王傳寶 張超 李驚濤 陳琪 劉晶晶

(漢中市中心醫(yī)院，(1.神經(jīng)外科；(2.醫(yī)學(xué)科，陜西 漢中 723000)

顱內(nèi)動脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血與嚴(yán)重的發(fā)病率和死亡率有關(guān)[1]。開顱手術(shù)和血管內(nèi)介入治療是顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的主要治療手段，但均存在一定風(fēng)險(xiǎn)[2]，因此，顱內(nèi)動脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)預(yù)測對于患者治療決策過程至關(guān)重要。研究[3-6]顯示，替代形態(tài)計(jì)量學(xué)和顱內(nèi)動脈瘤血流動力學(xué)與顱內(nèi)動脈瘤破裂密切相關(guān)。一項(xiàng)回顧性研究[3]表明，顱內(nèi)動脈瘤尺寸比(SR)與動脈瘤破裂狀態(tài)密切相關(guān)，而顱內(nèi)動脈瘤的血流動力學(xué)也隨SR的變化而發(fā)生顯著變化[5]。SR的增加導(dǎo)致了更為復(fù)雜的動脈瘤流型、多個(gè)旋渦和較低的動脈瘤壁剪切應(yīng)力。本文主要探討顱內(nèi)動脈瘤大小與載瘤動脈直徑比與顱內(nèi)動脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年4月至2018年4月我院收治的顱內(nèi)動脈瘤患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱內(nèi)動脈瘤破裂后繼發(fā)到我院；(2)首次診斷為顱內(nèi)動脈瘤患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有其他嚴(yán)重疾病者；(2)臨床資料不全者。所有受試者均知情同意。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)本研究初始納入患者600例，其中550例完成本研究。前瞻性分析患者的資料，出現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤破裂320例和未出現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤破裂患者230例。

1.2方法 動脈瘤狀態(tài)測試：所有患者均接受二維數(shù)字減影血管造影，記錄動脈瘤破裂狀態(tài)、位置、顱內(nèi)動脈瘤最大尺寸、動脈瘤最大高度和載瘤血管直徑。測量載瘤血管直徑可限定血管(所有直接接觸動脈瘤頸段的血管)的最近區(qū)域進(jìn)行，如對于側(cè)壁動脈瘤，使用動脈瘤近側(cè)血管區(qū)域。對于孔口直接累及單一載瘤血管以上的動脈瘤，為計(jì)算動脈瘤尺寸比率，使用平均載瘤血管直徑(涉及的每條血管的平均直徑)。顱內(nèi)動脈瘤SR計(jì)算：SR的計(jì)算方法是動脈瘤大小(mm)除以載瘤血管平均尺寸(mm)。計(jì)算完全基于盲法的原始測試數(shù)據(jù)套入公式所得。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)算顱內(nèi)動脈瘤破裂組和未破裂SR比值的平均值和標(biāo)準(zhǔn)偏差(mean±SD)。采用Mann-Whitney檢驗(yàn)評估破裂組與未破裂組的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Fisher精確檢驗(yàn)比較破裂組與未破裂組的醫(yī)學(xué)共患病情況。隨后用邏輯回歸檢驗(yàn)兩組間的顯著性差異。生成SR和破裂風(fēng)險(xiǎn)受試者工作特征曲線，報(bào)告SE和概率值。采用Microsoft Excel 2003(Microsoft 2007)、InStat3(Graphpad,Inc)和SPSS進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1臨床資料的比較 550例患者有320例未破裂動脈瘤和230例破裂動脈瘤。破裂組和未破裂組在年齡、性別、吸煙狀況或醫(yī)學(xué)共患病方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患臨床特征資料比較

2.2兩組患者顱內(nèi)動脈瘤形態(tài)學(xué)表現(xiàn)比較 未破裂顱內(nèi)動脈瘤的最大平均尺寸(6.09±0.76 mm)明顯小于破裂顱內(nèi)動脈瘤最大平均尺寸(7.86±0.69 mm;P=0.02;圖1)。兩組載瘤血管平均尺寸無顯著差異(未破裂組2.54±0.23 mm；破組裂2.21±0.22 mm,P=0.23)。未破裂組SRs值(2.61±0.38 mm)明顯小于破裂組(4.13±0.56 mm;P<0.01;圖2)。使用最大動脈瘤大小計(jì)算SR值，同時(shí)使用最大高度計(jì)算SR，兩組獲得的SR結(jié)果相似。見表2。

圖1 未破裂組和破裂組顱內(nèi)動脈瘤尺寸參數(shù) 圖2 基于顱內(nèi)動脈瘤最大尺寸的SR比較

表2 顱內(nèi)動脈瘤破裂組和未破裂組SR的Mann-Whitney比較試驗(yàn)

2.3邏輯回歸分析 采用邏輯回歸對兩組間差異顯著的變量(動脈瘤最大尺寸和SR)的獨(dú)立預(yù)測值進(jìn)行評價(jià)。采用逐步回歸的方法，最終預(yù)測模型中只剩下SR(OR,2.12; 95%CI,1.09～4.13; 圖3)。SR與尺寸之間的皮爾遜相關(guān)系數(shù)為0.50。69%的破裂動脈瘤SR > 3，而只有25%的未破裂動脈瘤SR > 3。為了確定理想的破裂狀態(tài)閾值，生成了SR的受試者工作特征曲線。SR閾值為>3與顱內(nèi)動脈瘤破裂相關(guān)，敏感性為69%，特異性為75%。見圖4。

圖3 使用SR和顱內(nèi)動脈瘤大小預(yù)測破裂風(fēng)險(xiǎn)的邏輯回歸 圖4 SR和破裂狀態(tài)的受試者工作特征曲線

3 討 論

G.Lukas 等[4]發(fā)現(xiàn)，40.3%的破裂動脈瘤起源于大腦前動脈或前交通動脈，只有13%的未破裂動脈瘤起源于大腦前動脈或前交通動脈。有研究將前循環(huán)動脈瘤與后循環(huán)動脈瘤分開，基于這種二分法分析，證明前后兩組患者在破裂風(fēng)險(xiǎn)方面存在明顯差異。迄今為止，還沒有從國際顱內(nèi)動脈瘤研究數(shù)據(jù)中發(fā)表更詳細(xì)的關(guān)于動脈瘤位置和破裂風(fēng)險(xiǎn)的分析。有研究[7]證明，與起源于較大的近端血管的破裂顱內(nèi)動脈瘤相比，起源于遠(yuǎn)端血管的破裂顱內(nèi)動脈瘤更小。這些結(jié)果與未破裂動脈瘤形成對比，未破裂動脈瘤的大小與位置無關(guān)。

為獲得一種同時(shí)考慮動脈瘤大小和位置且簡單的形態(tài)測量方法，我們使用測量動脈瘤大小與載瘤動脈直徑之間關(guān)系的方法。為提高SR用于二維血管造影的適用性，且以更典型的方式評估其在動脈瘤測量中的應(yīng)用，我們采用動脈瘤的最大尺寸而非最大高度計(jì)算SR。在以前的研究中，區(qū)分破裂組和未破裂組的最佳SR為2[5]。本研究結(jié)果傾向于更高的SR閾值，更好地區(qū)分破裂和未破裂的顱內(nèi)動脈瘤，69%的顱內(nèi)動脈瘤破裂組SR >3，只有25%的顱內(nèi)動脈瘤未破裂組SR >3。

本研究表明了SR的易用性和在實(shí)際應(yīng)用性。動脈瘤破裂組與動脈瘤未破裂組相比，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯示出更大的SRs。顱內(nèi)動脈瘤尺寸仍然是一種有效和廣泛使用的顱內(nèi)動脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)評估方法。但尺寸本身并不考慮可能增加破裂風(fēng)險(xiǎn)的其他特征或血流動力學(xué)，大小的評估可能會錯(cuò)過較小的動脈瘤，這些動脈瘤由于其位置或與載瘤血管之間的關(guān)系破裂風(fēng)險(xiǎn)較高[8]。SR則是采用尺寸對顱內(nèi)動脈瘤風(fēng)險(xiǎn)評估的逐步改進(jìn)。

研究中顱內(nèi)動脈瘤破裂導(dǎo)致SR的變化無法確定，顱內(nèi)動脈瘤大小是否隨著破裂而改變是一個(gè)頗有爭論的話題。關(guān)于顱內(nèi)動脈瘤破裂的組織學(xué)分析研究和記錄顱內(nèi)動脈瘤破裂前后大小的研究[9-10]并未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤破裂后收縮的證據(jù)。SR是否隨顱內(nèi)動脈瘤破裂變化需要對未破裂的顱內(nèi)動脈瘤進(jìn)行前瞻性觀察研究，直到其破裂。