安一丹 黃啟萍

【摘要】目前，我國人口老齡化形勢十分嚴(yán)峻，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式已成為更多老年人的養(yǎng)老選擇?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”的發(fā)展從根本上提高了老年養(yǎng)老質(zhì)量，但同時老年人權(quán)益保障問題也需要跟隨新模式的變化得到及時更新和完善。本文從老年人監(jiān)護(hù)制度出發(fā)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式下老年人監(jiān)護(hù)制度主要存在概念界定不清、表達(dá)抽象、監(jiān)護(hù)監(jiān)督制度缺位等問題，需明確監(jiān)護(hù)主體、完善監(jiān)護(hù)方式、規(guī)范監(jiān)護(hù)保障程序、健全老年人監(jiān)護(hù)制度，切實(shí)保障老年人權(quán)益。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;老年人;監(jiān)護(hù)制度

中圖分類號：D9

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1672-0407.2021.24.048

隨著時代的發(fā)展和社會的進(jìn)步，健康養(yǎng)老已成為社會普遍關(guān)注的問題。在眾多養(yǎng)老模式當(dāng)中，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”成為越來越多老年人的選擇。但在此模式下，老年人的合法權(quán)益如何得到有效保障，其個人意志如何能夠充分體現(xiàn)，是個重要的問題。如何在充分尊重老年人自主權(quán)益前提下，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的效率，保障老年人能安享晚年生活，需要從多個法理維度來進(jìn)行探討。

一、老年監(jiān)護(hù)制度的具體內(nèi)容

老年監(jiān)護(hù)制度是指監(jiān)督與保護(hù)喪失或部分喪失民事行為能力的老年人，相比未成年人監(jiān)護(hù)制度，老年監(jiān)護(hù)制度有本質(zhì)上的區(qū)別。在老年監(jiān)護(hù)制度規(guī)定中，具有完全民事行為能力的老年人是可以通過簽訂監(jiān)護(hù)協(xié)議來決定監(jiān)護(hù)人的，可以確定當(dāng)事人在喪失或者部分喪失民事行為能力時，意定監(jiān)護(hù)人要履行的監(jiān)護(hù)職責(zé)。2015年修訂的《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》在第二十六條中創(chuàng)造性地進(jìn)行了老年監(jiān)護(hù)制度的設(shè)定，在2021年實(shí)施的《中華人民共和國民法典》（以下簡稱《民法典》）中的第三十三條，進(jìn)一步為老年人的意定監(jiān)護(hù)提供了上位法支持，補(bǔ)充了老年人預(yù)先自我決定監(jiān)護(hù)人的法律依據(jù)。至此，我國初步完成了法定監(jiān)護(hù)、指定監(jiān)護(hù)與意定監(jiān)護(hù)相結(jié)合的成年監(jiān)護(hù)制度，為人口老齡化的大趨勢之下老年人自主權(quán)益的實(shí)施提供了法律保障。但由于建立時間較短，再加之融入“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老背景，我國的老年監(jiān)護(hù)制度尚有需完善之處。

二、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”背景下完善老年人監(jiān)護(hù)制度的必要性

（一）“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式已成為新時代養(yǎng)老趨勢

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式是指“傳統(tǒng)養(yǎng)老模式+醫(yī)療保障元素”，在配有專業(yè)的醫(yī)療器械與專業(yè)的醫(yī)療工作人員的醫(yī)療場所進(jìn)行健康管理、生活護(hù)理、護(hù)理治療等醫(yī)療養(yǎng)老活動，是一種將醫(yī)生治療、專業(yè)護(hù)理與養(yǎng)老相結(jié)合的服務(wù)模式。

一方面，根據(jù)第七次全國人口普查數(shù)據(jù)，近年來我國老年人口的比重逐年攀升。截至2020年11月1日，全國60歲及以上人口約2.64億，占總?cè)丝诒?8.7%，數(shù)據(jù)遠(yuǎn)高于聯(lián)合國的標(biāo)準(zhǔn)線，可以看出我國老齡化形勢已十分嚴(yán)峻。而且老年人身體素質(zhì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如年輕人，這也決定了老年人對醫(yī)療輔助的需求會越來越大，從目前老年人的照料護(hù)理服務(wù)狀況來看，老年人照護(hù)服務(wù)需求持續(xù)上升，社區(qū)老齡服務(wù)需求旺盛，醫(yī)療輔助已成為老齡服務(wù)需求中的重要環(huán)節(jié)。另一方面，近幾年國家出臺的養(yǎng)老行業(yè)政策越來越多，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的產(chǎn)生與發(fā)展順應(yīng)了新時代的需求。在黨的十九大報告中也多處提到了關(guān)于老年人的養(yǎng)老問題，直接明確提出要積極應(yīng)對人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

（二）“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式下老年人監(jiān)護(hù)制度仍存在漏洞

1.監(jiān)護(hù)人權(quán)利仍有一定的不確定性

雖然《民法典》賦予了老年人意定監(jiān)護(hù)的權(quán)利，但其第三十六條又列舉了與被監(jiān)護(hù)對象密切關(guān)聯(lián)的一系列“組織”在一定情況下可以享有向法院撤銷監(jiān)護(hù)人資格的申請權(quán)，這些“社會組織”并沒有明確的權(quán)限劃分，而當(dāng)其行使撤銷權(quán)的時候，就會大大增加監(jiān)護(hù)人的不確定性，甚至在一定條件下會影響監(jiān)護(hù)人的權(quán)利行使。

2.對于老年人監(jiān)護(hù)人的監(jiān)督分工不明確

《民法典》第三十六條當(dāng)中規(guī)定了一系列包含“依法設(shè)立的老年人組織”的社會組織可以對監(jiān)護(hù)人進(jìn)行監(jiān)督，但此表達(dá)過于抽象，在實(shí)務(wù)中難以落實(shí)，也弱化了社會組織在老年人監(jiān)護(hù)中的法律功能。老年監(jiān)護(hù)是一項(xiàng)對人身利益與財(cái)產(chǎn)利益雙重保障的制度，社會組織的專業(yè)化分工應(yīng)當(dāng)能夠滿足老年人監(jiān)護(hù)的現(xiàn)實(shí)需求。在家庭監(jiān)護(hù)缺位或者無助于提升老年人晚年生活質(zhì)量的窘境下，將社會資源充分融入老年監(jiān)護(hù)制度有助于激發(fā)社會組織活力，同時也能支持委托監(jiān)護(hù)、意定監(jiān)護(hù)、監(jiān)護(hù)監(jiān)督等規(guī)則的全面構(gòu)建與完善。

3.監(jiān)護(hù)種類及監(jiān)護(hù)內(nèi)容過于籠統(tǒng)

現(xiàn)行相關(guān)法律規(guī)則中只規(guī)定了可以對老年人進(jìn)行意定監(jiān)護(hù)，但是并未對監(jiān)護(hù)種類和監(jiān)護(hù)內(nèi)容進(jìn)行明確的規(guī)定，此舉雖然充分尊重了民法當(dāng)中的意思自治原則，可以由老年人自主地進(jìn)行監(jiān)護(hù)內(nèi)容選擇，但是在實(shí)務(wù)過程當(dāng)中容易產(chǎn)生授權(quán)不明晰的風(fēng)險。

三、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”背景下完善老年人監(jiān)護(hù)制度的幾點(diǎn)建議

（一）明確監(jiān)護(hù)主體

根據(jù)實(shí)踐，我國的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式主要包括以下四類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立的養(yǎng)老護(hù)理部門、在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立的醫(yī)療場所、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作、社區(qū)衛(wèi)生中心與轄區(qū)老年人家庭簽訂的合作協(xié)議。

1.家庭監(jiān)護(hù)

在居家養(yǎng)老模式下，一般老年人的監(jiān)護(hù)人都是其家人。按照《民法典》第二十八條的規(guī)定，當(dāng)適用的對象為老年人時，其配偶、父母可能因年齡、身體狀況等因素不適宜作為監(jiān)護(hù)人，可以看出老年人法定監(jiān)護(hù)的自然人監(jiān)護(hù)人范圍非常狹窄。在實(shí)際生活中，對老年人能實(shí)行有效監(jiān)護(hù)的近親屬僅包括就近居住的成年子女、孫子女、外孫子女以及兄弟姐妹，而如果是老人自主意定其監(jiān)護(hù)權(quán)人，則可以避免這個問題。但隨著人口流動增速，經(jīng)濟(jì)、就業(yè)等壓力，加劇了家庭養(yǎng)老功能的弱化，年輕人對老年人家庭監(jiān)護(hù)在老年人生活需求和生活質(zhì)量改善方面發(fā)揮的作用日益式微，因此探索家庭監(jiān)護(hù)的替代性或補(bǔ)充性監(jiān)護(hù)模式是當(dāng)務(wù)之急。另外，有正當(dāng)理由不能實(shí)際履行監(jiān)護(hù)職責(zé)的子女可以申請家庭監(jiān)護(hù)之外的監(jiān)護(hù)形式。A6B2C344-989A-4D63-91CC-FBA79E04F414

2.社會監(jiān)護(hù)

老年監(jiān)護(hù)事務(wù)的社會化既是經(jīng)濟(jì)發(fā)展的趨勢，又是社會分工精細(xì)化的必然結(jié)果。當(dāng)老年人選擇了除居家養(yǎng)老之外其他醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的方式時，監(jiān)護(hù)權(quán)由相關(guān)組織和個人來承擔(dān)可能更方面老人的生活決策?！睹穹ǖ洹返诙藯l和第三十三條也都規(guī)定了“其他愿意擔(dān)任監(jiān)護(hù)人的個人或者組織”可以承擔(dān)監(jiān)護(hù)人職責(zé)。這就認(rèn)可了社會監(jiān)護(hù)的法律地位。但同時應(yīng)當(dāng)對社會監(jiān)護(hù)的主體加以限定，避免其侵犯被監(jiān)護(hù)人的合法權(quán)益，激發(fā)各類社會組織參與老年人監(jiān)護(hù)的活力。在2018年修訂的《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》中將“依法設(shè)立的老年人組織”具體化為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、日間照料中心、老年福利服務(wù)中心、療養(yǎng)院、全國及地方老年協(xié)會，明確其性質(zhì)、職責(zé)、權(quán)限、管轄機(jī)構(gòu)等事宜，規(guī)定監(jiān)護(hù)人有報酬請求權(quán)和定期向監(jiān)督機(jī)關(guān)報告被監(jiān)護(hù)人生活狀況等義務(wù)，這樣既整合了老年人組織的監(jiān)護(hù)功能，又有助于老年人擁有優(yōu)質(zhì)的晚年生活，還可提高社會組織的資源利用率。

3.國家監(jiān)護(hù)

老年人監(jiān)護(hù)制度的推行需要國家公權(quán)力的支持，同時也是國家的責(zé)任和義務(wù)，可以通過以下幾個方面介入老年人監(jiān)護(hù)：首先，完善老年人監(jiān)護(hù)立法。明確民政部門的監(jiān)護(hù)職責(zé)以及監(jiān)督社會監(jiān)護(hù)職責(zé)履行的情況。其次，加強(qiáng)老年人監(jiān)護(hù)的行政服務(wù)。建議將民政部門的監(jiān)護(hù)職能下放至基層組織，如街道辦、社區(qū)等，民政部門則側(cè)重監(jiān)督基層組織履職情況。對于老年被監(jiān)護(hù)人應(yīng)與其他不完全民事行為能力人加以區(qū)分，在遵循合理順位和限定條件等原則上選任有實(shí)際履行監(jiān)護(hù)能力的個人或組織。對于失能、高齡、獨(dú)居、空巢老人的監(jiān)護(hù)人選任應(yīng)在個案中動態(tài)把握，在家庭監(jiān)護(hù)缺位時，充分運(yùn)用社會監(jiān)護(hù)、國家監(jiān)護(hù)的優(yōu)勢保障特殊老年群體的權(quán)益。

（二）完善監(jiān)護(hù)方式

意定監(jiān)護(hù)的核心在于意思自治，老年人采取意定監(jiān)護(hù)，就是其對自身權(quán)益如何安排作出的自我決定?，F(xiàn)行法律應(yīng)對意定監(jiān)護(hù)人的資格、意定監(jiān)護(hù)協(xié)議的一般條款、生效要件以及與遺贈扶養(yǎng)協(xié)議的區(qū)分作出明確規(guī)范。

1.細(xì)化意定監(jiān)護(hù)

《民法典》和《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》中有關(guān)意定監(jiān)護(hù)的條文都過于簡略，極易造成法律適用和解釋的不統(tǒng)一、不協(xié)調(diào)。對此，可從以下幾個方面進(jìn)行完善。

首先，對于意定監(jiān)護(hù)人，應(yīng)當(dāng)要求其保持高度注意義務(wù)，對被監(jiān)護(hù)人“盡職盡責(zé)、盡心盡力”。對重大事項(xiàng)的決定應(yīng)經(jīng)辨識能力無障礙的被監(jiān)護(hù)人同意;對日常生活行為的協(xié)助或處理應(yīng)告知被監(jiān)護(hù)人。其次，意定監(jiān)護(hù)應(yīng)當(dāng)采用書面形式訂立協(xié)議的方式達(dá)成，協(xié)議當(dāng)中應(yīng)詳盡寫明意定監(jiān)護(hù)雙方的所有監(jiān)護(hù)意向，包括但不限于雙方的具體情況、協(xié)定生效的時間、監(jiān)護(hù)的主要事務(wù)、監(jiān)護(hù)人向監(jiān)督人的報告義務(wù)等，并經(jīng)公證固定協(xié)議效力。此外，還應(yīng)當(dāng)明晰遺贈扶養(yǎng)協(xié)議與意定監(jiān)護(hù)協(xié)議的區(qū)別。

2.增設(shè)委托監(jiān)護(hù)

在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式下，委托監(jiān)護(hù)其實(shí)很常見，譬如老年人在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、康養(yǎng)中心、療養(yǎng)院等組織臨時居住就是典型的委托監(jiān)護(hù)，而隨著個人消費(fèi)水平的提升和觀念思維的轉(zhuǎn)變，越來越多的老年人會委托個人或社會組織照料其生活起居。因此，首先要總括委托監(jiān)護(hù)的一般條款，為有龐大需求的社會監(jiān)護(hù)提供法理支撐。其次，通過規(guī)則安排理順被監(jiān)護(hù)人、監(jiān)護(hù)人、受托監(jiān)護(hù)人的權(quán)利義務(wù)，為委托監(jiān)護(hù)責(zé)任承擔(dān)確立基礎(chǔ)規(guī)定，審慎劃分無過錯責(zé)任和過錯責(zé)任。

（三）規(guī)范監(jiān)護(hù)保障程序

在我國對老年人監(jiān)護(hù)需求日益旺盛之時，也就出現(xiàn)了無數(shù)的利益尋租可能，這將會對老年人的合法權(quán)益帶來巨大風(fēng)險。因此，在設(shè)立老年監(jiān)護(hù)制度的同時確立體系化的監(jiān)護(hù)監(jiān)督制度極為必要。

1.確立監(jiān)護(hù)監(jiān)督

監(jiān)督作為程序順利運(yùn)行的重要一環(huán)在任何制度中都不可或缺?！睹穹ǖ洹返谌鶙l所涉及的有監(jiān)護(hù)人撤銷權(quán)的一系列組織，本身執(zhí)行的就是對監(jiān)護(hù)人的監(jiān)督職能，但因該條規(guī)定過于原則化，導(dǎo)致在實(shí)務(wù)運(yùn)行中可能出現(xiàn)一定的執(zhí)法脫節(jié)。因此，建議采取行政監(jiān)督與司法監(jiān)督并行的監(jiān)督模式，由民政部門來履行總的監(jiān)督監(jiān)護(hù)職能，同時由法院以審判作為兜底保障，這樣既能充分保障老年人的人身權(quán)益，又能有效保護(hù)其財(cái)產(chǎn)權(quán)益。根據(jù)此設(shè)想，期待相關(guān)后續(xù)法律能夠增加監(jiān)護(hù)監(jiān)督人的相關(guān)職權(quán)，譬如：監(jiān)護(hù)監(jiān)督人可要求監(jiān)護(hù)人每月月底或固定期限報告被監(jiān)護(hù)人的日常生活狀況;當(dāng)監(jiān)護(hù)人侵害被監(jiān)護(hù)人利益時，監(jiān)督監(jiān)護(hù)人要協(xié)助被監(jiān)護(hù)人提起訴訟，并報告法院。必要時，法院可依職權(quán)啟動司法監(jiān)護(hù)監(jiān)督保護(hù)措施。

2.完善監(jiān)護(hù)公示

公示是監(jiān)護(hù)保障程序的另一重要砝碼，可以為老年人合法權(quán)益增加一層保護(hù)“外衣”。意定監(jiān)護(hù)的監(jiān)護(hù)人是不確定的，是被監(jiān)護(hù)人自我決定的結(jié)果，由公證機(jī)構(gòu)實(shí)質(zhì)審查被監(jiān)護(hù)人行為作出的真實(shí)性進(jìn)而出具的公證書公示是由意定監(jiān)護(hù)的性質(zhì)決定的，由于意定監(jiān)護(hù)的相對性，應(yīng)通過規(guī)范設(shè)計(jì)全面保護(hù)老年人的監(jiān)護(hù)權(quán)益得以充分實(shí)現(xiàn)?？梢詫⒐C和登記作為意定監(jiān)護(hù)發(fā)生法律效力的形式要件。由民政部門或村民委員會、居民委員會指導(dǎo)、督促監(jiān)護(hù)人定期提交財(cái)產(chǎn)目錄、履行監(jiān)護(hù)行為報告義務(wù)等，上述機(jī)構(gòu)、組織可以將不涉及被監(jiān)護(hù)人和監(jiān)護(hù)人隱私的部分進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)公示或張貼公告。此外，政府相關(guān)部門應(yīng)建立全面的老年人信息數(shù)據(jù)平臺，并聯(lián)動村委會、居委會、社區(qū)等基層組織共享數(shù)據(jù)、協(xié)同保護(hù)老年人合法權(quán)益。

通過上述措施加以保障，相信在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的背景下，老年人既可以擁有健康有序的養(yǎng)老環(huán)境，又可以不用擔(dān)心生活會受到外來的法律風(fēng)險，安享美好的晚年生活。

參考文獻(xiàn)

[1]肖輝，肖蒙.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年監(jiān)護(hù)制度的適用與完善[J].治理現(xiàn)代化研究，2019（6）：73-83.

[2]劉慧蘭.我國老年監(jiān)護(hù)制度的法律重審——以《老年人權(quán)益保障法》為視角[J].山西農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2014，13（2）：119-124.

[3]趙帆.老年人監(jiān)護(hù)制度的完善[D].臺大學(xué)，2021.

[4]張濤，羅吳宇.法國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)實(shí)踐與思考[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2018，25（4）：130.A6B2C344-989A-4D63-91CC-FBA79E04F414