韋芳菲 廖鍵僥 黃志堅(jiān) 杜 昱 米存東

廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，廣西南寧，530000

本文對(duì)我院收治的1例以雙手皮疹為首發(fā)表現(xiàn)的抗MDA5抗體陽(yáng)性的臨床無(wú)肌病皮肌炎患者的診治經(jīng)過(guò)進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料患者，女，55歲。因“雙手凍瘡樣皮疹9個(gè)月余” 于2019年11月25日收入我院風(fēng)濕免疫科?；颊咦栽V2019年2月起無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)凍瘡樣皮疹，伴紅腫、疼痛和皮溫升高，夜間較明顯，無(wú)活動(dòng)受限，曾多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診就診，癥狀逐漸加重。2019年6月開(kāi)始出現(xiàn)嚴(yán)重脫發(fā)，雙手掌指關(guān)節(jié)皮膚變紫，無(wú)腫脹、麻木，無(wú)活動(dòng)受限。病程中無(wú)發(fā)熱，無(wú)眼干、口干，無(wú)口腔潰瘍、其他部位無(wú)脫屑，無(wú)關(guān)節(jié)痛、肌痛，無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、氣促，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、黑便、血便，無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿、泡沫尿，無(wú)頭暈頭痛、視物模糊、意識(shí)障礙，無(wú)記憶力、定向力、減退等不適。既往因摔倒致“左腕骨折”行手術(shù)治療，否認(rèn)其他病史。入院查體：T 36.8℃，P 82次/分，R 20次/分，BP 128/82 mmHg。神志清楚，正常面容，頭發(fā)稀疏，皮膚鞏膜無(wú)黃染，前胸部V型區(qū)皮膚稍黑(皮膚異色樣表現(xiàn))，雙手皮膚粗糙脫屑，雙手掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)及指端皮膚見(jiàn)紫紅色斑，關(guān)節(jié)伸面見(jiàn)紫紅色丘疹，右手中指掌指關(guān)節(jié)處可見(jiàn)一皮膚潰瘍愈合瘢痕(圖1)。全身淋巴結(jié)未捫及腫大。心肺腹部查體及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常。

入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)：WBC 3.78×109/L，RBC 4.59×1012/L ，PLT 249.90×109/L ，HGB 96 g/L，LYM% 0.134；心肌酶六項(xiàng)：CK 108.0 U/L、CK-MB 17.0 U/L，LDH 285 U/L，α-HBD 218 U/L；血清鐵蛋白522.03 ng/mL；血沉46 mm；尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂九項(xiàng)、凝血4項(xiàng)+D二聚體定量、皮質(zhì)醇(8AM)、皮質(zhì)醇(4PM)、甲功五項(xiàng)、超敏C反應(yīng)蛋白、補(bǔ)體(C3+C4)、免疫球蛋白三項(xiàng)、癌胚抗原CEA、甲胎蛋白AFP、糖基抗原CA125、糖基抗原CA153、糖基抗原CA199未見(jiàn)異常。PPD試驗(yàn)：陰性，結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)：陰性。抗核抗體(IgG型)、抗腎小球基底膜抗體(ELISA)、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗雙鏈DNA(IgG型)、Coombs試驗(yàn)、抗心磷脂抗體、抗β2糖蛋白1抗體、類風(fēng)濕因子、類風(fēng)濕早期診斷抗體均為陰性。抗雙鏈DNA抗體定量檢測(cè)：<10.0 IU/mL?？购颂崛∥锟贵wENA：Ro-52:弱陽(yáng)性(±) A，余抗體陰性。特發(fā)性炎性肌病抗體譜16項(xiàng)：MDA5(++)，PM-Scl75(++)，其余Mi-2α、Mi-2β、TIF1γ、NXP2、SAE1、Ku、PM-Scl100、Jo-1、SRP、PL-7、PL-12、EJ、OJ、Ro-52均陰性。涎液化糖鏈抗原(KL-6)：2063 U/mL(正常值<500 U/mL)。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查：骨髓增生減低，粒系輕度反應(yīng)性改變，紅、巨二系增生稍減低。心電圖：竇性心律；T波改變；V3R波上升不良。心臟超聲、甲狀腺+頸部腫塊超聲、泌尿系統(tǒng)+上腹部+腹主動(dòng)脈旁超聲、乳腺超聲、婦科超聲均未見(jiàn)異常。胸部CT平掃檢查(2019年11月27日，圖3a)。肺功能檢查提示有中度限制性通氣功能障礙及中度彌散功能障礙。肌電圖：神經(jīng)肌肉未見(jiàn)異常。皮膚組織病理(圖4)。結(jié)合皮疹特點(diǎn)、特發(fā)性炎性肌病抗體譜、胸部CT表現(xiàn)及皮膚病理結(jié)果，最終確診為臨床無(wú)肌病性皮肌炎(抗MDA5抗體陽(yáng)性)，繼發(fā)肺間質(zhì)病變。于2019年12月9日開(kāi)始予靜脈注射甲潑尼龍20 mg日1次+口服托法替布5 mg日2次+口服沙利度胺50 mg晚1次治療,輔以靜脈注射人免疫球蛋白5.0 g日1次(2019年12月9日至2019年12月13日)增強(qiáng)免疫力治療，2019年12月14日患者要求出院，出院后繼續(xù)服用口服潑尼松20 mg日1次+口服托法替布5 mg日2次+口服沙利度胺50 mg晚1次治療。2020年3月30日我院復(fù)診，雙手查體(圖2)，胸部CT平掃檢查(2020年4月1日，圖3b)。與2019年11月27日CT對(duì)比，左肺上葉舌段炎癥較前吸收，縱隔淋巴結(jié)較前變小，新見(jiàn)心包積液，余所見(jiàn)大致同前。

圖1 1a、1b：雙手皮膚粗糙脫屑，雙手掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)及指端皮膚見(jiàn)紫紅色斑，關(guān)節(jié)伸面見(jiàn)紫紅色丘疹，右手中指掌指關(guān)節(jié)處可見(jiàn)一皮膚潰瘍愈合瘢痕 圖2 2a、2b:雙手皮膚粗糙脫屑，雙手掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)及指端皮膚變紫，關(guān)節(jié)伸面見(jiàn)紫紅色丘疹，右手中指掌指關(guān)節(jié)處可見(jiàn)一皮膚潰瘍愈合瘢痕，右手小指末端組織壞死變黑 圖3 3a:胸部CT平掃示兩肺見(jiàn)斑片狀、條索狀高密度影，邊界模糊。肺門、縱隔見(jiàn)多發(fā)淋巴結(jié)影，較大約1.4 cm×1.0 cm。雙側(cè)胸膜局部增厚，胸膜腔未見(jiàn)積液;3b:胸部CT平掃示兩肺散在斑片狀、條索狀高密度影，邊界模糊。肺門、縱隔未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)影。雙側(cè)胸膜未見(jiàn)積液 圖4 (左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處皮膚)組織被覆鱗狀上皮，表皮細(xì)胞排列規(guī)則整齊，真皮淺層血管周圍可見(jiàn)較多慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)(HE,×100)

討論臨床無(wú)肌病性皮肌炎(clinical amyopathic dermatomyositis，CADM)是一種主要侵犯皮膚肌肉組織的自身免疫性疾病，是特發(fā)性炎性肌病少見(jiàn)的亞型。CADM可發(fā)生于成人或兒童，男女比例1∶3[1]。CADM皮疹表現(xiàn)與經(jīng)典的DM一致，基本皮膚表現(xiàn)為紫紅色斑疹，繼發(fā)皮膚表現(xiàn)包括鱗屑、過(guò)度角化、色素沉著、潰瘍等，皮疹常分布在眶周、頸前V區(qū)、前胸、肩背部、掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸面等部位。多處難以愈合的皮膚潰瘍，提示預(yù)后不良[2]。隨著病程進(jìn)展，大部分CADM患者并不會(huì)出現(xiàn)肌無(wú)力的臨床表現(xiàn)。有研究對(duì)37例確診CADM患者進(jìn)行隨訪，25例患者在確診后1～17年隨訪中，只有2例患者在確診后5年內(nèi)出現(xiàn)肌無(wú)力癥狀，7例18歲前發(fā)病的患者中無(wú)一例出現(xiàn)肌無(wú)力癥狀[3]。CADM患者常合并間質(zhì)性肺病(interstitial lung disease, ILD),抗黑色素瘤分化相關(guān)基因5(melanoma differentiation associated gene 5, MDA5)是CADM相對(duì)常見(jiàn)的肌炎特異性抗體，與快速進(jìn)展性肺間質(zhì)病變(rapidly progressive interstitial lung disease, RPILD) 高度相關(guān), 患者病情往往較重, 對(duì)常規(guī)免疫治療效果不佳, 預(yù)后極差。通過(guò)檢測(cè)抗MDA5抗體可作為伴發(fā)快速進(jìn)展性肺間質(zhì)病變的血清學(xué)標(biāo)志[4，5]?？筂DA5抗體陽(yáng)性的CADM發(fā)生RPILD的風(fēng)險(xiǎn)比陰性者高20倍[6，7]，預(yù)后極差，是本病死亡的主要原因[8，9]。在病程早期檢測(cè)抗MDA5抗體有助于判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療[10]。除 MDA5 抗體外，皮膚潰瘍、淋巴細(xì)胞減少、C反應(yīng)蛋白升高、血清鐵蛋白升高均是 RPILD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。CADM與惡性腫瘤關(guān)系密切，有文獻(xiàn)報(bào)道，12例CADM患者中，有4例在確診CADM前曾經(jīng)分別患肺癌、鼻咽癌、乳腺癌，2例在確診后2年分別發(fā)現(xiàn)肺癌和鼻咽癌[12]?？筂DA5抗體陽(yáng)性的患者合并惡性腫瘤時(shí)常伴隨其他抗體陽(yáng)性。在11例CADM患者血清中發(fā)現(xiàn)4例患者抗TIF1γ抗體陽(yáng)性，3例患者伴抗MDA5抗體陽(yáng)性，其中1例患者在確診CADM 3年內(nèi)發(fā)生甲狀腺乳頭癌[13]。對(duì)CADM的診斷主要依賴患者的臨床表現(xiàn)和皮膚活檢，一些特異性抗體的發(fā)現(xiàn)有助于該病的早期診斷。目前對(duì)CADM的治療尚無(wú)大樣本前瞻性研究作為指導(dǎo)，多數(shù)治療療效不確切，患者病死率高。對(duì)臨床表現(xiàn)不典型的DM患者，容易被延誤診治，重視篩查抗體以早期確診，積極治療有可能改善患者預(yù)后。