李艷春 符遠雙 姜俊 余業(yè)明 彭格員

摘要：目的 對比觀察曲安奈德聯(lián)合激光、曲安奈德聯(lián)合康柏西普、曲安奈德聯(lián)合康柏西普及激光光凝治療糖尿病性黃斑水腫的療效。方法 我院臨床確診的糖尿病性黃斑水腫患者90例119眼，隨機分為A組30例38眼（曲安奈德聯(lián)合激光）、B組30例39眼（曲安奈德聯(lián)合康柏西普）和C組30例42眼（曲安奈德聯(lián)合康柏西普及激光）。3組：治療后1、2、3、6、12月記錄三組的治療結果（包括最佳糾正視力、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度）及并發(fā)癥的發(fā)生率、玻璃體腔內(nèi)注藥次數(shù)。結果 與治療前相比，3組治療后各隨訪時間點BCVA、CFT均有明顯改善（均P<0.05）;其中治療后任意時間點B、C兩組BCVA提高均優(yōu)于A組（均為P<0.05）;治療后各時間點B、C兩組BCVA的提高及CFT的下降差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。12月時玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普次數(shù)B組（3.36±0.82）次、C組（2.22±0.76）次，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合球后注射曲安奈德及黃斑激光光凝三聯(lián)治療黃斑水腫能有效促進水腫吸收，提高視力，并能減少康柏西普的注藥次數(shù)，療效更穩(wěn)定持久。

關鍵詞：曲安奈德;球周注射;康柏西普;玻璃體腔注射;激光光凝;糖尿病性黃斑水腫

【中圖分類號】R587.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）04-010-02

[AbStract]OBJECTIVE：To exPlore the effectS and Safety macular aSer Photocoagulation combined with Periocular injection of triamcinolone acetonide，intravitreal injection of conbercePt combined with Periocular injection of triamcinolone acetonide and intravitreal injection of conbercePt combined with Periocular injection of triamcinoloneacetonide，followed with macular laSer Photocoagulationfor diabetic macular edema（DME）.METHODS：Ninty PatientS（117 eyeS）with diabetic macular edema were randomly divided into three grouPS，grouPS A and B and C.GrouPS A（37eyeS of 30 PatientS）were treated with macular laSer Photocoagulation combined with Periocular injection of triamcinolone acetonide，GrouPS B（39eyeS of 30 PatientS）were treated with intravitreal injection of conbercePt combined with Periocular injection of 0.5 mL triamcinolone acetonide（40 mg·mL-1）.GrouP C（41 eyeS of30PatientS ） were treated with intravitreal injection of conbercePt combined with Periocular injection of 0.5 mL triamcinolone acetonide，followed with laSer Photocoagulation.All the PatientS were followed uP for 12 month.The beSt corrected viSual acuity（ BCVA ），center foveal thickneSS（ CFT ），comPlicationS and the average number of injectionS were recorded at month 1 and month 12 after treatmentS.RESULTS：BCVA and CFI at month 1，2，3，6 and 12 imProved Significantly reSPectively comPared to Pre-treatment（P<0.05） in all three grouPS.but the grouP B and C were better than thegrouP A（P<0.05）.No Significant difference waS found between grouP B and grouP C for BCVA and CFT（P>0.05）.At month 1，2，3，6and 12after treatment，the difference of BCVA and CFI between grouP B and grouP C waS not Significant.The average number of injectionS waS 4.24±0.57 in grouPS B and 3.02±0.69 in grouPS C during the 12 monthS，which waS Significantly different between the grouPS（P<0.05）.There were no Significant difference in the frequencieS of comPlicationS. CONCLUSION：Intravitreal injection of conbercePt combined with Periocular injection of 0.5 mL triamcinoloneacetonide and laSer Photocoagulation iS more effective on imProving viSual acuity，reducing macular edema and the timeS of conbercePt intravitreal injection aS comPared to intravitreal injection of conbercePt combined with Periocular injection of 0.5 mL triamcinoloneacetonide.

KEY WORDS：triamcinolone acetonide ;Periocular injection ;conbercePt ;laSer Photocoagulation ;diabetic macular edema

目前糖尿病的患病率逐年增長。糖尿病性黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）是導致非增殖期糖尿病患者視功能損害的主要原因，目前DME的一線治療方法是抗VEGF藥物，但存在持續(xù)時間短，需反復注射及價格昂貴的特點，導致臨床治療難貫穿始終。激光對已經(jīng)喪失視力的患者無效，皮質(zhì)類固醇藥物亦因反復用藥后因其激素性青光眼及并發(fā)性白內(nèi)障的副作用而影響其使用頻率，手術因其創(chuàng)傷性是藥物及激光治療后頑固性及持續(xù)性MDE的最后治療措施[1]。本研究通過比較球周注射曲安奈德聯(lián)合黃斑激光、球周注射曲安奈德聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普、球周注射曲安奈德聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普及黃斑激光光凝三種方法治療黃斑水腫的效果，為臨床治療DME提供選擇。

1.資料和方法

1.1一般資料

選擇2017年1月至2019年12月我院眼科診治的糖尿病性黃斑水腫患者90例117眼，入組標準為：① 糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ～Ⅳ期;②黃斑中心500um范圍內(nèi)有視網(wǎng)膜增厚;③FFA及OCT確診;⑤餐前血糖≤9mmol.L-1。排除標準：屈光間質(zhì)欠清影響檢查和治療;眼前節(jié)活動性炎癥;合并相關眼底疾病;嚴重的全身疾病。患者中位年齡47歲，男46例，女44例。隨機分為3組，A組30例37眼，B組30例39眼，C組30例41眼。入組所有患者治療前后均行裸眼視力、最佳矯正視力（beSt corrected?viSual acuity，BCVA）、非接觸式測眼壓、眼底、眼底血管熒光素造影（funduS fluoreScein angiograPhy，F(xiàn)FA）、光學相干斷層掃描（oPtical coherence tomograPhy，OCT）測黃斑中心凹厚度（center foveal thickneSS CFT）測量采用手動測量從內(nèi)界膜表面至RPE層表面之間的距離。三組患者治療前在年齡、糖尿病病程、BCVA、眼壓、及CFT等方面經(jīng)統(tǒng)計學分析差異均無統(tǒng)計學意義（均為P>0.05）。

1.2方法

A組：曲安奈德聯(lián)合激光。球周注射曲安奈德后第7天行黃斑激光光凝。球周注射曲安奈德：患者仰臥位，常規(guī)消毒，自下方近眶緣處進針行20mg/0.5ml曲安奈德球周注射。激光光凝：局限性黃斑水腫予局部光凝直接封閉微血管瘤和無灌注區(qū)，彌漫性黃斑水腫和黃斑囊樣水腫給予格柵樣光凝（光凝距黃斑500um至2PD區(qū)域內(nèi)，除外盤斑束）;具體參數(shù)：光斑直徑50-200um曝光時間0.1-0.2S，功率100-200mw，能量的選擇視視網(wǎng)膜水腫而定，以達到I或II-級光斑反應。B組：球周注射曲安奈德聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普 兩種注射在同一天進行，術前按內(nèi)眼手術術前準備，患者仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾、開瞼、再次聚維酮碘溶液消毒后將康柏西普眼用注射液（成都康弘生物科技有限公司，國藥準字S2013001）2.5mg/0.05ml注入玻璃體腔。用上述相同方法行球周注射曲安奈德，術后7天內(nèi)繼續(xù)局部用氧氟沙星眼膏。C 組：曲安奈德聯(lián)合康柏西普及激光治療組：球周注射曲安奈德及玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普同一天進行，第7天行激光光凝。方法均同上。

1.3觀察指標

治療后1、2、3、6、12月時BCVA、CFT、并發(fā)癥的發(fā)生率，12月時B、C兩組玻璃體腔內(nèi)注藥次數(shù)

1.4統(tǒng)計學分析

采用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料用（）表示，同一組內(nèi)不同時間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD‐t 檢驗;兩組間同一時間點比較采用獨立樣本t 檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1BCVA、CFT

三組治療后各隨訪時間點BCVA、CFT變化見表1及表2;三組治療后各隨訪時間點分別與治療前組內(nèi)相比，BCVA平均值提高及CFT下降，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;其中治療后任意時間點B、C兩組BCVA提高及CFT下降均優(yōu)于A組（P<0.05）;治療后各時間點B、C兩組BCVA的提高及CFT下降差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普次數(shù)

B、C兩在隨訪至12月的注射次數(shù)分別是3.36±0.82、2.00±0.76，兩組間的差異有統(tǒng)計學意義（P=0.03）

2.3并發(fā)癥的發(fā)生率

術后隨訪至12月，3組術后眼壓變化差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;3組術后白內(nèi)障的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。3組均無眼部并發(fā)癥發(fā)生，也無其他不良反應。玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普后無并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

DME可發(fā)生于糖尿病視網(wǎng)膜病變的各個時期。長期的持續(xù)性DME可引起感光細胞的損傷，最終導致視功能永久性喪失?？筕EGF藥物及皮質(zhì)類固醇激素是目前治療DME的主要藥物。[2]激光治療可改善內(nèi)層視網(wǎng)膜的缺氧狀態(tài)，但具有組織破壞性。曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA）可減少炎癥介質(zhì)釋放，減輕病變組織的水腫及滲出。玻璃體腔內(nèi)注射TA能有效改善糖尿病性黃斑水腫，提高視力。球周注射曲安奈德聯(lián)合激光治療DME優(yōu)于單純激光治療組。玻璃體內(nèi)注射曲安奈德與球后注射曲安奈德治療糖尿病性黃斑水腫的療效無顯著差異，球周或球后注射曲安奈德聯(lián)合激光與玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德聯(lián)合激光治療DME的療效相當，但球后或球周注射可避免玻璃體腔內(nèi)注射引起的并發(fā)癥[3]。球周注射TA，藥物可透過鞏膜緩慢吸收到達玻璃體腔?？蛋匚髌昭鄄孔⑸湟和ㄟ^與血循環(huán)中的VEGF受體結合而發(fā)揮作用，抑制新生血管的生成及滲出。比較單純康柏西普、單純激光及聯(lián)合治療DME的療效，聯(lián)合治療優(yōu)于單純激光或單純康柏西普，同時三種治療方式的并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異?？蛋匚髌章?lián)合曲安奈德治療DME療效更持久，可減少康柏西普的注射次數(shù)。

本次研究表明，A、C兩組，球周注射曲安奈德或聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普7天后行激光光凝，一方面，黃斑水腫減輕，應用能量減少而減少激光能量的破壞性作用，另一方面激光治療后的炎性反應引起的反應性水腫，球周注射的曲安奈德可減輕炎性反應減輕水腫，玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普可減輕血管滲漏、減輕水腫及炎性反應，曲安奈德及康柏西普聯(lián)合起協(xié)同作用，在藥物的持續(xù)共同作用下加速水腫的消退而保護視功能，隨訪各時間點C組BCVA提高及CFT的下降均優(yōu)于A組，證實曲安奈德球周注射聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普后再激光效果更優(yōu)。本研究的B、C兩組患者球周注射曲安奈德及玻璃體腔內(nèi)聯(lián)合康柏西普，可加速黃斑水腫消退的速度及延長黃斑水腫消退的時間，12月時B、C組各隨訪時間點視力的提高及CFT的下降均無統(tǒng)計學差異，玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普次數(shù)差異有統(tǒng)計學差異，提示藥物聯(lián)合作用加速黃斑水腫消退，聯(lián)合激光光凝治療，可改善視網(wǎng)膜缺血缺氧狀態(tài)，減少各種細胞因子及炎癥因子的分泌，延長黃斑水腫消退時間，減少藥物治療頻率。三組患者并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異，提示三者聯(lián)合治療是安全可行的。

綜上所述，玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合球周注射曲安奈德及黃斑激光光凝治療DME是一種安全有效的方法，隨訪至期間療效明顯優(yōu)于球周注射曲安奈德聯(lián)合激光治療組，與球周注射曲安奈德聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普相當，但需要更少的玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普次數(shù)。但仍需要進一步研究。

參考文獻：

[1]宋銳，郭飛，王健，等.玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普聯(lián)合激光光凝對糖尿病性黃斑水腫患者療效及預后的影響觀察[J].罕少疾病雜志，2019（026），002：13-14，108.

[2]戴琰琰，史春生，王勇，等.觀察康柏西普聯(lián)合激光光凝治療糖尿病性黃斑水腫臨床療效[J].實用防盲技術，2018，13（01）：3-6.

[3]楊麗.激光光凝聯(lián)合康柏西普玻璃體腔注射治療糖尿病黃斑水腫的效果觀察[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志，2017（049），002：193-195.

廣西欽州市第二人民醫(yī)院?廣西欽州?535099