厚度、肩袖間隙回聲及血流信號變化等，反映患者肩關(guān)節(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化，可作為凍結(jié)肩輔助診斷的重要工具。