王東，馮正舉，肖世祥，田軍，王佩，胡茂偉

（畢節(jié)市第一人民醫(yī)院 麻醉科，貴州 畢節(jié) 551700）

0 引言

依托咪酯作為一種咪唑類(lèi)衍生的靜脈麻醉藥，多用于臨床麻醉誘導(dǎo)，該藥具有起效快、血漿清除率高、快速蘇醒等優(yōu)點(diǎn)，具有輕微的冠脈擴(kuò)張、降低顱內(nèi)壓并維持腦灌注的作用，且該藥的血流動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定，對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)的影響較小，適用于伴有心血管或呼吸系統(tǒng)疾病等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者[1]，臨床上主要應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)、小手術(shù)麻醉維持、電抽搐鎮(zhèn)靜等。而有研究認(rèn)為[2]，依托咪酯會(huì)對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能產(chǎn)生抑制作用，導(dǎo)致患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)消失，需要謹(jǐn)慎使用依托咪酯。但更多的研究認(rèn)為[3]依托咪酯對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的抑制作用只是暫時(shí)的，可以在較短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，且沒(méi)有發(fā)生明顯的臨床副作用，對(duì)于無(wú)腎上腺皮質(zhì)功能不全患者具有較高的安全性。為此我院對(duì)收治的進(jìn)行手術(shù)治療的患者持續(xù)輸注不同時(shí)間的依托咪酯，然后詳細(xì)分析對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的影響，探討其用于麻醉維持的安全性與有效性，具體研究見(jiàn)下文所述。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本次研究選擇的觀察對(duì)象為2018年1月至2020年2月在我院行手術(shù)治療的90例患者，根據(jù)輸注依托咪酯時(shí)間的不同分為三組，A組（1h）、B組（2h）、C組（4h），每組各30例。A組中，男17例，女13例，年齡為25～65歲，平均（42.1±4.6）歲；體重51～65 kg，平均（56.7±3.4）kg。B組中，男16例，女14例，年齡為26～65歲，平均（42.5±4.5）歲；體重50～65 kg，平均（56.3±3.6）kg。C組中，男18例，女12例，年齡為26～66歲，平均（43.1±4.2）歲；體重51～66 kg，平均（56.2±4.3）kg。三組一般資料比較，組間差異較小，不顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究納入的所有觀察對(duì)象對(duì)本次研究的目的、方法及其他具體事項(xiàng)均進(jìn)行了詳細(xì)的了解，并表示自愿參與其中，且也得到了我院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

1.2 方法。術(shù)前所有患者均常規(guī)禁食禁水，術(shù)前半小時(shí)給予0.3 mg東莨菪堿肌內(nèi)注射，然后采用經(jīng)口氣管內(nèi)插管全憑靜脈麻醉。入室后首先常規(guī)開(kāi)放靜脈通道，并對(duì)患者的心電圖、血壓、心率和血氧飽和度等生命體征進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)。

1.2.1 麻醉方法：麻醉誘導(dǎo)前面罩給氧5分鐘，然后采用依托咪酯進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，劑量為0.3 mg/kg，加用咪唑安定0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg，羅庫(kù)溴銨0.8 mg/kg。麻醉維持：待患者氣管插管成功后，然后靜脈持續(xù)輸注依托咪酯0.4～0.6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼及吸入七氟醚進(jìn)行麻醉維持，術(shù)中均輸注乳酸鈉林格液和聚明膠肽以維持中心靜脈壓。術(shù)后均給予靜脈自控鎮(zhèn)痛，且術(shù)后48 h禁用任何皮質(zhì)激素類(lèi)藥物。

1.2.2 樣本采集及檢測(cè)方法：分別于麻醉誘導(dǎo)前5 min（T0），用藥后1 h（T1），2 h（T2），4 h（T3），6 h（T4），24 h（T5）這幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)抽取患者3mL靜脈血作為檢測(cè)樣本，加入抗凝管，在3000 r/min 的轉(zhuǎn)速下離心處理5 min，然后將血清冷藏保存?zhèn)溆?。然后采用放射免疫分析方法檢測(cè)患者皮質(zhì)醇、醛固酮及血清ACTH的含量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，采用（±s）表示計(jì)量資料，t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組皮質(zhì)醇含量結(jié)果比較。與T0期相比，A組在T1、T2期含量明顯降低（P＜0.05），B組與C組在T1、T2和T3期含量明顯降低（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 三組皮質(zhì)醇含量結(jié)果比較（±s）

表1 三組皮質(zhì)醇含量結(jié)果比較（±s）

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 A組 160.3±67.2 118.7±52.6 106.9±34.4 135.6±45.8 157.4±67.5 195.2±78.6 B組 161.7±68.4 109.3±45.7 99.2±43.6 110.4±47.9 159.4±53.2 189.3±79.1 C組 163.9±65.8 115.7±49.4 107.5±42.9 109.6±42.7 165.8±61.3 193.5±69.4

2.2 三組醛固酮含量結(jié)果比較。與T0期相比，A組在T1、T2期含量明顯降低（P＜0.05），B組在T1、T2和T3期含量明顯降低（P＜0.05），C組在T1～T4期含量明顯降低（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 三組醛固酮含量結(jié)果比較（±s）

表2 三組醛固酮含量結(jié)果比較（±s）

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 A組 171.4±43.6 143.5±28.7 126.3±19.2 163.2±25.7 179.7±31.1 189.3±42.4 B組 169.8±42.7 146.3±26.4 123.5±18.9 132.7±21.5 161.3±39.4 178.9±39.8 C組 173.2±39.9 151.3±29.6 129.7±20.1 116.5±23.8 107.9±36.8 175.4±41.3

2.3 三組血清ACTH含量結(jié)果比較。A組中，T0、T1、T2、T3、T4、T5期血清ACTH含量分別為（6.3±1.6）nmol/L、（7.6±1.6）nmol/L、（7.8±1.9）nmol/L、（6.9±1.5）nmol/L、（6.6±1.9）nmol/L、（6.4±1.4）nmol/L。B組中，T0、T1、T2、T3、T4、T5期血清ACTH含量分別為（6.2±1.8）nmol/L、（7.8±1.8）nmol/L、（7.9±1.8）nmol/L、（7.7±1.9）nmol/L、（6.7±2.0）nmol/L、（6.5±1.6）nmol/L。C組中，T0、T1、T2、T3、T4、T5期血清ACTH含量分別為（6.4±1.5）nmol/L、（7.7±1.9）nmol/L、（7.8±1.7）nmol/L、（7.9±1.6）nmol/L、（7.0±1.8）nmol/L、（6.3±1.7）nmol/L。與T0期相比，A組和B組在T1、T2期含量均明顯升高（P＜0.05），C組在T1、T2、T3期含量均明顯升高（P＜0.05）。

3 討論

腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇以及醛固酮在參與體內(nèi)三大物質(zhì)代謝、調(diào)節(jié)體內(nèi)水鹽平衡以及維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等方面具有重要的作用。但當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)下時(shí)，垂體則會(huì)過(guò)量釋放ACTH，提升血液中糖皮質(zhì)激素的含量，以應(yīng)對(duì)機(jī)體對(duì)應(yīng)激刺激的耐受力[4]。這種反饋調(diào)節(jié)作用若是被抑制或者消失，血中ACTH和糖皮質(zhì)激素的濃度則會(huì)升高。當(dāng)患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，在圍術(shù)期手術(shù)以及麻醉是常見(jiàn)的兩種應(yīng)激刺激，在此期間機(jī)體各種功能代謝會(huì)發(fā)生相應(yīng)的改變，致使腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，若是皮質(zhì)醇含量過(guò)多則會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定的不良影響。先前臨床上常用血中皮質(zhì)激素的變化來(lái)判斷應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)弱，因此選擇合適的麻醉藥物對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，維持機(jī)體功能穩(wěn)定以及術(shù)后的恢復(fù)均具有重要的作用[5-6]。本研究中應(yīng)用的依托咪酯雖然對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能有一定的抑制作用，但是經(jīng)過(guò)相關(guān)研究表明，在一定劑量和時(shí)間范圍內(nèi)，單次或持續(xù)輸注依托咪酯對(duì)血漿內(nèi)皮質(zhì)醇水平的影響較小，該藥對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的抑制只是暫時(shí)的，在停藥后，腎上腺皮質(zhì)功能的恢復(fù)也較迅速，產(chǎn)生的不良影響很小，只要不是長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用，對(duì)于無(wú)腎上腺皮質(zhì)功能不全患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持的效果是相對(duì)較好的，可安全用于靜脈麻醉中。

在本研究中，A、B、C三組中，檢測(cè)皮質(zhì)醇含量結(jié)果，與T0期相比，A組在T1、T2期含量明顯降低（P＜0.05），B組與C組在T1、T2和T3期含量明顯降低（P＜0.05）；檢測(cè)醛固酮含量結(jié)果，與T0期相比，A組在T1、T2期含量明顯降低（P＜0.05），B組在T1、T2和T3期含量明顯降低（P＜0.05），C組在T1～T4期含量明顯降低（P＜0.05）；檢測(cè)血清ACTH含量結(jié)果，與T0期相比，A組和B組在T1、T2期含量均明顯升高（P＜0.05），C組在T1、T2、T3期含量均明顯升高（P＜0.05）。雖然皮質(zhì)醇、醛固酮及血清ACTH的含量在T1～T5時(shí)間段相較于T0時(shí)間段有波動(dòng)，但在24小時(shí)內(nèi)基本都恢復(fù)正常。因此可得出，持續(xù)靜脈輸注不同時(shí)間的依托咪酯適合應(yīng)用于麻醉維持＜4小時(shí)的無(wú)腎上腺皮質(zhì)功能不全患者，對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的影響較小，在嚴(yán)密觀察下可安全使用。