吳瑋 王寧寧 孫曼

[摘要] 目的 探討全孕期心理管理對孕期出現(xiàn)異常情緒且具有不良孕產(chǎn)史的孕婦妊娠結(jié)局的影響，尋求有效的方法改善異常情緒，從而改善妊娠結(jié)局。 方法 選取2018年1月至2020年6月期間全孕期在我院定期產(chǎn)檢、具有不良孕產(chǎn)史的孕婦，按照抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）和焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）進(jìn)行篩查，將有輕、中度抑郁和（或）焦慮的患者作為研究對象，共100例，隨機(jī)分成兩組，試驗(yàn)組在常規(guī)產(chǎn)檢的基礎(chǔ)之上，于早、中、晚孕期進(jìn)行心理管理，對照組進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)檢，比較兩組剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后2 h陰道出血量、早產(chǎn)率及孕早期、孕晚期抑郁、焦慮評分。 結(jié)果 試驗(yàn)組孕早期SAS、SDS評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)過全孕期心理管理后，試驗(yàn)組孕晚期SAS、SDS評分明顯低于其孕早期評分（P<0.05）;對照組孕婦孕晚期SAS、SDS評分與其孕早期評分比較無明顯改變，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;孕晚期試驗(yàn)組SAS、SDS評分明顯低于對照組SAS、SDS評分（P<0.05）。試驗(yàn)組剖宮產(chǎn)率（30.00%）低于對照組（60.00%）（χ2=9.090，P<0.05）;試驗(yàn)組早產(chǎn)率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.560，P>0.05）;試驗(yàn)組產(chǎn)后2 h出血量（166.70±52.50）mL明顯低于對照組（262.80±82.70）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 全孕期心理管理可以有效改善具有異常情緒的不良孕產(chǎn)史孕婦的妊娠結(jié)局。

[關(guān)鍵詞] 不良孕產(chǎn)史孕婦;異常情緒;全孕期心理管理;妊娠結(jié)局

[中圖分類號] R473.71? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）08-0016-04

The influence of psychological management during the whole pregnancy on pregnancy outcome of pregnant women with abnormal mood and bad pregnancy history

WU Wei? ?WANG Ningning? ?SUN Man

Department of Obstetrics， Maternal and Child Health Care Hospital of Jiujiang City in Jiangxi Province， Jiujiang? 332000， China

[Abstract] Objective To explore the influence of psychological management during the whole pregnancy on pregnancy outcome of pregnant women with abnormal emotions and bad pregnancy history， and to seek effective methods to improve abnormal emotions， thereby improving pregnancy outcome. Methods Pregnant women undergoing regular checkups with bad pregnancy history in our hospital from January 2018 to June 2020 were selected and screened according to the Self-rating Depression Scale（SDS） and Self-rating Anxiety Scale（SAS）. One hundred patients with mild to moderate depression and/or anxiety were selected as the research object. They were randomly divided into two groups. The experimental group received psychological management based on the routine obstetric examination. The control group underwent routine obstetrics. The cesarean section rate， vaginal bleeding in 2 hours postpartum， premature delivery rate， and depression and anxiety scores in the early and late pregnancy between the two groups were compared. Results There was no statistical difference in the SAS and SDS scores between the experimental group and the control group in the early pregnancy（P>0.05）. After psychological management during the whole pregnancy， the SAS and SDS scores of the experimental group in the late pregnancy were significantly lower than those of the early pregnancy（P<0.05）.The control group had no significant changes in the SAS and SDS scores in the late pregnancy compared with the early pregnancy， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. The SAS and SDS scores of the experimental group in the late pregnancy were significantly lower than those of the control group（P<0.05）. The cesarean section rate in the experimental group（30.00%） was lower than that（60.00%） in the control group（χ2=9.090， P<0.05）. There was no statistical difference in the preterm delivery rate between the experimental group and the control group（χ2=0.560， P>0.05）. The 2 hours postpartum bleeding in the experimental group（166.70±52.50） mL was significantly lower than that of the control group（262.80±82.70）mL， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Psychological management during the whole pregnancy can effectively improve the pregnancy outcome of pregnant women with abnormal mood and bad pregnancy history.

[Key words] Pregnant women with bad pregnancy history; Abnormal emotions; Psychological management throughout pregnancy; Pregnancy outcome

隨著婦幼工作方針的推行及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，婦女心理保健受到了越來越高的重視。孕婦不僅要經(jīng)歷孕期生理功能過度負(fù)荷狀態(tài)，還要承受生理變化、社會(huì)角色、家庭角色轉(zhuǎn)變所帶來的心理壓力。妊娠期婦女常出現(xiàn)的異常情緒為抑郁和焦慮。全球圍產(chǎn)期情緒異常的發(fā)病率為10%～20%，其中北美及歐洲的圍產(chǎn)期抑郁患病率為9%～15%，產(chǎn)后焦慮的患病率為8%～10%[1-2]，且焦慮和抑郁的患病率均表現(xiàn)為發(fā)展中國家高于發(fā)達(dá)國家[3]。我國圍產(chǎn)期情緒障礙發(fā)生率為13%～27%[4]。具有不良孕產(chǎn)史的孕婦作為孕婦中一類特殊群體，因其復(fù)雜的歷史背景，其抑郁焦慮癥狀發(fā)生率更高，軀體疼痛更明顯[5]。大量研究表明，孕婦焦慮和抑郁可導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后抑郁、胎兒窘迫等并發(fā)癥的發(fā)生率增加[6]，焦慮和抑郁情緒還可能造成圍產(chǎn)期感染、羊水異常、胎膜早破、早產(chǎn)等并發(fā)癥[7]，且子代生命后期精神系統(tǒng)疾病也與其相關(guān)[8]。王嬌等[9]研究結(jié)果表明心理指導(dǎo)等干預(yù)措施能夠有效改善孕婦的心理狀態(tài)，降低焦慮及抑郁評分，提高自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)率，減少產(chǎn)后出血等，從而改善妊娠結(jié)局。妊娠期婦女最易出現(xiàn)的心理問題的原因包括妊娠知識(shí)的缺乏、人格障礙、對分娩的恐懼[10]。因此，本研究通過對50例具有不良孕產(chǎn)史的孕婦進(jìn)行全孕期心理管理，包括妊娠相關(guān)知識(shí)的宣教、心理疏導(dǎo)、音樂放松療法、正念療法、分娩知識(shí)宣傳、醫(yī)院環(huán)境及特色服務(wù)的宣傳等，提升孕婦對妊娠、分娩知識(shí)的了解，加強(qiáng)和醫(yī)務(wù)人員的有效溝通，增強(qiáng)和醫(yī)務(wù)人員的配合，緩解其抑郁及焦慮等異常情緒。與未進(jìn)行全孕期心理管理的50例孕婦進(jìn)行對比，對其異常情緒的改善情況及妊娠結(jié)局進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月至2020年6月期間在我院定期產(chǎn)檢的孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇具有不良孕產(chǎn)史、按照抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）和焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale，SAS）進(jìn)行篩查，將篩查出有輕、中度抑郁和（或）焦慮的患者作為研究對象。孕前身體狀況良好，此次妊娠為單胎、頭位、產(chǎn)檢過程中無嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥及嚴(yán)重內(nèi)外科疾病發(fā)生、入院待產(chǎn)時(shí)無產(chǎn)科手術(shù)指征、自愿參加心理評估問卷調(diào)查、對心理評估問卷能自主完成。不良孕產(chǎn)史是指曾發(fā)生難免流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等自然流產(chǎn)史、各類流產(chǎn)次數(shù)≥3次、早產(chǎn)、有原發(fā)性不育、胎兒停止發(fā)育（死胎或畸胎）、不良生育史（出生先天性發(fā)育缺陷患兒或智力低下患兒等）[11]。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度精神疾病或治療障礙，對問卷無法配合不納入研究范圍。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所選孕婦隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，試驗(yàn)組50例，年齡20～40歲，平均（29.56±4.19）歲，早孕期SDS評分為（48.56±10.28）分，SAS評分為（56.68±7.72）分，對照組50例，年齡24～43歲，平均（30.72±4.18）歲，早孕期SDS評分為（47.70±7.68）分，SAS評分為（56.88±7.69）分。兩組孕婦在年齡、早孕期SDS及SAS評分等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，在評定前由調(diào)查人員為每位參加調(diào)查的孕婦詳細(xì)講解量表各項(xiàng)問題的含義與填寫方法，孕婦知情同意后由孕婦自主填寫。

1.2 方法

1.2.1 工具? ①SDS由W.K.Zung編制于1965年。用于衡量抑郁狀態(tài)的輕重程度及其在治療中的變化。本量表含有20個(gè)反映抑郁主觀感受的項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按癥狀出現(xiàn)的頻度分為四級評分，將20個(gè)項(xiàng)目中的各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加，即得總粗分，然后將粗分乘以1.25以后取整數(shù)部分，就得標(biāo)準(zhǔn)分。按照中國常模結(jié)果，SDS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁[12-13]。②SAS由W.K.Zung于1971年編制。用于評定焦慮患者的主觀感受。本量表含有20個(gè)反映焦慮主觀感受的項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按癥狀出現(xiàn)的頻度分為四級評分。20個(gè)項(xiàng)目得分相加即得粗分（X），經(jīng)過公式換算，即用粗分乘以1.25以后取整數(shù)部分，就得標(biāo)準(zhǔn)分（Y）。按照中國常模結(jié)果，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。

負(fù)責(zé)指導(dǎo)填寫表格的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，問卷完成后，調(diào)查人員立刻對問卷的有效性進(jìn)行檢查，漏填、多填或填寫不清楚等為廢卷。

1.2.2 管理措施? 試驗(yàn)組在常規(guī)產(chǎn)檢的基礎(chǔ)上，不同孕期針對性進(jìn)行個(gè)性化的心理管理。孕10～12周建檔時(shí)了解孕婦異常情緒、心理問題的根源、對妊娠相關(guān)知識(shí)知曉的程度以及孕婦希望在孕期能夠解決的問題，增加孕婦對醫(yī)務(wù)人員的信任及對醫(yī)院的親切感。大部分具有不良孕產(chǎn)史孕婦在備孕過程中經(jīng)歷等待的痛苦，妊娠成功后又難免擔(dān)心出現(xiàn)前次妊娠類似的情況，針對不良孕產(chǎn)史孕婦在前次妊娠過程中的痛苦經(jīng)歷，做好同期內(nèi)檢查報(bào)告的解讀，尊重、認(rèn)同孕婦的主觀感受，告知其現(xiàn)有的產(chǎn)前篩查及診斷技術(shù)，能篩查出胎兒絕大部分的先天發(fā)育異常及畸形。提供早孕期的相關(guān)產(chǎn)科知識(shí)，教會(huì)孕婦自我調(diào)節(jié)的方法，如聽輕快音樂、閱讀，鼓勵(lì)其多與產(chǎn)科醫(yī)師、家人及好友交流，發(fā)揮家庭支持系統(tǒng)的作用，使其在有心理壓力時(shí)，能第一時(shí)間得到家人朋友的支持，增強(qiáng)孕婦抗壓能力。孕中期，孕婦身體負(fù)荷逐漸增加，部分孕婦開始出現(xiàn)夜間睡眠障礙，身體水腫，且此時(shí)期為彩超排畸時(shí)期，一部分前次有胎兒畸形史的孕婦心理抑郁及焦慮情緒會(huì)驟然上升，耐心且細(xì)致地解讀檢查報(bào)告，22～26周針對性地做好孕婦異常情緒的調(diào)節(jié)，如聽輕快音樂，參加孕婦學(xué)校學(xué)習(xí)，基于正念的孕產(chǎn)婦分娩教育。孕36～38周通過孕婦學(xué)校宣傳我院產(chǎn)房的環(huán)境、設(shè)施，我院特色分娩鎮(zhèn)痛，導(dǎo)樂分娩，消除孕婦對陌生環(huán)境及分娩疼痛的恐懼心理，向孕婦及家屬宣傳我院產(chǎn)科和新生兒科的監(jiān)護(hù)措施及綜合搶救能力，講解分娩的過程，教會(huì)其通過深呼吸、冥想放松練習(xí)，轉(zhuǎn)移注意力等途徑放松自己，使其樹立陰道分娩的信心，提高應(yīng)對困難的能力。對照組進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)檢。

1.3 觀察指標(biāo)

所有產(chǎn)婦均在我院分娩，統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦最終的分娩方式、分娩孕周、產(chǎn)后2 h出血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦孕早期、孕晚期心理狀態(tài)評分比較

從表1可以看出，試驗(yàn)組孕早期SAS評分（56.68±7.72）分與對照組孕早期SAS評分（56.88±7.69）分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;試驗(yàn)組孕早期SDS評分（48.56±10.28）分與對照組孕早期SDS評分（47.70±7.68）分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)過全孕期心理管理后，試驗(yàn)組孕婦孕晚期SAS評分（42.02±6.52）分及SDS評分（37.30±8.95）分明顯低于孕早期SAS評分（56.68±7.72）分、SDS評分（48.56±10.28）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。未經(jīng)過心理管理的對照組孕婦孕晚期SAS評分（52.64±7.61）分及SDS評分（45.40±7.79）分較其孕早期SAS評分（56.88±7.69）分、SDS評分（47.70±7.68）分比較無明顯改變，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。孕晚期試驗(yàn)組SAS評分（42.02±6.52）分、SDS評分（37.30±8.95）分明顯低于對照組SAS評分（52.64±7.61）分、SDS評分（45.40±7.79）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組孕婦分娩結(jié)局比較

2.2.1 兩組孕婦剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率比較? 試驗(yàn)組的剖宮產(chǎn)率（30.00%）明顯低于對照組（60.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.090，P<0.05），早產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.560，P>0.05）

2.2.2 兩組孕婦產(chǎn)后2 h陰道出血量比較? 試驗(yàn)組產(chǎn)后2 h陰道出血量（166.70±52.50）mL，明顯低于對照組（262.80±82.70）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.480，P<0.05）。

3 討論

通過全孕期系統(tǒng)化的心理管理，不良孕產(chǎn)史孕婦的焦慮及抑郁情緒得到有效改善。孕晚期不良孕產(chǎn)史孕婦焦慮評分較孕早期焦慮評分明顯下降，孕晚期抑郁評分較孕早期抑郁評分明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。孕晚期已實(shí)施心理管理的孕婦焦慮及抑郁評分比未實(shí)施心理管理孕婦的焦慮及抑郁評分明顯更低（P<0.05）。這是因?yàn)樵衅谙嚓P(guān)知識(shí)的宣教，有助于孕婦了解妊娠過程的變化，提高對分娩知識(shí)的認(rèn)知。通過宣傳我院的分娩環(huán)境、分娩特色，分娩過程的講解，可消除孕婦對陌生環(huán)境及分娩疼痛的恐懼心理，樹立陰道分娩的信心。音樂治療緩解焦慮和抑郁的原因與生理機(jī)制有關(guān)，有神經(jīng)影像學(xué)研究顯示，當(dāng)人感受到愉快或得到獎(jiǎng)勵(lì)時(shí)會(huì)激活大腦的腹側(cè)紋狀體、眶額葉皮質(zhì)和前島葉，當(dāng)聽到愉悅的音樂時(shí)同樣會(huì)激活這些區(qū)域[14]，張立新等[15]研究發(fā)現(xiàn)采用音樂調(diào)節(jié)結(jié)合生理心理干預(yù)，能夠有效緩解或消除孕婦軀體功能障礙癥狀。它作為心理治療的補(bǔ)充手段，不依賴任何藥物就能改善人們的焦慮和抑郁情緒，是一種比較理想的治療方式。正念是有意識(shí)的將注意力集中當(dāng)下，不加任何評判[16]。它能有效緩解產(chǎn)婦的抑郁和焦慮情緒[17]，減輕孕婦自感壓力，增強(qiáng)分娩效能，從而有效改善孕婦的心理健康狀況[18]。

不良孕產(chǎn)史孕婦妊娠期抑郁及焦慮等不良情緒與剖宮產(chǎn)發(fā)生呈正相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，已經(jīng)進(jìn)行全孕期心理管理的孕婦剖宮產(chǎn)率（30.00%）明顯低于對照組（60.00%）（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。導(dǎo)致具有不良孕產(chǎn)史孕婦選擇剖宮產(chǎn)的主要原因?yàn)槠洳涣荚挟a(chǎn)史經(jīng)歷，使孕婦更易出現(xiàn)焦慮及抑郁情緒，而焦慮及抑郁情緒若未得到有效的管理，會(huì)導(dǎo)致孕婦過于擔(dān)心陰道分娩過程中存在的諸多不定因素而拒絕陰道試產(chǎn)，直接選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，導(dǎo)致無指征剖宮產(chǎn)率的增加。孕期相關(guān)知識(shí)的宣教，加強(qiáng)孕婦對分娩知識(shí)的知曉，宣傳我院的分娩環(huán)境、分娩特色，都能幫助孕婦增強(qiáng)陰道分娩的信心，減少因不良孕產(chǎn)史導(dǎo)致的無指征剖宮產(chǎn)。另外，產(chǎn)婦精神過度緊張會(huì)導(dǎo)致宮縮乏力、宮口擴(kuò)張緩慢、胎頭下降受阻、產(chǎn)程延長，甚至可導(dǎo)致胎兒窘迫、產(chǎn)后出血等[19]。孕婦在產(chǎn)前有焦慮與抑郁的情緒時(shí)，其痛閾明顯下降，對疼痛的耐受程度降低，故而孕婦對分娩中的疼痛有更加敏感的反應(yīng)，易發(fā)生產(chǎn)痛較重或出現(xiàn)較早等現(xiàn)象[20]。一旦疼痛難以忍受，孕婦會(huì)出現(xiàn)哭鬧、掙扎，體力大量地消耗容易造成宮縮不協(xié)調(diào)、宮頸水腫等，進(jìn)而使產(chǎn)程進(jìn)展受阻，產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血增多、剖宮產(chǎn)概率上升。

不良孕產(chǎn)史孕婦妊娠期抑郁及焦慮等不良情緒與陰道出血量存在正相關(guān)性。本研究顯示，經(jīng)過全孕期心理管理的不良孕產(chǎn)史孕婦出血量為（166.70±52.50）mL，明顯低于未經(jīng)過心理管理的孕婦陰道出血量（262.80±82.70）mL（P<0.05）。通過對不良孕產(chǎn)史孕婦進(jìn)行全孕期異常情緒的心理管理，孕婦的抑郁、焦慮情緒得到明顯改善，抑郁及焦慮評分明顯下降，由此所導(dǎo)致的無指征剖宮產(chǎn)率顯著下降，且因過度緊張、焦慮所致的不協(xié)調(diào)宮縮減少，孕婦能更好地配合助產(chǎn)士，使產(chǎn)程時(shí)間縮短，陰道出血量減少。

試驗(yàn)組孕婦早產(chǎn)例數(shù)低于對照組，但因早產(chǎn)數(shù)據(jù)樣本量較小，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此研究中暫未得出異常情緒的心理管理與早產(chǎn)的相關(guān)性。

妊娠、分娩雖然是人類一種生理現(xiàn)象，也是一種重大的應(yīng)激因素，強(qiáng)烈而持久的應(yīng)激狀態(tài)容易導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)焦慮及抑郁等異常情緒。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及《中國婦女發(fā)展綱要（2011-2020）年》的推行，婦女的心理衛(wèi)生已受到越來越多的關(guān)注，對具有不良孕產(chǎn)史孕婦所采取的全孕期心理管理是一個(gè)全面化、系統(tǒng)化的新醫(yī)學(xué)模式。為了進(jìn)一步貫徹落實(shí)《中華人民共和國母嬰保健法》及其實(shí)施辦法，不斷提高產(chǎn)科質(zhì)量，大力倡導(dǎo)自然分娩，減少無指征剖宮產(chǎn)，減少產(chǎn)后出血，加強(qiáng)孕期心理管理是順應(yīng)時(shí)代發(fā)展要求的。通過試驗(yàn)組與對照組妊娠結(jié)局比對，認(rèn)為全孕期心理管理可以有效改善具有異常情緒的不良孕產(chǎn)史孕婦的妊娠結(jié)局，證明了孕期開展心理管理的必要性。孕期異常情緒管理需貫穿于整個(gè)孕期，對不良孕產(chǎn)史孕婦進(jìn)行全孕期心理狀態(tài)評估及管理，有利于使孕婦擁有一個(gè)健康的心理狀態(tài)，對于促進(jìn)自然分娩、改善分娩結(jié)局有重要意義，能更好保護(hù)母嬰身心健康。

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（收稿日期：2020-10-20）