張曉曉 周靜 高少華 林偉 姚旭紅 林云

作者單位：1 杭州三江陽(yáng)光康復(fù)醫(yī)院 杭州 310022

2 寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院 寧波 315100

3 寧波明州醫(yī)院有限公司 寧波 315104

構(gòu)音障礙是腦卒中患者常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，以吞咽時(shí)嗆咳、發(fā)音不清、鼻音重、聲調(diào)異常為主要特征。探索構(gòu)音障礙的有效治療方法是康復(fù)研究的重要任務(wù)，也是腦卒中后康復(fù)治療的研究熱點(diǎn)?？诓窟\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是指利用觸覺(jué)刺激技術(shù)和本體感覺(jué)刺激技術(shù)，促進(jìn)下頜、唇、舌等構(gòu)音器官的正常感知覺(jué)，建立正?？诓窟\(yùn)動(dòng)模式的治療過(guò)程［1］。針對(duì)腦癱患兒在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加強(qiáng)口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，總有效率（84.8%）顯著提高，提示改善口面部運(yùn)動(dòng)可改善構(gòu)音模式，從而對(duì)發(fā)聲的音調(diào)、頻率產(chǎn)生重要影響［2］?？诓窟\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在兒童言語(yǔ)障礙中應(yīng)用廣泛，且取得了一定療效［3］?？诓窟\(yùn)動(dòng)對(duì)于腦卒中后構(gòu)音障礙患者的聲學(xué)和電聲門(mén)參數(shù)有顯著改善效果[4]，對(duì)于改善患者言語(yǔ)清晰度具

有積極作用[5]。本研究擬探討口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中構(gòu)音障礙患者的治療療效，為腦卒中構(gòu)音障礙治療模式的建構(gòu)奠定臨床基礎(chǔ)，為康復(fù)治療提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年6月～2019年9月就診于寧波明州醫(yī)院康復(fù)科，首次腦卒中后構(gòu)音障礙住院患者40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①首發(fā)腦卒中；②使用中國(guó)康復(fù)研究中心（china rehabilatation research center，CRRC）版構(gòu)音障礙評(píng)定法[6]確診為構(gòu)音障礙患者；③神志清楚、無(wú)明顯智力和精神障礙；④發(fā)病前言語(yǔ)功能正常；⑤發(fā)病時(shí)肢體障礙較輕；⑥右利手；⑦小學(xué)以上文化程度；⑧無(wú)嚴(yán)重的心、肝、腎疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不配合實(shí)驗(yàn)；②由于構(gòu)音器官形態(tài)結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的器質(zhì)性構(gòu)音障礙；③失語(yǔ)癥及合并嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙患者。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)分組 將40例構(gòu)音障礙患者隨機(jī)分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組20例，對(duì)受試者進(jìn)行一般資料比較，包括性別、年齡、腦卒中類(lèi)型，保證兩組被試的同質(zhì)性，見(jiàn)表1。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.2.1 對(duì)照組 對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)訓(xùn)練。根據(jù)患者情況從呼吸、發(fā)聲、語(yǔ)調(diào)、節(jié)奏、會(huì)話(huà)等方面進(jìn)行訓(xùn)練。每次治療15 min，1次/日，共治療4周。

1.2.2.2 試驗(yàn)組 患者在常規(guī)訓(xùn)練治療的基礎(chǔ)上增加口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包含：①構(gòu)音器官刺激訓(xùn)練：口部觸覺(jué)刺激訓(xùn)練，即通過(guò)冷/熱刺激法、振動(dòng)法和刷皮膚法等豐富患者口部觸覺(jué)感知；本體感覺(jué)刺激訓(xùn)練，即通過(guò)拉伸肌肉法和抵抗運(yùn)動(dòng)法等，增加患者對(duì)于自身口部的本體感覺(jué)。②下頜、唇、舌和軟腭的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括：運(yùn)用指尖控制法、手掌控制法增強(qiáng)下頜感知覺(jué)技術(shù)，運(yùn)用深壓咬肌法、敲打咬肌法、拉伸咬肌法等提高咬肌肌力，運(yùn)用咀嚼法、下頜控制法等提高下頜運(yùn)動(dòng)控制能力。唇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括：運(yùn)用協(xié)/自助指壓法、振動(dòng)法、吸吮法等增強(qiáng)唇感知覺(jué)，運(yùn)用按摩面部法、抵抗法和拉伸法等提高唇肌肌力，運(yùn)用吸管/勺子/杯子進(jìn)食法、唇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器法等提高唇運(yùn)動(dòng)能力。舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括：運(yùn)用刷舌法、拍打法等增強(qiáng)舌感知覺(jué)，運(yùn)用推舌法、壓舌法、擠舌法等提高舌肌肌力，運(yùn)用抵抗運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練法、舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器法、精確構(gòu)音訓(xùn)練等增強(qiáng)舌運(yùn)動(dòng)能力。軟腭運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練包括：運(yùn)用軟腭共鳴訓(xùn)練和軟腭運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練進(jìn)行共鳴放松，運(yùn)用鼻音/邊音刺激法使其形成良好的共鳴音質(zhì)，從而提高構(gòu)音器官的感知覺(jué)能力、提高咬肌、唇肌和舌肌肌力，改善和促進(jìn)下頜、唇、舌和軟腭的運(yùn)動(dòng)。一次15 min，整個(gè)治療30 min，1次/日，共治療4周。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.3.1 構(gòu)音障礙的評(píng)定 采用Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)定法[7]，檢查反射、呼吸、唇、下頜、軟腭、喉、舌、言語(yǔ)8個(gè)內(nèi)容，每個(gè)內(nèi)容分為2～6個(gè)細(xì)項(xiàng)，共28項(xiàng)。每項(xiàng)按嚴(yán)重程度分a～e5級(jí)。所有患者于治療前后各進(jìn)行1次評(píng)定。根據(jù)評(píng)分對(duì)患者臨床療效進(jìn)行評(píng)定[4]：痊愈：得分112分以上，言語(yǔ)清晰度基本正常；顯效：分?jǐn)?shù)高于78分，且增長(zhǎng)12分以上，訓(xùn)練后流涎嗆咳、面唇舌運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)清晰度、音調(diào)音量等8項(xiàng)中至少4項(xiàng)提高1級(jí)；有效：得分高于34分，且增長(zhǎng)6分以上，訓(xùn)練后流涎嗆咳、面唇舌運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)清晰度、音調(diào)音量等8項(xiàng)中至少4項(xiàng)提高0.5級(jí)；無(wú)效：訓(xùn)練前后基本無(wú)變化，分?jǐn)?shù)無(wú)增長(zhǎng)。

1.2.3.2 口腔輪替運(yùn)動(dòng)速率(daidochinetic rate，DR) DR是指每4秒能發(fā)出最多特定音節(jié)的總數(shù)。反映了舌的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、口部肌群的協(xié)調(diào)水平，是衡量言語(yǔ)清晰度的重要指標(biāo)，在構(gòu)音能力評(píng)估和訓(xùn)練中有十分重要的意義［8］。DR包括4個(gè)指標(biāo)，即DR（pa）、DR（ta）、RD（ka）、DR（pataka）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后構(gòu)音障礙療效比較

表2顯示了治療前兩組患者構(gòu)音評(píng)定障礙得分的組間差異結(jié)果。兩組患者治療前后構(gòu)音障礙均較治療前改善。治療4周后，對(duì)照組有效率55%，試驗(yàn)組有效率95%，試驗(yàn)組與對(duì)照組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

由表3可見(jiàn)，兩組患者治療前后構(gòu)音障礙均較治療前改善。治療4周后，對(duì)照組治療后構(gòu)音障礙評(píng)定結(jié)果有顯著改善（P＜0.05），試驗(yàn)組治療后構(gòu)音障礙評(píng)定結(jié)果有極顯著改善（P＜0.01）。

2.2 口腔輪替運(yùn)動(dòng)速率（DR）比較

從表4可以看出，兩組患者的DR異常率測(cè)試值均較治療前改善，實(shí)驗(yàn)組患者治療后DR異常率顯著降低，(P＜0.05)。

3 討論

構(gòu)音障礙為腦卒中常見(jiàn)合并癥，目前無(wú)有效藥物治療，臨床上常規(guī)的言語(yǔ)訓(xùn)練具有一定療效，但康復(fù)周期較長(zhǎng)，效果并不顯著[9]?？诓窟\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不同于常規(guī)訓(xùn)練，最初被應(yīng)用于腦癱兒童中，并取得了良好療效。腦癱兒童常出現(xiàn)流口水現(xiàn)象，并伴有吸吮、吞咽、咀嚼困難等，運(yùn)用口部運(yùn)動(dòng)治療后，對(duì)腦癱兒童喂養(yǎng)與言語(yǔ)發(fā)展有很大益處[10]。非言語(yǔ)的、僅口腔與咽喉的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后患者構(gòu)音障礙具有改善作用[11]?？诓窟\(yùn)動(dòng)治療對(duì)言語(yǔ)發(fā)育障礙的改善具有促進(jìn)作用[12]。本研究試驗(yàn)組在常規(guī)言語(yǔ)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，觀察其對(duì)于腦卒中合并構(gòu)音言語(yǔ)障礙患者的康復(fù)療效。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

表2 兩組患者構(gòu)音障礙療效比較(χ2)

表3 兩組患者Frenchay 構(gòu)音障礙的分項(xiàng)評(píng)定指標(biāo)比較

表4 口腔輪替運(yùn)動(dòng)速率（DR）比較

根據(jù)Scott[13]的研究，口腔輪替試次中的構(gòu)音錯(cuò)誤率和言語(yǔ)非流暢率更能反映言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)能力，說(shuō)明口腔輪替異常的發(fā)生率能反映更多的言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)功能信息。此外，本研究中受試者均為構(gòu)音障礙患者，口腔輪替運(yùn)動(dòng)異常的情況更為明顯。因而本研究口腔輪替運(yùn)動(dòng)速率的評(píng)定指標(biāo)采用DR異常率進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究結(jié)果提示：試驗(yàn)組經(jīng)過(guò)4周加強(qiáng)口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后構(gòu)音障礙的改善情況明顯優(yōu)于常規(guī)使用單一臨床康復(fù)的對(duì)照組患者。Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)定顯示：試驗(yàn)組痊愈和改善例數(shù)及總有效率均顯著高于對(duì)照組，接受口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的實(shí)驗(yàn)組Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)定總分有極顯著降低，從內(nèi)部項(xiàng)目來(lái)看，其反射、呼吸、唇、下頜、軟腭、喉、舌和言語(yǔ)功能均有顯著改善，說(shuō)明包含下頜、唇、軟腭治療的口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法能夠較好地影響構(gòu)音功能?？谇惠喬孢\(yùn)動(dòng)速率（DR）試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組。通過(guò)DR指標(biāo)觀察其在發(fā)DR（pa）、DR（ta）、DR（ka）、DR（pataka）時(shí)唇、舌、下頜的交替運(yùn)動(dòng)靈活程度，具有評(píng)價(jià)意義。證實(shí)在常規(guī)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)于腦卒中合并構(gòu)音言語(yǔ)障礙患者的顯著有效性。