王彥飛

摘要：目的：探討血清促甲狀腺激素水平（thyroid Stimulating hormone，TSH）對(duì)多囊卵巢綜合征（PolycySticovary Syndrome PCOS）患者IVF/ICSI新鮮周期妊娠結(jié)局的影響。方法：回顧性分析2017年1月1日至2019年12月31日在甘肅省婦幼保健院生殖中心行ART助孕的患者資料2317周期，其中單純因輸卵管因素助孕者1419周期作為對(duì)照組，合并多囊卵巢綜合癥者898周期作為病例組。根據(jù)血清TSH水平將兩組進(jìn)行再分組，分為TSH≤4mU/L組與TSH>4mU/L組，分別進(jìn)行一般資料及妊娠結(jié)局的比較。結(jié)果：1、患者在年齡、不孕年限 、體重指數(shù)（BMI）、卵泡刺激素（FSH）、睪酮（T）、泌乳素（PRL）、抗苗勒管激素（AMH）之間無明顯差異性（P>0.05）。2、對(duì)照組患者TSH>4mU/L與TSH≤4mU/L的獲卵數(shù)、MII卵率、優(yōu)質(zhì)胚胎率及臨床妊娠率均無顯著性差異（P>0.05）。3、PCOS患者TSH>4mU/L組的優(yōu)質(zhì)胚胎率及臨床妊娠率顯著低于TSH≤4mU/L組（P<0.05）。結(jié)論：1、PCOS患者進(jìn)周期前血清TSH水平高于4.0mU/L，其優(yōu)質(zhì)胚胎率及臨床妊娠率顯著降低。2、非PCOS患者進(jìn)周期前血清TSH水平高于4.0mU/L，對(duì)妊娠結(jié)局無明顯影響。

關(guān)鍵詞：亞臨床甲減;多囊卵巢綜合征;輔助生殖技術(shù)

【中圖分類號(hào)】R711 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）04-069-02

根據(jù)中國成人甲狀腺功能減退指南，TSH<10mU/L診斷輕度亞臨床甲減，TSH>10mU/L診斷為重度亞臨床甲減，其中輕度亞臨床甲減的患病率占90%[1]。亞臨床甲減（Subclinical hyPothyroidiSm SCH）是指血清TSH水平高于正常上限，而游離甲狀腺素水平正常，是一種較輕的甲狀腺功能減退癥，其特征為下丘腦-垂體-甲狀腺軸異常，沒有明顯的臨床癥狀，鑒于甲狀腺素對(duì)生殖功能有重要的調(diào)節(jié)作用，近年來許多研究評(píng)估了SCH與不孕及多種不良孕產(chǎn)結(jié)局之間的關(guān)系，然而，他們的結(jié)論并不一致。

目前為止，我們發(fā)現(xiàn)越來越多的臨床醫(yī)生不確定是否需要進(jìn)行孕前常規(guī)甲狀腺功能檢查，究竟TSH水平達(dá)多高需要進(jìn)行干預(yù)，尤其是對(duì)接受輔助生殖治療的婦女。因此，本研究的主要目的是探討血清TSH對(duì)PCOS患者IVF/ICSI新鮮周期妊娠結(jié)局的影響。

1、資料與方法

1.1研究對(duì)象

按照納入標(biāo)準(zhǔn)收集2017年1月1日至2019年12月31日在甘肅省婦幼保健院生殖中心女方因輸卵管因素行ART助孕的患者資料共2500周期，排除資料缺陷后，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的2317個(gè)周期。其中單純因輸卵管因素助孕者1419（TSH≤4mU/L（n=864），TSH>4mU/L（n=555））周期，合并多囊卵巢綜合癥者898（H≤4mU/L（n=534），TSH>4mU/L（n=364）））周期。本研究符合《赫爾辛基宣言》，通過甘肅省婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1病史資料完整;1.2.2因女方輸卵管因素行ART助孕;1.2.3 年齡18～35歲;1.2.4 PCOS的診斷參照美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)鹿特丹工作組修正診斷標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷必需條件;再有以下下列2項(xiàng)中的1項(xiàng)符合①有高雄激素血癥的臨床和/或生化特征;②超聲檢查卵巢多囊樣改變。并排除其他可能引起高雄激素、排卵異常或卵巢多囊樣改變的疾病;1.5所有受試者3個(gè)月內(nèi)未接受過任何形式的治療。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1男方中重度少弱畸形精子癥;1.3.2女方高齡：年齡≥35歲，存在內(nèi)分泌疾病;1.3.3染色體異常。

1.4研究方法

1.4.1、指標(biāo)測量：所有受試者在月經(jīng)第3～5日，早晨安靜和禁食8h狀態(tài)下抽取肘前靜脈血。觀察指標(biāo)包括：血清TSH 、AMH、性激素六項(xiàng)，TSH>4mU/L者以間隔2月以上2次檢測結(jié)果為準(zhǔn)。超聲檢查：所有研究對(duì)象均接受經(jīng)陰道的子宮及附件超聲檢查檢查。

1.4.2、促排卵方案：控制性超排卵采用本中心標(biāo)準(zhǔn)方案：超長方案，短效長方案及拮抗劑方案，定時(shí)B超監(jiān)測卵泡大小及數(shù)目、內(nèi)膜以及激素水平，根據(jù)卵泡發(fā)育情況和激素水平調(diào)整藥物劑量，當(dāng)至少有3個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑大于18mm以上，或結(jié)合激素水平及患者月經(jīng)周期適時(shí)扳機(jī)，肌肉注射艾澤（瑞士默克雪蘭諾）250ug或艾澤+HCG（珠海麗珠制藥）2000IU，36～38h后經(jīng)陰道B超穿刺取卵。

1.4.3、胚胎培養(yǎng)：取卵當(dāng)天根據(jù)男方精液情況結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查決定行IVF或者ICSI受精，受精卵常規(guī)培養(yǎng)3～5d后進(jìn)行新鮮周期移植。若出現(xiàn)宮腔積液、內(nèi)膜厚度<7mm、卵巢過度刺激綜合征高風(fēng)險(xiǎn)等異常情況則取消新鮮周期移植。

1.4.4、妊娠判斷：胚胎移植后第14天測血清HCG值，血清HCG值陽性者繼續(xù)黃體支持治療，并于移植后28天行B超檢查，宮內(nèi)發(fā)現(xiàn)孕囊 、胎芽及原始心血管搏動(dòng)者診斷為臨床妊娠。

1.4.5、統(tǒng)計(jì)學(xué)方：采用SPSS20.0版軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較;計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2、結(jié)果

2.1兩組患者的基本資料

兩組患者在年齡、不孕年限 、體重指數(shù)、卵泡刺激素、睪酮、泌乳素及抗苗勒管激素之間無明顯差異性（P>0.05）。

2.2、兩組患者實(shí)驗(yàn)室參數(shù)及妊娠結(jié)局比較

對(duì)照組患者的獲卵數(shù)、MII卵率、優(yōu)質(zhì)胚胎率及臨床妊娠率均未見顯著差異兩組在獲卵數(shù)及MII卵率之間無顯著差異。PCOS組TSH>4mU/L組的優(yōu)質(zhì)胚胎率、及臨床妊娠率顯著低于TSH≤4mU/L組（P<0.05），見表2?.1-2.2。

3、討論

3.1、SCH與PCOS

PCOS是育齡期女性常見的生殖內(nèi)分泌疾病之一，發(fā)病率為15-20%[2]。這些患者面臨一系列代謝和內(nèi)分泌方面的風(fēng)險(xiǎn)包括不育、肥胖、胰島素抵抗和代謝綜合征等。其心理特征和生活質(zhì)量也容易受到影響[3]。

在本研究并未發(fā)現(xiàn)PCOS合并SCH患者與PCOS患者BMI之間的差異性，既往也有與本研究結(jié)果一致的研究報(bào)道[4]。產(chǎn)生這種差異的原因可能與患者年齡及種族有關(guān)。

3.2、TSH與PCOS患者卵巢儲(chǔ)備功能

TSH升高可致芳香化酶活性降低，對(duì)性腺相關(guān)激素的合成產(chǎn)生不良影響。本研究對(duì)PCOS（TSH≤4mU/L及TSH>4mU/L）患者的性激素、AFC及AMH進(jìn)行了比較，并未發(fā)現(xiàn)兩組之間存在差異。此外我們的研究發(fā)現(xiàn)TSH>4mU/L組FSH有升高趨勢，高濃度TSH可刺激FSH受體的異常突變，增高卵巢對(duì)HCG的敏感性，導(dǎo)致OHSS的發(fā)生。因此在輔助生殖治療中關(guān)注TSH變化，有助于指導(dǎo)臨床用藥。

3.3、TSH與PCOS患者IVF-ET/ICSI新鮮周期妊娠結(jié)

考慮到SCH可加重PCOS患者一系列病理風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)育齡期女性卵泡發(fā)育及內(nèi)膜容受性均有影響。因此本研究對(duì)PCOS（TSH≤4mU/L及TSH>4mU/L）兩組患者新鮮周期妊娠結(jié)局進(jìn)行了比較發(fā)現(xiàn)：兩組在獲卵數(shù)及MII卵率之間無顯著差異。但TSH>4mU/L組優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、可利用胚胎數(shù)及臨床妊娠率顯著低于TSH≤4mU/L組。因目前國內(nèi)外對(duì)PCOS合并SCH患者妊娠結(jié)局的研究甚少，且本研究的樣本量較少。以期未來更大樣本量的研究，尋找出適合PCOS患者妊娠的TSH截?cái)嘀?，為臨床工作提供有力證據(jù)。

綜上結(jié)果表明，在進(jìn)入周期前，建議對(duì)PCOS患者進(jìn)行甲狀腺疾病篩查，即使沒有與甲狀腺功能不全相關(guān)的癥狀。建議對(duì)血清 TSH 水平高于 4.0mU/L的PCOS患者進(jìn)周期前進(jìn)行必要的干預(yù)。

參考文獻(xiàn)：

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[4]Abm Kamrul-HaSan，F(xiàn)atema Tuz Zahura AalPona，Shahjada Selim.ImPact of Subclinical HyPothyroidiSm on ReProductive and Metabolic ParameterS in PolycyStic Ovary Syndrome - A CroSS-Sectional Study from BangladeSh[J].Eur Endocrinol.2020 Oct;16（2）：156-160.

甘肅省婦幼保健院?730000