當歸補血湯干預對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血量的影響

劉醫(yī)鳴，何勇

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東濟南250014；2.臨沂市中醫(yī)醫(yī)院，山東臨沂276000）

全膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty，TKA）術(shù)是針對終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的一種安全、有效的治療方案，但是手術(shù)中、術(shù)后的大量失血，以及可能出現(xiàn)的急性貧血是臨床醫(yī)生需要重點關(guān)注的問題。隱性失血（hidden blood loss，HBL）是指在TKA后血液擴散到組織間隙和關(guān)節(jié)腔的失血，近年隨著對TKA術(shù)后隱性失血認識的逐步加深，隱性失血越來越引起臨床工作者的重視。有研究表明，TKA術(shù)后可見失血量僅占三分之一，約有三分之二的失血為HBL［1］。本文將30例接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的原發(fā)性KOA患者作為研究對象，觀察當歸補血湯干預對TKA術(shù)后隱性失血的效果及安全性，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年3月—2019年12月臨沂市中醫(yī)醫(yī)院首次行單側(cè)TKA的60例患者，按隨機數(shù)字表隨機分成兩組，觀察組男5例，女25例；年齡64～89（69.1±3.8）歲。對照組男6例，女24例；年齡62～88（68.8±4.2）歲。兩組性別、年齡等一般資料經(jīng)比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準①符合原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標準［2］；②具有TKA手術(shù)指征，首次行單側(cè)TKA的患者；③24 h補液量不超過2 000 ml；④患者知情同意并配合觀察。

1.3 排除標準①合并有心、腦血管、肝、腎功能不全等重大疾患；②術(shù)前血紅蛋白（Hb）＜100 g/L；③合并血液系統(tǒng)疾?。虎懿±Y料不完整。

1.4 治療方法兩組患者均采取全身麻醉，常規(guī)使用氣囊止血帶，均由同一組手術(shù)醫(yī)生完成TKA手術(shù)，采用膝前正中切口髕旁內(nèi)側(cè)入路，術(shù)前30 min靜脈滴注氨甲環(huán)酸注射液100 ml，統(tǒng)一使用施樂輝公司GenesisⅡ髁間開放式假體，術(shù)中使用高壓脈沖沖洗槍沖洗，關(guān)閉關(guān)節(jié)囊后參考文獻［3］向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射混合藥物（雞尾酒療法）。對照組術(shù)后予吸氧、心電監(jiān)測，常規(guī)抗凝、抗感染等治療，常規(guī)留置引流管，引流為無負壓尿袋引流，術(shù)后24 h拔除。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上加服當歸補血湯，方藥組成：黃芪50 g，當歸10 g，所用藥材皆由臨沂市中醫(yī)醫(yī)院藥房統(tǒng)一提供，由自動煎藥機煎煮，每日1劑，分早晚2次口服，連服7 d。

1.5 觀察指標①實驗室指標：檢測兩組術(shù)前及術(shù)后7 d的紅細胞壓積（HCT）、Hb水平。②顯性失血量：于手術(shù)結(jié)束時，檢查負壓吸引器中的液體量加上紗布沾染的血液量（1塊紗布完全浸透的血液量為30 ml），減去沖洗用的生理鹽水量為術(shù)中失血量。術(shù)后可見失

血量為引流袋中的血量加上換藥時浸透紗布血量，兩者相加即為顯性失血量。③隱性失血量：于術(shù)后7 d按照Gross方程［1］計算HBL，隱性失血量=總失血量-顯性失血量?？偸а?術(shù)前血容量（PBV）×（術(shù)前HCT-術(shù)后HCT）。④術(shù)后并發(fā)癥：觀察兩組術(shù)后有無切口感染、皮膚壞死、下肢深靜脈血栓及全身并發(fā)癥（褥瘡、胃腸道潰瘍等）等情況。

1.6 統(tǒng)計學方法應用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，對具有正態(tài)分布形態(tài)的數(shù)據(jù)組間采用t檢驗，不具有正態(tài)分布形態(tài)的數(shù)據(jù)采用秩和檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后HCT、Hb水平比較兩組術(shù)前HCT、Hb水平比較無顯著差異（P＞0.05），觀察組術(shù)后7 d的HCT、Hb水平高于對照組（P＜0.05），提示當歸補血湯有助于TKA術(shù)后紅細胞壓積、血紅蛋白水平的恢復，見表1。

表1 兩組手術(shù)前后HCT、Hb水平比較 （x±s）

2.2 兩組失血量比較兩組顯性失血量比較無顯著性差異（P＞0.05），觀察組隱性失血量少于對照組（P＜0.05），提示當歸補血湯能減少TKA術(shù)后隱性失血量。見表2。

表2 兩組失血量比較 （ml，x±s）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較對照組發(fā)生2例肺部感染，1例泌尿系感染，1例下肢深靜脈血栓；觀察組發(fā)生1例肺部感染，1例泌尿系感染，1例下肢深靜脈血栓。以上并發(fā)癥均經(jīng)對癥治療后治愈，兩組并發(fā)癥發(fā)生率組間比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后貧血是臨床醫(yī)生需要重點關(guān)注的問題，術(shù)后貧血的發(fā)生不利于患者術(shù)后功能康復，阻礙切口愈合，嚴重貧血甚至會危及生命［4］。老年患者由于機體代償功能下降，骨髓造血功能低下，TKA術(shù)后貧血發(fā)生率大大增高。TKA術(shù)后的隱性失血由PATTISON等［5］提出，其發(fā)現(xiàn)在全膝人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)中嚴格控制出血量的情況下，依舊有很多患者出現(xiàn)術(shù)后失血性貧血，故推測有隱性失血的存在。HBL發(fā)生的機制現(xiàn)在還沒有統(tǒng)一的定論。MCMANUS等［6］通過放射性同位素標記的方法，觀察到一部分血液流入關(guān)節(jié)腔和組織間隙中，這部分液體不參與體內(nèi)的血液循環(huán)，是術(shù)后貧血的發(fā)生原因；手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉會造成身體內(nèi)在環(huán)境產(chǎn)生變化，紅細胞過氧化損傷造成術(shù)后溶血進一步導致術(shù)后貧血。近年隨著氨甲環(huán)酸等止血藥物的應用，TKA術(shù)后失血性貧血的發(fā)生率大幅降低，但臨床中仍有一部分患者出現(xiàn)術(shù)后貧血的情況。

隱性失血在中醫(yī)學中歸為“血虛”范疇，老年患者年老體衰，天癸竭，肝腎虛損，加之手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉的刺激，加劇氣血虧損之癥，血不循常道而游離脈外，故血虛氣弱，陽氣浮越。治宜健脾養(yǎng)心，衛(wèi)外固表，補氣生血，方取當歸補血湯。方中黃芪與當歸用量以5∶1組成，其義有二：血虛氣弱，以致衛(wèi)氣不能固表，此時，陽氣已浮越于外，恐一時所補不及，故重用黃芪，以補正氣而攝浮陽，此謂其一；《靈樞·邪客》云“營氣者，泌其津液、注之于脈，化以為血”，無形之氣化為有形之血，故重用黃芪以助氣血生化之源，滋養(yǎng)肺脾之氣，此謂其二。配以當歸養(yǎng)血和營，兩藥相伍，一氣一血，一陰一陽，共奏健脾養(yǎng)心、補氣生血之效。有學者研究發(fā)現(xiàn)當歸補血湯能夠促進失血性血虛模型小鼠骨髓有核細胞DNA的合成，加速骨髓造血祖細胞的分裂與分化，促進血細胞的形成，達到益氣生血的功效［7-8］。還有研究表明當歸補血湯促進骨髓有核細胞增殖的機制可能是促進骨髓有核細胞抗凋亡基因Bcl-2和促增殖基因cmy-cmRNA的表達，從而達到治療術(shù)后貧血的效果［9］?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，當歸的造血活性因子APS可通過抑制內(nèi)皮細胞表面黏附分子的表達，促使外周血液循環(huán)更早出現(xiàn)骨髓單個核細胞（BMNC），從而修復造血功能，此外當歸中含有的多糖還可延緩低滲狀態(tài)下紅細胞的溶血［10-11］。黃芪的活性因子黃芪甲苷通過增加超歧氧化酶-1的含量，刺激血管的生成［12］。因此，當歸補血湯干預術(shù)后隱性失血取得良好效果，具有可靠的理論與實驗研究依據(jù)。

本次研究結(jié)果顯示，當歸補血湯可有效降低TKA術(shù)后隱性失血量，且不影響TKA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，從而可降低術(shù)后輸血率，節(jié)省住院費用，縮短患者住院時間，具有積極意義。但本研究尚存一些不足之處，如納入樣本量相對較小，且未對患者進行長期隨訪，其長期療效還有待于進一步觀察。