金 鑫， 史 穎， 齊倩男， 王惠凌， 劉海燕， 王 鈞

河北大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河北 保定 071000

接受機(jī)械通氣的重癥腦卒中患者發(fā)病急性期常處于高代謝、高分解狀態(tài)，能量消耗劇烈增加，由于意識(shí)障礙導(dǎo)致能量攝入不足，極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良[1]。營養(yǎng)不良可能影響神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)和代償功能，造成免疫功能下降，并易導(dǎo)致感染性并發(fā)癥出現(xiàn)，導(dǎo)致脫機(jī)困難。因此，早期合理的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療具有重要臨床意義。但重癥腦卒中患者往往存在不同程度的胃動(dòng)力障礙，給予胃管鼻飼營養(yǎng)后易出現(xiàn)胃排空延遲、誤吸、嘔吐，導(dǎo)致早期腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性較差[2]。因此，如何選擇合理的營養(yǎng)途徑成為重癥腦卒中患者影響治療效果和預(yù)后的重要因素。本研究旨在探討重癥腦卒中機(jī)械通氣患者應(yīng)用鼻腸管、鼻胃管行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2017年12月至2019年12月河北大學(xué)附屬醫(yī)院收治的接受機(jī)械通氣的72例重癥腦卒中患者為研究對(duì)象，根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)方法分為鼻胃管組、鼻腸管組，每組36例。鼻胃管組男性21例，女性15例；年齡(62.39±8.86)歲；基礎(chǔ)疾病，腦梗死22例，腦出血14例；格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)為(6.44±1.52)分；腸內(nèi)營養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)間(23.53±6.05)h。鼻腸管組男性23例，女性13例；年齡(61.42±9.61)歲；基礎(chǔ)疾病，腦梗死26例，腦出血10例；GCS評(píng)分(6.53±1.38)分；腸內(nèi)營養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)間(23.97±7.79)h。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性重癥腦卒中患者發(fā)病24 h內(nèi)入院，GCS評(píng)分≤8分，急性生理與慢性健康評(píng)分≥10分；(2)入院24 h內(nèi)出現(xiàn)呼吸衰竭并應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣，預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間>48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病時(shí)存在腦疝征象；(2)入院時(shí)伴有消化道出血、嚴(yán)重胃腸道疾病或有胃腸道手術(shù)史；(3)嚴(yán)重肝腎功能不全；(4)嚴(yán)重貧血或惡性腫瘤；(5)入院時(shí)影像存在明確吸入性肺炎表現(xiàn)。

1.3 研究方法 鼻腸管組選用復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管，患者取右斜半坐位，置管前15～30 min肌注甲氧氯普胺10 mg，液體石蠟潤滑后鼻腸管經(jīng)鼻緩慢置入胃內(nèi)深度約45～55 cm，可于左上腹聽診氣過水聲，回抽胃液測定pH值<5。將導(dǎo)絲置入鼻腸管內(nèi)，繼續(xù)緩慢推進(jìn)深度約70～80 cm，可于右上腹聽診氣過水聲，或回抽可見膽汁樣胃液，提示通過幽門進(jìn)入十二指腸。繼續(xù)沿十二指腸緩慢推進(jìn)25～30 cm，可于左中腹聽診氣過水聲，回抽腸液測定pH值>7，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷置入空腸。妥善固定鼻腸管，置管深度在男性110～120 cm，女性105～115 cm。操作完畢后行腹部X線明確鼻腸管走行并確定尖端位置在屈氏韌帶以遠(yuǎn)。徒手置管失敗者于內(nèi)鏡輔助下留置鼻腸管。鼻腸管組繼續(xù)經(jīng)對(duì)側(cè)鼻腔留置鼻胃管，鼻胃管組僅留置鼻胃管，胃管置入深度均為45～55 cm。腸內(nèi)營養(yǎng)支持采用紐迪希亞公司產(chǎn)品能全力，均于入院48 h內(nèi)通過鼻胃管或鼻腸管以20～30 ml/h起經(jīng)營養(yǎng)泵持續(xù)泵入，根據(jù)實(shí)際情況逐漸加量，每日目標(biāo)攝入熱量為104.6 kJ(25 kcal)/kg·d。兩組患者均常規(guī)采用床頭抬高30°、氯己定漱口液口腔護(hù)理、營養(yǎng)管妥善固定、定時(shí)沖管防止堵塞、監(jiān)測胃殘余、嚴(yán)格手衛(wèi)生、定時(shí)翻身、機(jī)械排痰等措施。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療后14 d內(nèi)的誤吸、嘔吐、胃潴留、腹脹、應(yīng)激性潰瘍、腹瀉等胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、病死率。VAP發(fā)生的診斷標(biāo)準(zhǔn)為機(jī)械通氣48 h后或拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎[3]。病死患者指標(biāo)選用最接近14 d的結(jié)果進(jìn)行比較。比較兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間。比較兩組患者治療前、治療后14 d的血清白蛋白(albumin，ALB)、血清前白蛋白(prealbumin，PA)等營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)。比較兩組患者治療前、治療后14 d的白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count，WBC)、C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)等炎癥指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 兩組胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率、VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間及病死率比較 鼻腸管組患者的誤吸、嘔吐、胃潴留發(fā)生率明顯低于鼻胃管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的腹脹、應(yīng)激性潰瘍、腹瀉發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。鼻腸管組的VAP發(fā)生率為11.1%(4/36)，低于鼻胃管組的33.3%(12/36)，鼻腸管組的機(jī)械通氣時(shí)間為(4.25±1.66)d，低于鼻胃管組的(7.72±2.39)d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。鼻腸管組的病死率為8.3%(3/36)，鼻胃管組的病死率為13.9%(5/36)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的ALB、PA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。鼻腸管組治療前、后ALB比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； 治療后，PA顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。鼻胃管組治療前、后PA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，ALB顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，兩組患者的ALB、PA及腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者炎癥指標(biāo)、VAP發(fā)生率及預(yù)后比較 治療前、后，鼻胃管組患者WBC、CRP、PCT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療前，鼻腸管組患者WBC、CRP、PCT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，鼻腸管組WBC、CRP、PCT較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，兩組患者的WBC、CRP、PCT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

營養(yǎng)支持治療是重癥腦卒中機(jī)械通氣患者治療措施的重要組成部分，在胃腸道解剖及功能允許的前提下應(yīng)積極應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。近年來，臨床上越來越重視早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，其對(duì)保證腸黏膜上皮細(xì)胞及腸道菌群正常生長，維持腸道的結(jié)構(gòu)及免疫屏障功能，防止腸道菌群移位具有重要意義[4]。有研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)越接近目標(biāo)值，臨床結(jié)局越好[5]。但重癥腦卒中患者腦功能受損后出現(xiàn)不同程度的胃排空障礙。有研究表明，GCS評(píng)分越低，胃動(dòng)力障礙恢復(fù)越慢，應(yīng)用機(jī)械通氣患者存在人工氣道，常需應(yīng)用藥物鎮(zhèn)靜治療，給予鼻飼營養(yǎng)液后易出現(xiàn)誤吸、嘔吐、胃潴留等胃腸道并發(fā)癥，導(dǎo)致營養(yǎng)不耐受及吸入性肺炎等并發(fā)癥，造成鼻飼營養(yǎng)量不達(dá)標(biāo)甚至終止腸內(nèi)營養(yǎng)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)的實(shí)施難度較大[6]。

表3 兩組患者炎癥指標(biāo)比較

鼻飼是重癥腦卒中機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)的必須途徑。如何降低鼻飼不良反應(yīng)的發(fā)生率是保證腸內(nèi)營養(yǎng)有效實(shí)施及達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵[7]。VAP的發(fā)生可明顯延長呼吸機(jī)使用時(shí)間，影響患者預(yù)后。腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的合理性同VAP的發(fā)生密切相關(guān)，原因可能與胃內(nèi)容物的誤吸、口咽部和消化道定植菌的逆行移位有關(guān)[8]。胃管仍是目前患者營養(yǎng)支持的主要途徑，床旁盲插鼻腸管技術(shù)侵入性小，操作方便，但置管成功率與操作者的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，鼻腸管能否順利通過幽門是置管成功的關(guān)鍵。術(shù)前肌注甲氧氯普胺有助于促進(jìn)胃及上段腸管運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)幽門、十二指腸及空腸上段括約肌松弛及功能協(xié)調(diào)[9]。目前，隨著鼻腸管內(nèi)鏡技術(shù)和透視技術(shù)結(jié)合應(yīng)用，鼻腸管留置總體成功率得到明顯提高?？漳c吸收能力強(qiáng)，不易出現(xiàn)動(dòng)力障礙，較鼻胃管營養(yǎng)方式更具優(yōu)勢，確認(rèn)鼻腸管位置后即可給予腸內(nèi)營養(yǎng)[10]。有研究表明，同鼻胃管相比，對(duì)于機(jī)械通氣患者給予幽門后喂養(yǎng)可減少肺部感染的發(fā)生率，改善腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性[11]，這與本研究結(jié)果一致。鼻腸管末端位于空腸，由于幽門括約肌和屈氏韌帶的天然屏障，使?fàn)I養(yǎng)液不易出現(xiàn)反流和誤吸，同時(shí)，鼻腸管管徑細(xì)，柔軟刺激性小，同較粗的鼻胃管比較，發(fā)生細(xì)菌逆行性移位至口咽部可能性較小，肺部感染概率較低[12]。本研究顯示，鼻腸管行早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯提高機(jī)械通氣的重癥腦卒中患者營養(yǎng)支持效率，腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間明顯縮短，營養(yǎng)狀態(tài)明顯優(yōu)于鼻胃管，胃腸道并發(fā)癥方面誤吸、嘔吐、胃潴留明顯減少，同時(shí)，可減輕炎癥反應(yīng)及VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，接受機(jī)械通氣的重癥腦卒中患者給予經(jīng)鼻腸管早期營養(yǎng)支持治療較鼻胃管更為安全有效，今后可進(jìn)一步優(yōu)化鼻腸管置入方法，開展大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)上述結(jié)論。