梁錦峰，王超，武海波，盧國煊，張文武，盧祖洵

深圳市自1996年成立第一家社區(qū)健康服務(wù)中心(以下簡稱社康中心)以來，一直采用“院辦院管”的管理運作模式。該模式下，主辦醫(yī)院(集團)在人員配備、運營管理、后勤保障、藥品和器械供應(yīng)等方面為社康中心提供支持，快速提升了社康中心的服務(wù)能力，以最小的投入實現(xiàn)了最大范圍的醫(yī)療服務(wù)覆蓋[1-2]。然而，隨著社康中心的不斷發(fā)展，“院辦院管”模式的弊端逐漸顯現(xiàn)，如院本部與社康，?？漆t(yī)生與全科醫(yī)生之間發(fā)展脫節(jié)，缺少利益紐帶，沒有形成有效的合作機制及意愿，導(dǎo)致分級診療落實不到位，難以為居民提供全方位、全周期的健康服務(wù)。這與深圳的社會經(jīng)濟發(fā)展水平不相匹配[1，3]。黨的十八大以來，“健康中國”被提升為國家戰(zhàn)略。共建共享是建設(shè)“健康中國”的基本路徑[4]，除傳統(tǒng)的醫(yī)院(集團)和社康中心之間的分工協(xié)作外，還需要社區(qū)和居民的廣泛參與，共建共享健康發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)格局。然而，如何促進“居民-社區(qū)-社康中心-醫(yī)院(集團)”(以下簡稱“四方聯(lián)動”)的協(xié)同發(fā)展，加強“四方”之間的分工協(xié)作，是亟待破解的難題。目前我國尚缺乏將四方聯(lián)動模式應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的相關(guān)研究[5-6]，鑒于此，本研究擬通過對深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院(集團)“四方聯(lián)動”模式及其實施效果、經(jīng)驗教訓(xùn)等進行總結(jié)與討論，并提出政策建議，以期為優(yōu)化我國醫(yī)療衛(wèi)生體系提供新的實踐經(jīng)驗。

1 “四方聯(lián)動”模式的提出

為破解醫(yī)療衛(wèi)生體系尤其是社康中心發(fā)展所面臨的困境，深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院集團在結(jié)合寶安區(qū)社會、醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，于2019年10月正式提出建立“居民-社區(qū)-社康-醫(yī)院(集團)”四方之間相互聯(lián)動的健康守護理念?！八姆铰?lián)動”是指利用“院辦院管”的優(yōu)勢，打通社康中心與醫(yī)院、全科與?？啤⑸缈抵行呐c社區(qū)、醫(yī)務(wù)人員與社區(qū)居民的溝通聯(lián)系環(huán)節(jié)，通過健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，讓“居民” “社區(qū)” “社康” “醫(yī)院”四方聯(lián)動，整合各方資源，分工協(xié)作，各司其職，形成分工協(xié)作、共建共享的立體化、連續(xù)性健康管理服務(wù)模式。

2 “四方聯(lián)動”模式開展方式

深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院集團采用以專病下社區(qū)為突破口、全專融合為立足點、雙向轉(zhuǎn)診為主線、居家照護為紐帶、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為平臺、急救先行為保障以及以集團化中心化建設(shè)、資源整合為手段構(gòu)建“四方聯(lián)動”醫(yī)療服務(wù)模式。

2.1 以專病下社區(qū)為突破口

在“四方聯(lián)動”模式下，成立專病管理委員會作為專職管理機構(gòu)，負責制定集團內(nèi)專病管理方案并組織實施。專病管理委員會包括醫(yī)務(wù)管理部門、護理管理部門、社康管理部門、公衛(wèi)管理部門、信息管理部門和宣教管理部門。各部門各司其職、密切協(xié)作，保障專病管理工作平穩(wěn)運行。為落實相關(guān)專病管理工作，舉辦醫(yī)院根據(jù)轄區(qū)人口地理分布、年齡結(jié)構(gòu)、常見病及多發(fā)病劃分片區(qū)，并確定各社康中心的專病管理范疇。各臨床專科根據(jù)專業(yè)特點，組建由專科醫(yī)生、全科醫(yī)生、社康護士、公衛(wèi)醫(yī)生共同組成的社區(qū)專病管理小組并扎根到固定的社康中心，共同為專病患者提供社區(qū)、社康、門診、住院全程化閉環(huán)式管理，實現(xiàn)?？圃\療整體前移到社區(qū)。

“四方聯(lián)動”模式下的專病管理，不單純以專科為范疇，而是以病種為標識，以便于群眾辨識和醫(yī)療資源整合。通過對專病診療的全程管理，把專科醫(yī)生、全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生、護理人員組成團隊，為專病患者提供專病宣教、門診及住院預(yù)約、社區(qū)隨訪等服務(wù)，實現(xiàn)專科、全科之間精準轉(zhuǎn)診，為專病患者提供連續(xù)性服務(wù)。另外，通過促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，建立區(qū)域?qū)？浦行模瑢崿F(xiàn)社康中心-醫(yī)院的同質(zhì)化管理。

2.2 以全專融合為立足點

專科醫(yī)生由院本部高年資醫(yī)師擔任，一個?？漆t(yī)生負責1～3個社康的專病管理小組，為期至少一年，保障了專病管理的連續(xù)性。社康中心全科醫(yī)生和護士作為專病管理團隊的基本醫(yī)療核心和健康管理核心，負責基本醫(yī)療和全科診療工作，依托?？漆t(yī)生技術(shù)力量，通過“全專結(jié)合”形式，組成新型社區(qū)健康服務(wù)團隊。社康公衛(wèi)醫(yī)師則負責協(xié)助組內(nèi)全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生對專病患者進行全程健康管理。通過全專融合能夠增加全科醫(yī)師?？圃\治能力和對專病患者救治能力，培養(yǎng)出具有一定?？铺亻L的全科醫(yī)生，實現(xiàn)同質(zhì)化管理[7]。另外，全專融合還有利于增加病人對社康中心服務(wù)能力的信任度，促進基層首診和雙向轉(zhuǎn)診的實現(xiàn)，達到“全專結(jié)合，醫(yī)防融合”的目的[8]?；诖耍瑢毎矃^(qū)人民醫(yī)院集團鼓勵多個?？圃谏缈党掷m(xù)開展專病宣教工作，定期組織經(jīng)驗分享交流，并以實踐案例教學，加強與全科醫(yī)生的業(yè)務(wù)聯(lián)系。同時，各社康中心結(jié)合自身優(yōu)勢，科學篩選病種或特色科室，開展“全專融合”醫(yī)療服務(wù)。鑒于“全專融合”是全科醫(yī)療的縱深發(fā)展，寶安區(qū)人民醫(yī)院集團著眼于社區(qū)常見病、多發(fā)病，以全科為主體，開展專科能力培養(yǎng)和專病醫(yī)療服務(wù)，避免了陷入過度追求專病?？频恼`區(qū)。見圖1。

圖1 全專融合連續(xù)照護模式

2.3 以雙向轉(zhuǎn)診為主線

寶安區(qū)人民醫(yī)院集團以醫(yī)療資源共享為指導(dǎo)，建立了有效、嚴密、實用、暢通的上下轉(zhuǎn)診渠道。在落實社區(qū)首診制前提下，發(fā)揮社康中心在雙向轉(zhuǎn)診中的橋梁作用，形成“輕病、慢病、常見病到社區(qū)，重病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的良好格局。為保障雙向轉(zhuǎn)診的順利實施，寶安區(qū)社管中心改進信息化系統(tǒng)，完善雙向轉(zhuǎn)診流程及數(shù)據(jù)自動匹配，建立雙向轉(zhuǎn)診聯(lián)系人制度，促進院本部及社康中心的溝通。同時，加強專科轉(zhuǎn)診培訓(xùn)，增強?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)診意識，提高雙向轉(zhuǎn)診率，實現(xiàn)對社康患者“點對點”精準轉(zhuǎn)診。在雙向轉(zhuǎn)診的過程中，由專科醫(yī)生提供全閉環(huán)的健康管理，保障診療服務(wù)的連續(xù)性，提高醫(yī)療服務(wù)效率和效果。見圖2。

圖2 “四方聯(lián)動”背景下雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系示意圖

2.4 以居家照護為紐帶

“四方聯(lián)動”模式以無墻醫(yī)院、無縫醫(yī)療體系和全人照顧等新理念為指導(dǎo)，建立以社區(qū)護士主導(dǎo)，醫(yī)護共同管理的居家護理和家庭病床新模式，為居民提供全方位、全周期的健康管理服務(wù)。在醫(yī)院信息系統(tǒng)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、社康系統(tǒng)對接的基礎(chǔ)上，建立“寶醫(yī)居家照護”信息平臺。平臺設(shè)置管理端、患者端與醫(yī)務(wù)人員端，開展病人遠程醫(yī)療照護。住院患者在入院48小時內(nèi)即進行出院延續(xù)護理的篩選，符合條件者自動轉(zhuǎn)入“寶醫(yī)居家照護”信息平臺。在該平臺上，有健康需求的居民可通過申請居家服務(wù)，社康中心醫(yī)務(wù)人員結(jié)合申請人病例、醫(yī)院信息、居民健康檔案，評估患者及家庭的實際需求后，上門提供相應(yīng)的治療、護理和康復(fù)等醫(yī)療照護。如遇病情變化或其他異常癥狀，探訪醫(yī)務(wù)人員可遠程與相應(yīng)的專家遠程會診。若達到上轉(zhuǎn)標準，則由急診綠色通道入院。當患者病情好轉(zhuǎn)或痊愈，則將患者轉(zhuǎn)入社康中心進行基本公共衛(wèi)生管理。

2.5 以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為平臺

為有效實現(xiàn)“四方聯(lián)動”模式下的互聯(lián)互通，寶安區(qū)人民醫(yī)院集團通過對信息化系統(tǒng)進行改造升級，利用5 G+云平臺+AI智能技術(shù)打造了“居家護理” “雙向轉(zhuǎn)診” “心電中心” “病理中心”和“智慧藥房”等信息平臺，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對?？?、專病患者進行集中管理，逐步解放社康全科醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生管理等各種資料錄入工作，進一步改善了社康-醫(yī)院的服務(wù)流程，實現(xiàn)了管理資源共建共享，提高了工作效率。另外，在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)支持下，患者可在社康中心完成所有的掛號、開單、繳費及大型檢查預(yù)約，患者按照預(yù)約日期到達醫(yī)院后直接到相應(yīng)的醫(yī)技科室完成檢查。社康中心則可直接查詢患者的檢驗、檢查結(jié)果，避免患者多次往返社康中心、醫(yī)院。

2.6 以急救先行為保障

以“四方聯(lián)動”思想為指導(dǎo)，加強社會公眾急救培訓(xùn)，借助社區(qū)組織“統(tǒng)籌、聯(lián)動、管理、服務(wù)”的功能，充分調(diào)動社區(qū)全民參與急救意識、整合社區(qū)急救資源，建立以社區(qū)為中心的系統(tǒng)化、專業(yè)化、全覆蓋的“5分鐘社會救援圈”。通過開展大規(guī)模安全急救知識與技能培訓(xùn)，成立社區(qū)急救小分隊，建立以社康人員為社會急救主力的全覆蓋無死角的急救網(wǎng)格體系，實現(xiàn)社會急救的零距離服務(wù)。在社區(qū)居委會、住宅小區(qū)等重點地區(qū)配備急救用品，借助信息化手段及時發(fā)現(xiàn)、報警、招募急救志愿者參與現(xiàn)場急救?；诖?，建立快速有效的“社區(qū)現(xiàn)場急救-院前急救-院內(nèi)急診-院內(nèi)ICU”四位一體急診急救服務(wù)通道，有效地降低了社區(qū)院外死亡率和傷殘率。

2.7 以集團化中心化建設(shè)、資源整合為手段

為優(yōu)化醫(yī)療資源規(guī)劃布局，促進醫(yī)療資源共享，寶安區(qū)人民醫(yī)院集團先后成立心電診斷中心、醫(yī)學影像中心、處方前置審核中心、病理診斷中心等數(shù)字化中心，實現(xiàn)集團內(nèi)醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化、一體化管理，有效提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源整體效益。醫(yī)院集團還進一步加強醫(yī)院與社區(qū)、企業(yè)和其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的聯(lián)系，爭取醫(yī)療資源和衛(wèi)生發(fā)展經(jīng)費支持，增強“自身造血”能力。

在完善內(nèi)部醫(yī)療資源布局的同時，寶安區(qū)人民醫(yī)院集團還進一步加強醫(yī)院與社區(qū)、企業(yè)以及其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的聯(lián)系，爭取醫(yī)療資源和衛(wèi)生發(fā)展經(jīng)費，增強社康中心的“健康守門人”作用，落實“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”協(xié)議，保障轄區(qū)內(nèi)老年人“老有所醫(yī)、老有所養(yǎng)”。例如，寶安區(qū)假日名居社康中心于2019年底與深圳市前海幸福之家投資管理有限公司簽訂寶安區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”協(xié)議，為后者運營的養(yǎng)老院提供醫(yī)療服務(wù)。目前，骨質(zhì)疏松科、神經(jīng)內(nèi)科等多個?？茷轲B(yǎng)老院提供了現(xiàn)場及線上慢病、專病診療服務(wù)，有效保障了老年患者的健康權(quán)益。

3 “四方聯(lián)動”模式的總結(jié)與展望

寶安區(qū)人民醫(yī)院集團“四方聯(lián)動”模式的實施，有效建立了優(yōu)質(zhì)共享高效的醫(yī)療服務(wù)體系。截至2020年7月，共有19個專科分布在多家社康中心試運行社區(qū)專病管理工作方案。這不僅促進了醫(yī)療資源共享，增強基層衛(wèi)生服務(wù)能力和質(zhì)量，而且把健康管理和醫(yī)療便利直接帶給了社區(qū)居民，有利于實現(xiàn)“大病不出寶安，小病不出社康，慢病不出家庭，急救不出社區(qū)，照護不出房間”的目的，提高居民的幸福感和獲得感。

“四方聯(lián)動”模式通過對醫(yī)療資源的全方位整合，借助互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)和5 G等信息化技術(shù)實現(xiàn)醫(yī)療資源在臨床與公衛(wèi)、院部與社康、線上與線下的高效、智能、全面、即時流動，實現(xiàn)集團內(nèi)醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化，突破了院部與社康中心隔閡、破解分級診療落地難題，形成“共建共享、全民健康”的開放新格局。該模式的形成與推廣，調(diào)動了整個醫(yī)療衛(wèi)生體系利益相關(guān)方的積極性，不僅提高了基層衛(wèi)生服務(wù)能力，促進分級診療的落實，提升居民健康素養(yǎng)，減少常見病、多發(fā)病的發(fā)生，而且有利于改善醫(yī)患關(guān)系，促進整個醫(yī)療系統(tǒng)的和諧發(fā)展。

雖然，目前寶安區(qū)“四方聯(lián)動”模式的探索已初見成效，但仍存在諸多問題，如職責劃分不夠清晰，管理主體不夠明確，群眾認識不足，信息化建設(shè)有待跟進，相關(guān)政策和法規(guī)尚不健全等。另外，各醫(yī)療機構(gòu)之間的分工協(xié)作關(guān)系尚有待磨合，醫(yī)療資源共享程度也有待提升。因此，應(yīng)繼續(xù)把“四方聯(lián)動”作為重點工作推進，在現(xiàn)有分工協(xié)作的基礎(chǔ)上，進一步強化社區(qū)和居民的作色作用，不斷探索，勇于實踐，把改善人們的健康意識、健康水平，提高基層衛(wèi)生服務(wù)能力，實現(xiàn)醫(yī)療資源共建共享作為目的，建立具有寶安特色的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展模式。