吳姣娜 高 菲 郎文超 付 超 高敏虹 張 斌 喬 錳 辛琳琳

1山東第一醫(yī)科大學(xué)，山東泰安，271016；2山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(山東省千佛山醫(yī)院)皮膚科，山東濟(jì)南,250000；3濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊，261053

光線性角化病(actinic keratosis，AK)，又稱老年性角化病、日光性角化病等[1]，是長期日光暴曬所引起的一種皮膚角化性疾病，好發(fā)于頭面部、頸部、前臂、手背等曝光部位[2]，有發(fā)展為鱗狀細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)[3-5]。AK 的發(fā)病與多個(gè)組織、細(xì)胞和分子層面的因素相關(guān)，其中p53基因突變、免疫相關(guān)因素以及異常的氧化應(yīng)激是目前研究發(fā)現(xiàn)的主要致病環(huán)節(jié)[6]。AK初期可表現(xiàn)為正常膚色或者淡紅色的丘疹或結(jié)節(jié)，也有境界不清的紅斑、色素斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張。隨后皮疹隆起，邊緣可有炎癥表現(xiàn)及皮膚光老化改變，表面可以出現(xiàn)疣狀增生，質(zhì)地硬，有輕微粘著性鱗屑。隨著時(shí)間的進(jìn)一步延長皮損轉(zhuǎn)變?yōu)辄S褐色或者黑褐色，表面干燥，角化顯著，有的可繼發(fā)皮角、潰瘍。組織病理學(xué)表現(xiàn)為角化過度與角化不全交錯(cuò)，下方可見到核大而深染的不典型角質(zhì)形成細(xì)胞，細(xì)胞排列紊亂，成芽蕾狀突入真皮乳頭層，真皮淺層膠原纖維有日光彈力變性[7]。組織病理學(xué)分為3級(jí)(Roewert-Huber 分級(jí))：I級(jí)為表皮下1/3角質(zhì)形成細(xì)胞異型性、II級(jí)為表皮下2/3角質(zhì)形成細(xì)胞異型性、III級(jí)為全層角質(zhì)形成細(xì)胞具有異型性(原位鱗癌)[8]。

1 皮膚鏡的應(yīng)用

對(duì)于AK常見的診斷方式多是由皮膚科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)判定該病疑似為光線性角化病，然后進(jìn)行病理活檢進(jìn)行確診，該檢測結(jié)果準(zhǔn)確但為有創(chuàng)檢查[9,10]。目前非侵襲性的影像診斷方法如皮膚鏡、共聚焦顯微鏡等可用于協(xié)助診斷AK[11]，皮膚鏡作為一種常用的無創(chuàng)輔助檢查，色素和血管為其觀察的兩大參數(shù)，已在臨床皮膚科廣泛應(yīng)用[7,12]，其操作簡單，對(duì)AK的診斷的敏感性和特異性分別為98.7%和95%[13]，因此可作為臨床醫(yī)師診斷AK的有力輔助工具。

2 AK的臨床與皮膚鏡分級(jí)

臨床上，AK可分為三級(jí)：I級(jí)，輕微可見和可觸，觸診比視診明顯；II級(jí)，可見和可觸，輕微角化過度；III級(jí)，明顯可見和角化過度[14](圖1)。分別有相對(duì)特異的皮膚鏡模式：I級(jí)，皮膚鏡下以為紅色假網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)為特征，表面可有散在的白色鱗屑；II級(jí)，表現(xiàn)為“草莓模式”，假網(wǎng)狀紅斑基底上混合有白色至黃色的角化性毛囊開口，角化擴(kuò)張的毛囊開口周圍多伴有白暈，又稱“靶形毛囊”；III級(jí)，表現(xiàn)為覆有鱗屑的黃白色背景上有開口增大的毛囊并充滿角栓，或者是表現(xiàn)為黃白色不規(guī)則區(qū)域的明顯角化過度[15](圖2)。

圖1 1a:AK I級(jí)，臨床輕度可觸及；1b:AK II級(jí)，輕度角化過度；1c:AK III級(jí)，明顯角化過度

圖2 2a:AK I級(jí)，基底假網(wǎng)狀紅斑，伴有少量鱗屑；2b:AK II級(jí)，基底假網(wǎng)狀紅斑上見多發(fā)毛囊角栓和玫瑰花瓣征，即“草莓模式”；2c:AK III級(jí)，明顯的角化過度，可見大量鱗屑

3 AK的皮膚鏡特征

面部AK(包括頭皮AK)通常具有以下皮膚鏡特征：①基底假網(wǎng)狀紅斑(紅色假網(wǎng))，即紅斑背景下的偽網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)，為面部AK最常見的皮膚鏡特征[16]，與AK顯著相關(guān)[17];②毛囊周圍白暈;③毛囊口黃色角栓;④表面黃白色鱗屑或角化性團(tuán)塊，在PAK(色素性光線性角化病)中具有高度特異性(94.2%)[18];⑤血管結(jié)構(gòu)，毛囊口周圍粗大的不規(guī)則線狀血管、毛囊口周圍細(xì)小的線狀波浪狀血管、點(diǎn)狀血管、周邊放射線狀血管、周邊粗大血管;⑥草莓樣結(jié)構(gòu)，對(duì)于非色素性AK則會(huì)出現(xiàn)“草莓樣圖案”[19,20]，即當(dāng)毛囊口充滿黃白的角化物質(zhì)即是典型的草莓樣結(jié)構(gòu)，當(dāng)角化物質(zhì)堆積過度時(shí)(毛囊口角栓)，毛囊周圍圍繞白色暈圈又稱靶形毛囊，當(dāng)靶樣征出現(xiàn)時(shí)，血管管腔明顯增大，而皮損中存活的表皮厚度與血管管腔大小呈負(fù)相關(guān)[21];⑦玫瑰花瓣征(白色環(huán)形結(jié)構(gòu))，Lallas等的研究發(fā)現(xiàn)玫瑰花瓣征是PAK最強(qiáng)的預(yù)測因子[12]。玫瑰花瓣征是偏振光皮膚鏡下特有，是毛囊口擴(kuò)張、毛囊口內(nèi)容物和毛囊周圍纖維化的解剖學(xué)基礎(chǔ)加之偏振光所產(chǎn)生的光學(xué)現(xiàn)象，不具有疾病特異性[22]。病理學(xué)上認(rèn)為是由角化過度引起的[23,24]。最常見于AK，若結(jié)合皮損位于面部或曝光部位，皮膚鏡下同時(shí)可見鱗屑、角栓或毛囊口周圍白暈，診斷AK的概率顯著提高[25]。⑧紅色和白色無結(jié)構(gòu)區(qū)[21],即無結(jié)構(gòu)的紅色及白色區(qū)域，沒有任何可識(shí)別的色素沉著或形態(tài)改變的區(qū)域。⑨色素結(jié)構(gòu)，包括周邊色素加深、棕灰色假網(wǎng)狀色素、毛囊周圍點(diǎn)和球及環(huán)形顆粒狀結(jié)構(gòu)。毛囊周圍點(diǎn)和球及環(huán)形顆粒狀結(jié)構(gòu)主要出現(xiàn)在PAK中，李彥波等[23]研究表明毛囊口周圍點(diǎn)狀或球狀結(jié)構(gòu)為52.6%，“環(huán)形顆粒狀" 結(jié)構(gòu)為31.5%。劉芃祥等[26]研究表明皮膚鏡特征單獨(dú)診斷價(jià)值：表面黃白色鱗狀塊的靈敏度最高(97.37%)，周邊色素加深的特異度最高(91.30%)；聯(lián)合多特征診斷價(jià)值：基底假網(wǎng)狀紅斑+毛囊口黃色角栓+毛囊口周圍白暈三者聯(lián)合診斷符合率為90.16%，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合其他特征，并不能增加診斷符合率(圖3)。

圖3 3a：基底假網(wǎng)狀紅斑、棕灰色假網(wǎng)狀色素，毛囊口周圍多發(fā)棕灰色點(diǎn)、球，表面有少許鱗屑；3b：表面黃白色鱗屑及角化性團(tuán)塊；3c：毛囊周圍白暈；3d：環(huán)形顆粒狀結(jié)構(gòu)及周邊色素加深；3e：毛囊口周圍相對(duì)細(xì)小的線狀血管，多發(fā)性棕灰色點(diǎn)和球；3f：毛囊角栓，毛囊口周圍粗大的不規(guī)則線狀血管，多發(fā)性棕灰色點(diǎn)和球；3g：多發(fā)性棕灰色的點(diǎn)和球；3h：玫瑰花瓣征；3i：基底假網(wǎng)狀紅斑，呈條帶狀分布的白色無結(jié)構(gòu)區(qū)

非面部AK是指通常發(fā)生在四肢及軀干部位的AK，它的皮膚鏡特征包括紅斑和表面鱗片，伴有點(diǎn)狀血管，有時(shí)也可發(fā)現(xiàn)紅色假網(wǎng)[13]。Reinehr等[16]對(duì)70例AK患者的258個(gè)非面部AK的皮膚鏡特征進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)白色鱗屑是最常見的皮膚鏡結(jié)構(gòu)(97.3%)，其次是紅斑(56.4%)和色素沉著(22.5%)，在2個(gè)非面部AKs中觀察到紅色假網(wǎng)。因此非面部AK的皮膚鏡特征主要是白色鱗屑、紅斑和色素沉著，紅色假網(wǎng)及點(diǎn)狀血管少見(圖4)。

圖4 前臂的AK，可見白色鱗屑、紅斑，周邊可見色素沉著

4 AK皮膚鏡下的鑒別診斷

4.1 與惡性雀斑樣痣及惡性雀斑樣黑素瘤的鑒別診斷 惡性雀斑樣痣(lentigo maligna，LM)和惡性雀斑樣黑素瘤(lentigo maligna melanoma，LMM)多發(fā)生于中老年患者面部，LM臨床上常為深棕色至黑色不規(guī)則斑片，比老年性雀斑樣痣顏色更深，皮損扁平、表面光滑。LM和LMM好發(fā)于日光損傷的皮膚，以面部為主，其中LM是原位黑素瘤，LMM是侵襲性黑素瘤。LM、LMM皮膚鏡特征為：①不對(duì)稱色素性毛囊開口，是由于單個(gè)毛囊內(nèi)的惡性黑素瘤細(xì)胞下降不均造成。②環(huán)形顆粒狀結(jié)構(gòu)，由青灰色的點(diǎn)和球形成[18]。③灰色菱形結(jié)構(gòu)和條紋結(jié)構(gòu)(晶體結(jié)構(gòu))， Lallas等[12]在他們的研究中發(fā)現(xiàn)，灰色菱形是與LM相關(guān)的最常見特征。④不規(guī)則的藍(lán)灰色點(diǎn)和小球，LM的早期特征是青灰色的點(diǎn)，這種青灰色的點(diǎn)可以發(fā)展為球狀。⑤黑色污斑，對(duì)惡性生長具有高度特異性。⑥假性色素網(wǎng)，即由毛囊口組成的假網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。由于面部各附屬器開口(主要是毛囊和汗腺開口) 的存在，常在彌漫性色素沉著區(qū)域形成無色素的孔狀結(jié)構(gòu)，而形成粗糙不規(guī)則的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，稱之為假性色素網(wǎng)[27]。⑦退化結(jié)構(gòu)，多表現(xiàn)為色素減退的無結(jié)構(gòu)區(qū)[28]。⑧靶樣模式，Carbone等[29]在他們的研究發(fā)現(xiàn)在26%的LM和20%的良性病變中存在靶樣模式。⑨角化過度(黃白色鱗屑)。⑩血管度增加，有的構(gòu)成紅色菱形結(jié)構(gòu)。

4.2 與脂溢性角化病的鑒別診斷 脂溢性角化病(seborrheic keratosis，SK)又名基底細(xì)胞乳頭狀瘤(basal cell papilloma)、老年斑(verruca senilis)，因角質(zhì)細(xì)胞成熟遲緩所形成[30]，是一種常見的表皮良性腫瘤，多見于老年人，一般發(fā)生于四肢、頭面部等。臨床上，皮損可表現(xiàn)為淺至深棕色、橢圓形、圓形或不規(guī)則斑塊、斑疹、丘疹或結(jié)節(jié)，直徑從幾毫米到幾厘米不等。李俊杰等[31]研究發(fā)現(xiàn)皮膚鏡對(duì)脂溢性角化病檢查診斷的靈敏度為93.22%，特異度為57.14%。脂溢性角化病的皮膚鏡特征為：①粟粒樣囊腫，為白色或黃色圓形結(jié)構(gòu),色澤明亮,與周圍暗褐色或黑色背景形成對(duì)比。②粉刺樣開口，為具有黑色或褐色粉刺樣角栓的圓形或卵圓形凹坑,組織學(xué)檢查,與皮膚表面充滿角質(zhì)的凹陷有關(guān)。③皮溝與皮嵴，皮溝(腦溝)是一種線狀而非圓形的粉刺樣開口,在皮損內(nèi)表現(xiàn)為深褐色或黑色線形或曲線形結(jié)構(gòu)。④網(wǎng)絡(luò)模式，交錯(cuò)的皮溝與皮嵴可形成網(wǎng)絡(luò)模式。⑤腦回狀結(jié)構(gòu)，多條皮溝(腦溝)與皮嵴(腦回)可形成腦回狀結(jié)構(gòu)，即這些結(jié)構(gòu)類似于大腦表面的溝回(大腦樣模式)。⑥胖手指樣結(jié)構(gòu)，也稱“肥指征”，為皮嵴形成的較寬的線狀模式。⑦蟲蝕狀邊緣，皮損的邊緣凹凸不平，似蟲咬狀。⑧邊界清晰(膠凍征)。⑨典型發(fā)夾狀血管。⑩亮白色條紋，在偏振光下可見到多發(fā)亮白色條紋，也稱為蝶蛹樣結(jié)構(gòu)，此結(jié)構(gòu)僅在偏振光下可見。既往報(bào)道亮白色條紋多見于基底細(xì)胞癌、黑素瘤及Spitz痣中，也可見于皮膚纖維瘤及瘢痕中，可能與真皮淺層膠原增多及變性有關(guān)[32]。

4.3 與日光性黑子的鑒別診斷 日光性黑子(solar lentigo，SL) 又稱日光性雀斑樣痣(solor lentigo，SL)或老年性雀斑樣痣(lentigo senilis，LS)，與紫外線暴露和皮膚老化有關(guān)，皮損表現(xiàn)為大小不一的褐色斑疹或斑片，表面光滑而顏色一致，直徑多為1～5 mm，常不超過1 cm，散在分布，亦可密集排列但不融合。皮膚鏡下可表現(xiàn)為彌漫無結(jié)構(gòu)、均質(zhì)褐色斑片和/或纖細(xì)淡褐色指紋樣結(jié)構(gòu)，邊界清晰，可見“蟲蝕狀”邊緣，由于SL可發(fā)展為脂溢性角化病(seborrheic keratosis，SK)，臨床上可見在原有斑片基礎(chǔ)上灶性區(qū)域出現(xiàn)輕度隆起，此時(shí)可見網(wǎng)格樣結(jié)構(gòu)、粟粒樣囊腫、發(fā)夾樣血管等SK的皮膚鏡特征。SL常表現(xiàn)為光滑或不規(guī)則邊緣的棕色或黑色斑點(diǎn)或斑塊，在皮膚鏡下常具有網(wǎng)格樣結(jié)構(gòu)、灰色小點(diǎn)、黃色不透明區(qū)域、粟粒樣囊腫、腦回樣結(jié)構(gòu)、蟲蝕狀邊緣、清晰的邊界(膠凍征)、指紋樣結(jié)構(gòu)、不規(guī)則色素沉著等皮膚鏡特征[18]。

5 指導(dǎo)臨床治療

皮膚鏡除了在AK的診斷與鑒別診斷中具有重要作用，其在AK的臨床治療中也具有重要的指導(dǎo)作用。皮膚鏡可以觀察到真皮層等細(xì)微結(jié)構(gòu)，因此能夠更加精確地確認(rèn)腫瘤的大小及邊界[33]。目前AK 的治療方法包括冷凍、外科切除、激光、藥物剝脫及光動(dòng)力療法(photodynamic therapy，PDT)等[34]。在治療前應(yīng)用皮膚鏡對(duì)皮損范圍精確定位可以增加清除率減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。光動(dòng)力療法是近年來用于治療光化性角化病的一項(xiàng)新興技術(shù)，臨床上常用PDT治療AK、Bowen病、淺表型和薄結(jié)節(jié)型基底細(xì)胞癌[35]，尤其適用于那些不能耐受手術(shù)、多發(fā)性或面積廣泛的皮損。在PDT治療前后應(yīng)用皮膚鏡可以精準(zhǔn)判定療效，AK經(jīng)PDT(或冷凍)治療后，皮膚鏡檢查可發(fā)現(xiàn)黃白色鱗屑、基底假網(wǎng)狀紅斑、靶形毛囊及玫瑰花結(jié)征等皮膚鏡特征的消失，以此來評(píng)價(jià)治療效果。

6 結(jié)語

光線性角化病作為一種癌前病變，對(duì)其需做到早診斷、早治療。皮膚鏡能夠消除皮膚表面反射光，觀察到表皮、表皮真皮交界處和真皮淺層色素性結(jié)構(gòu)及淺層血管形態(tài)，顯示出肉眼無法看見的形態(tài)學(xué)特征，是診斷AK的有力工具。皮膚鏡可用于鑒別臨床表現(xiàn)和AK類似的LM(LMM)、SK及SL，以明確診斷及確定下一步的診療方法，也可用于指導(dǎo)手術(shù)治療及觀察藥物治療的療效。在皮損明顯肥厚，出現(xiàn)潰瘍，且皮膚鏡表現(xiàn)見發(fā)夾樣血管和不規(guī)則血管，提示鱗癌表現(xiàn)時(shí)，需積極進(jìn)行活檢以排除惡變的可能。