程甜甜 方慧娟 楊知山 吳瑞英 楊頂權(quán)

1北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029；2衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院，北京，100029

臨床資料患者，女，51歲。因拉皮除皺術(shù)后脫發(fā)2個(gè)月，于2019年2月26日來(lái)我科就診。患者拉皮除皺術(shù)后1周開(kāi)始脫發(fā)，自發(fā)際線(xiàn)手術(shù)縫合處開(kāi)始，迅速蔓延至頭頂及顳部，彌漫性脫落日均超過(guò)200根，(圖1a、1b)，故來(lái)我科門(mén)診就診。既往體健，無(wú)藥食過(guò)敏史，絕經(jīng)。皮膚科檢查：頂部及顳部頭皮變薄、毛發(fā)稀疏；后枕部發(fā)量略有減少，輕拉試驗(yàn)>5根；脫落發(fā)根呈杵狀。毛發(fā)鏡：可見(jiàn)較多新生毳毛(圖1c、1d)，休止期發(fā)>20%(圖1e、1f)，局部紅斑、鱗屑，偶有白發(fā)，未見(jiàn)空毛囊、嘆號(hào)發(fā)，毛發(fā)變異率<20%。實(shí)驗(yàn)室檢查：Fet 32.1 ng/mL,25-OHD3未見(jiàn)異常；微量元素：Zn 78.73 μmol/L,Ca 1.34 mmol/L,Fe 7.02 mmol/L，血清鎂未見(jiàn)異常。診斷：急性休止期脫發(fā)。治療：米諾地爾聯(lián)合哈西奈德噴涂，每晚一次，復(fù)合維生素片、維D2磷酸氫鈣片口服每日各1片。1個(gè)月后復(fù)診：患者脫發(fā)逐漸減少，輕拉實(shí)驗(yàn)(-)。2個(gè)月后復(fù)診頭發(fā)濃密(圖2)，停止治療。

圖1 1a：術(shù)后縫合處毛發(fā)脫落后長(zhǎng)出大量新生發(fā)；1b:頂部及顳部頭皮變薄、毛發(fā)稀疏；1c、1d:毛發(fā)鏡可見(jiàn)較多新生毳毛;1e:共101根毛發(fā)，1f:共22根休止期發(fā)。休止期發(fā)比例>20%(藍(lán)色圈為每毛囊單位單根發(fā)，紅色圈為2根發(fā)，黃色圈3根發(fā))

圖2 2a:治療2個(gè)月術(shù)后縫合處毛發(fā)基本恢復(fù)；2b:頂部毛發(fā)濃密；2c、2d:術(shù)后縫合處及頂顳部毛發(fā)鏡

討論休止期脫發(fā)是較多毛囊同時(shí)進(jìn)入休止期，并以毛發(fā)同步脫出為特征的非瘢痕性禿發(fā)疾病。常因生理、藥物、身體或心壓力等引起。目前沒(méi)有報(bào)道實(shí)際患病率，男女均可發(fā)病，由于女性對(duì)脫發(fā)更警覺(jué)，因而女性患者往往較多。

脫發(fā)是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，2015-2020年國(guó)內(nèi)外報(bào)道非常多，集中在美容整形術(shù)后局部脫發(fā)和大手術(shù)后不同嚴(yán)重程度脫發(fā)，例如：顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)錨固術(shù)后局部脫發(fā)1例[1]，胃切除術(shù)后嚴(yán)重脫發(fā)1例[2]，腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)后6個(gè)月脫發(fā)1例[3]和8例腦血管病介入后不同程度脫發(fā)[4]等。但明確診斷術(shù)后急性休止期脫發(fā)的病例報(bào)道僅有3篇，共5例患者[5-7]。病例較少，性別年齡不具有特殊意義。毛發(fā)移植術(shù)后2例，面部整形術(shù)后3例，共同表現(xiàn)為頂部或頂顳頭皮變薄、毛發(fā)脫落，輕拉試驗(yàn)+；既往均體健，未經(jīng)任何治療，4～10個(gè)月后逐漸恢復(fù)。該患者就診時(shí)明確回想起拉皮除皺術(shù)后頭發(fā)彌漫性脫落，誘因明確。通過(guò)毛發(fā)鏡檢查、拉發(fā)試驗(yàn)即可診斷，組織病理是疾病診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但考慮到該患者因拉皮除皺術(shù)引起脫發(fā)，其心理難以接受病理取材，早期病理組織可能無(wú)明顯異常，因而放棄。

臨床診療中，急性休止期脫發(fā)需與彌漫型斑禿、女性雄激素性禿發(fā)鑒別(表1)。

表1 急性休止期脫發(fā)、彌漫型斑禿與女性雄激素性禿發(fā)鑒別[8-11]

鐵缺乏與休止期脫發(fā)的聯(lián)系一直存在爭(zhēng)議[12]。一些研究認(rèn)為月經(jīng)導(dǎo)致女性普遍缺鐵，鐵缺乏與性別有關(guān)，而與脫發(fā)類(lèi)型無(wú)關(guān)。但大多數(shù)研究認(rèn)為，鐵缺乏癥是導(dǎo)致休止期脫發(fā)的原因，印度將鐵缺乏癥(總鐵結(jié)合力、血清鐵蛋白水平)納入急性休止期脫發(fā)診斷中，血清鐵蛋白濃度為30 ng/mL的臨界值在檢測(cè)鐵缺乏時(shí)靈敏度和特異性分別為92%和98%。另一方面，在毛囊隆突部位CDC2，NDRG1，ALAD和RRM2基因上調(diào)， Decorin和DCT基因下調(diào)，并且都受鐵調(diào)節(jié)。另一方面，血清鈣，血清鐵蛋白和維生素D3水平下降可能在頭發(fā)變白中起作用[13]。排除月經(jīng)因素，可能術(shù)前自身營(yíng)養(yǎng)水平較低，但可維持毛囊需求。術(shù)中失血、術(shù)后局部血運(yùn)差，而毛囊基質(zhì)細(xì)胞分裂速度快，對(duì)營(yíng)養(yǎng)減少十分敏感，毛囊營(yíng)養(yǎng)在較低供給的情況下?tīng)I(yíng)養(yǎng)在較低供給的情況下，進(jìn)一步減少，導(dǎo)致休止期脫發(fā)，并出現(xiàn)白發(fā)。

該患者拉皮除皺術(shù)后休止期脫發(fā)，可能機(jī)制是：術(shù)中切口不當(dāng)，直接破壞部分毛囊，這些被破壞的毛囊率先出現(xiàn)脫發(fā)；縫合過(guò)程中縫合線(xiàn)張力大，皮瓣薄，局部血供不足，毛囊營(yíng)養(yǎng)缺乏，提前進(jìn)入休止期，引起大量休止期發(fā)同步脫落。

治療上，使用米諾地爾聯(lián)合哈西奈德，對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)支持[12]。米諾地爾通過(guò)延遲角質(zhì)細(xì)胞衰老和抑制上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞增殖，并抑制膠原蛋白和前列環(huán)素的產(chǎn)生，同時(shí)刺激前列腺素E2和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的合成，從而調(diào)節(jié)毛囊生長(zhǎng)周期，促進(jìn)毛發(fā)生長(zhǎng)[8，11]。該患者頭皮鱗屑、炎癥明顯，為控制頭皮炎癥，防止米諾地爾的刺激或過(guò)敏反應(yīng)，加速休止期毛發(fā)脫落和促進(jìn)毛發(fā)生長(zhǎng)，首次使用米諾地爾時(shí)，混入1支哈西奈德溶液，混勻后備用，治療1個(gè)月后輕拉試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰，2個(gè)月后頭發(fā)恢復(fù)如常，相較Loh[5]、Kim[6]報(bào)道的個(gè)案，恢復(fù)周期明顯縮短。