王兆龍，張養(yǎng)民

西安市中心醫(yī)院輸血科，陜西 西安 710000

近年來，隨著廣譜抗菌藥物尤其是第三代頭孢菌素、免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素在臨床上的廣泛使用，各種導(dǎo)管介入裝置、導(dǎo)管插管、放化療、器官移植等醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用增多，以及免疫缺陷綜合癥、糖尿病及醫(yī)院內(nèi)老年人群的增多，引起免疫功能低下人群比例增高，機(jī)會(huì)性深部真菌感染率和病死率明顯增加，而各種所有真菌感染類型中假絲酵母菌占最主要的一類[1]。隨著抗真菌藥物大量應(yīng)用于臨床，各種假絲酵母菌的構(gòu)成比在發(fā)生變化，假絲酵母菌對(duì)抗真菌藥物的耐藥率有所增加，有文獻(xiàn)指出，假絲酵母菌的類型不同，其抗真菌藥物的敏感性也存在較大差異[2]。因此，有必要對(duì)醫(yī)院假絲酵母菌感染分布和耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以便給臨床更合理治療假絲酵母菌提供依據(jù)。本文對(duì)我院2015年1月至2019年12月所有住院病人和門診病人標(biāo)本中分離的1634 株假絲酵母菌感染及耐藥狀況進(jìn)行回顧性分析，以指導(dǎo)臨床合理使用抗真菌藥物，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 菌株來源與鑒定 1 634株假絲酵母菌是西安市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科于2015年1月至2019年12月從各臨床科室送檢的各種標(biāo)本(痰、尿液、大便、血液、分泌物、咽拭子、引流液、胸腹水、胃液、腦脊液、膿液、等)中所分離出的菌株，同一患者相同標(biāo)本多次分離出相同菌者不重復(fù)計(jì)數(shù)(按一株菌計(jì)算)。將臨床各科送檢的標(biāo)本按常規(guī)方法分離培養(yǎng)，獲得純培養(yǎng)后先經(jīng)過革蘭染色鏡檢，然后結(jié)合念珠菌顯色培養(yǎng)基顏色和VITEK全自動(dòng)微生物分析儀鑒定到種。

1.2 培養(yǎng)基和儀器 M-H 瓊脂(含2%葡萄糖和0.5μg/mL 美藍(lán))購(gòu)于北京奧博星生物技術(shù)責(zé)任有限公司，科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基，氟康唑(FLU)、兩性霉素B(AMB)、伊曲康唑(ITR)、伏立康唑(VOR)藥敏紙片均購(gòu)于溫州康泰生物科技有限公司。儀器為VITEK Ⅱ全自動(dòng)微生物分析儀，法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)。

1.3 質(zhì)控菌株 白色假絲酵母菌ATCC90028、克柔假絲酵母菌ATCC6258購(gòu)于衛(wèi)生部臨檢中心。

1.4 紙片擴(kuò)散法藥敏試驗(yàn) 氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑和兩性霉素B的藥敏紙片購(gòu)于溫州康泰生物技術(shù)公司，試驗(yàn)操作方法及結(jié)果判讀參考2010 年CLSI 修訂版本，兩性霉素B 和伊曲康唑則參考丹麥ROSCO公司提供的藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)[3]。結(jié)果判讀時(shí)，測(cè)量無可見生長(zhǎng)的清晰圈的為兩性霉素B，圈內(nèi)的菌落視為耐藥突變株；測(cè)量80%的清晰圈的為其他藥物，圈內(nèi)的菌落不視為耐藥突變株。氟康唑：敏感≥19 mm，中度敏感15~18 mm，耐藥≤14 mm；兩性霉素B：敏感≥15 mm，中度敏感11~14 mm，耐藥≤10 mm；伊曲康唑：敏感≥20 mm，中度敏感12~19 mm，耐藥≤11 mm；伏立康唑：敏感≥17 mm，中度敏感14~16 mm，耐藥≤13 mm。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用WHONET5.6 分析軟件進(jìn)行結(jié)果分析。

2 結(jié)果

2.1 假絲酵母菌菌群分布 所有臨床送檢標(biāo)本中，共檢出假絲酵母菌1 634株，分離出白色假絲酵母菌共908 株，占55.57%；熱帶假絲酵母菌510 株，占31.21%；近平滑假絲酵母菌63株，占3.86%；克柔假絲酵母菌49 株，占3.00%；光滑假絲酵母菌和其他假絲酵母菌分別是46 株和58 株，分別占總數(shù)的2.82%和3.55%，其分布及構(gòu)成比見表1。

2.2 標(biāo)本來源構(gòu)成比及不同標(biāo)本中假絲酵母菌的分布 檢出的1 634株假絲酵母菌中痰液標(biāo)本的檢出率最高，為628株，占38.43%；其次為中段尿444株，占27.17%；糞便132 株，占8.08%；分泌物104 株，占6.36%；血液標(biāo)本104 株，占6.36%。所有菌株在不同標(biāo)本中的構(gòu)成比也有所不同，其中白色假絲酵母菌在呼吸道和消化道標(biāo)本中構(gòu)成比最高，在血液中構(gòu)成比最低；而近平滑假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌在血液中構(gòu)成比最高，在糞便中構(gòu)成比最低。幾種主要標(biāo)本來源構(gòu)成比隨年份出現(xiàn)一定的變化，痰液和咽拭子的構(gòu)成比有逐年降低趨勢(shì)，分別從2015 年的51.49%和11.31%下降到2019年的23.26%和1.00%，而尿液標(biāo)本則從2015 年的13.69%升至2019 年的38.54%，這可能與呼吸道標(biāo)本中假絲酵母菌報(bào)告規(guī)則的完善以及醫(yī)院在使用呼吸機(jī)等呼吸道治療和檢查設(shè)備時(shí)的方法和次數(shù)改善有關(guān)。1 634 株假絲酵母菌標(biāo)本來源構(gòu)成比及其年份的分布(%)見表2，臨床主要假絲酵母菌在不同標(biāo)本中的分布見表3。

2.3 主要臨床科室的假絲酵母菌檢出率 1 634株假絲酵母菌中，檢出率最高的是呼吸內(nèi)科，共檢出319株，占19.52%；其次為老年病科、消化內(nèi)科、腎臟內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科，分別檢出224 株、206 株、117 株和97株，分別占13.71%、12.61%、7.16%和5.94%，其分布見表4。

表1 1 634株假絲酵母菌菌群分布

表2 1 634株假絲酵母菌標(biāo)本來源

表3 臨床主要假絲酵母菌在不同標(biāo)本中的分布

表4 主要臨床科室假絲酵母菌檢出率

2.4 假絲酵母菌藥敏試驗(yàn) 對(duì)1 634株假絲酵母菌做了4 種常用抗真菌藥物的藥敏試驗(yàn)，只有兩性霉素B對(duì)幾種常見假絲酵母菌的作用最強(qiáng)，耐藥率均在0.2%以下；然而幾種常見假絲酵母菌對(duì)其他三種抗真菌藥物均有不同程度的耐藥，氟康唑?qū)Π咨俳z酵母菌的耐藥率為0.52%，對(duì)熱帶假絲酵母菌的耐藥率為31.20%，對(duì)光滑假絲酵母菌的耐藥率為9.09%，對(duì)克柔假絲酵母菌天然耐藥；伏立康唑?qū)釒Ъ俳z酵母菌的耐藥率最高，為21.93%，對(duì)近平滑假絲酵母菌最低，為0，對(duì)白色假絲酵母菌的耐藥率為0.21%；伊曲康唑?qū)饣俳z酵母菌的耐藥率最高，為30.43%，對(duì)白色假絲酵母菌的耐藥率最低，為1.87%，見表5。結(jié)果顯示，2015—2019 年來，假絲酵母菌對(duì)4 種抗真菌藥物的耐藥率也發(fā)生變遷，氟康唑和伏立康唑?qū)Π咨俳z酵母菌、熱帶假絲酵母菌的耐藥率有逐年增高趨勢(shì)，這跟國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]，而伊曲康唑和兩性霉素B 對(duì)其年度間耐藥率并無明顯差異。2015—2019 年假絲酵母菌對(duì)4 種抗真菌藥物的耐藥性變遷見表6和表7。

表5 臨床常見假絲酵母菌屬對(duì)4種抗真菌藥物的耐藥率(%)

表6 白色假絲酵母菌屬對(duì)4種抗真菌藥物的耐藥率(%)

表7 熱帶假絲酵母菌對(duì)4種抗真菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

3.1 假絲酵母菌菌群分析 雖然真菌感染在臨床比較常見，但也不能忽視其感染的危害性。近年來隨著廣譜抗生素以及各種新的介入技術(shù)開展，深部真菌感染的情況越來越多，其中假絲酵母菌感染占絕大多數(shù)[1]。本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，白色假絲酵母菌感染情況最嚴(yán)重，其原因可能與白色假絲酵母菌對(duì)宿主細(xì)胞的強(qiáng)黏附性相關(guān)。此外，白色假絲酵母菌胞壁上的甘露多糖及其分解產(chǎn)物對(duì)細(xì)胞免疫功能有明顯的抑制作用，極易引起二重感染[5]。也有文獻(xiàn)報(bào)道，白色假絲酵母菌的菌絲與牙管不易被吞噬，故致病性強(qiáng)，容易引起感染[6]。其次是熱帶假絲酵母菌，這跟國(guó)內(nèi)其他醫(yī)院報(bào)道一致。

3.2 標(biāo)本來源構(gòu)成比及假絲酵母菌分布分析 1 634株假絲酵母菌中呼吸道標(biāo)本(痰液和咽拭子)所占比例最高，這可能是由于廣譜抗生素和免疫抑制劑的廣泛使用[7]，呼吸機(jī)等一些呼吸道治療和檢查設(shè)備的使用增多，使得病人免疫力降低以及呼吸道屏障變得更脆弱，呼吸道中原本處于正常菌群的假絲酵母菌成為機(jī)會(huì)致病菌。其次是尿液標(biāo)本，可能由于醫(yī)院患者留置導(dǎo)尿管等醫(yī)源性操作造成繼發(fā)性感染。另外，大便標(biāo)本中假絲酵母菌檢出率占第三位，這主要是因?yàn)楣庾V抗生素的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)[8]。此外，幾種主要標(biāo)本來源構(gòu)成比隨年份出現(xiàn)一定的變化，痰液和咽拭子的構(gòu)成比有逐年降低趨勢(shì)，分別從2015 年的51.49%和11.31%下降到2019年的23.26%和1.00%，而尿液標(biāo)本則從2015 年的13.69%升至2019 年的38.54%，這可能與呼吸道標(biāo)本中假絲酵母菌報(bào)告規(guī)則的完善以及醫(yī)院在使用呼吸機(jī)等呼吸道治療和檢查設(shè)備時(shí)的方法和次數(shù)改善有關(guān)。主要假絲酵母菌在不同標(biāo)本中的構(gòu)成比有所不同，其中白色假絲酵母菌在呼吸道和消化道標(biāo)本中構(gòu)成比最高，在血液中構(gòu)成比最低；而近平滑假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌在血液中構(gòu)成比最高，在糞便中構(gòu)成比最低。因此，我們加強(qiáng)真菌檢測(cè)，及時(shí)指導(dǎo)臨床合理治療，減少真菌性機(jī)會(huì)感染。

3.3 主要臨床科室的假絲酵母菌檢出率分析 分離的1 634 株假絲酵母菌主要分布在呼吸內(nèi)科、老年病科、消化內(nèi)科等科室，這些科室中，老年人群較多，腫瘤等重癥患者較多，人群免疫力普遍較低，加上廣譜抗生素、激素和細(xì)胞藥物的使用，更容易導(dǎo)致真菌大量繁殖[9]。大部分患者存在基礎(chǔ)疾病，病程普遍較長(zhǎng)，機(jī)體生物屏障作用減弱，而且侵入性操作較多，增加了真菌的機(jī)會(huì)[10]。

3.4 假絲酵母菌藥敏試驗(yàn) 隨著假絲酵母菌感染的增加，臨床上使用抗真菌藥物的種類和次數(shù)也越來越多，臨床上耐藥菌株出現(xiàn)也越來越多，因此對(duì)臨床假絲酵母菌對(duì)幾種抗真菌藥物的耐藥性統(tǒng)計(jì)和分析十分必要。本試驗(yàn)對(duì)臨床四種常用抗真菌藥物耐藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，只有兩性霉素B對(duì)幾種常見假絲酵母菌的作用最強(qiáng)，耐藥率均在0.2%以下；然而幾種常見假絲酵母菌對(duì)其他三種抗真菌藥物均有不同程度的耐藥，白色假絲酵母菌對(duì)氟康唑的耐藥率為0.52%，對(duì)伏立康唑的耐藥率為0.21%，對(duì)伊曲康唑耐的藥率為1.87%；熱帶假絲酵母菌對(duì)這三種藥物的耐藥率均較高，對(duì)氟康唑的耐藥率最高，為31.20%；近平滑假絲酵母菌對(duì)這三種藥物耐藥率均較低，耐藥率均小于5.0%；克柔假絲酵母菌對(duì)氟康唑耐藥率非常高，可能是對(duì)其天然耐藥的原因，對(duì)伏立康唑和伊曲康唑兩種藥物耐藥率較低；光滑假絲酵母菌對(duì)伊曲康唑耐藥率最高，達(dá)30.43%。2015 年至2019年以來，假絲酵母菌對(duì)4 種抗真菌藥物的耐藥率也發(fā)生變遷，氟康唑和伏立康唑?qū)Π咨俳z酵母菌、熱帶假絲酵母菌的耐藥率有逐年增高趨勢(shì)，這跟國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]，而伊曲康唑和兩性霉素B 對(duì)其年度間耐藥率并無明顯差異。目前臨床上抗真菌藥物中，氟康唑是臨床上治療假絲酵母菌感染的首選藥物，其體內(nèi)抗菌活性明顯高于體外，口服吸收良好，主要經(jīng)過腎小球?yàn)V過，大多數(shù)以藥物原型排出體外，有一定確切的療效[11]，目前數(shù)據(jù)表明氟康唑?qū)釒Ъ俳z酵母菌和克柔假絲酵母菌的耐藥率均較高，可能存在天然耐藥的情況，因此，不能盲目應(yīng)用氟康唑，必須結(jié)合假絲酵母菌鑒定和藥敏結(jié)果來指導(dǎo)臨床用藥[12]。兩性霉素B對(duì)幾種常見假絲酵母菌均較敏感，但是使用時(shí)對(duì)人體具有較大的副作用，因此限制了其在臨床上的使用，一般與唑類藥物聯(lián)合使用，從而減少用量，降低其副作用[4]。而伏立康唑的抗真菌活性明顯強(qiáng)于氟康唑，安全性高于兩性霉素B，故推薦臨床治療真菌感染可首選伏立康唑[13]。氟康唑、伏立康唑是通過影響真菌細(xì)胞膜麥角固醇的生物合成，使細(xì)胞膜的通透性改變而達(dá)到殺菌作用，可以作為治療深部真菌感染的首選藥物，根據(jù)藥敏結(jié)果，可以合理的與兩性霉素B聯(lián)合應(yīng)用。

綜上所述，臨床上假絲酵母菌感染的情況越來越多，目前已成為醫(yī)院內(nèi)的一類重要病原菌，而且隨著抗真菌藥物使用的種類和次數(shù)越來越多，假絲酵母菌的耐藥已經(jīng)成為臨床上治療假絲酵母菌的一個(gè)大難題。因此，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)，準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)患者假絲酵母菌的感染和耐藥情況，并根據(jù)其合理地選用抗真菌藥物，盡量避免單純經(jīng)驗(yàn)用藥，同時(shí)要加快新藥的研究開發(fā)，給予患者最佳個(gè)性化的治療，減少耐藥的產(chǎn)生。