曹磊　王紅紅　趙港

摘要：目的：探究肝細(xì)胞癌（HCC）介入治療后行增強(qiáng)CT或MRI影像診斷的診斷價(jià)值。方法：將2018年2月-2019年2月收治的經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化學(xué)栓塞（TACE）治療的77例患者納入研究，77例HCC患者共88例病灶，對(duì)介入治療后的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探究增強(qiáng)CT與增強(qiáng)MRI掃描診斷對(duì)疾病預(yù)后的評(píng)估效果。結(jié)果：77例患者（88個(gè)病灶）在接受TACE治療12個(gè)月后隨訪資料顯示，36例（41個(gè)病灶）有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的情況，占比46.75%。增強(qiáng)CT掃描的ROC面積為（0.775±0.070），增強(qiáng)MRI掃描的ROC面積為（0.986±0.064），對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。增強(qiáng)CT的準(zhǔn)確度、敏感度低于增強(qiáng)MRI（P<0.05）。結(jié)論：相較于增強(qiáng)CT掃描，增強(qiáng)MRI掃描的準(zhǔn)確率與敏感度明顯更高，因此建議將增強(qiáng)MRI掃描作為HCC患者介入治療后隨診的首選方案。

關(guān)鍵詞：肝細(xì)胞癌;影像學(xué)診斷;介入治療;轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)

中圖分類號(hào)：R445 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B DOI：10.3969/j.issn.1001-0270.2021.02.01

Comparison and Analysis of Enhanced CT and MRI Imaging in the Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma after Interventional Therapy

CAO lei1， WANG Hong-hong2， ZHAO Gang1

（1. Imaging Department， Rizhao Central Hospital， Shandong 276800， China; 2. Ultrasonography Department， Rizhao Peoples Hospital， Shandong 276800， China）

Abstract： Objective： To explore the diagnostic value of enhanced CT and MRI imaging in the diagnosis of hepatocellular carcinoma after interventional therapy. Methods： 77 cases of patients with transcatheter hepatic arterial chemoembolization （TACE） from February 2018 to February 2019 were included in the study， and 88 lesions were found in 77 patients with HCC. Then， the clinical data were analyzed retrospectively， and the evaluation effect of enhanced CT and enhanced MRI on the prognosis of the disease were explored. Results： 77 cases of patients （88 lesions） were followed up 12 months after TACE treatment， 36 cases （41 lesions） had recurrence and metastasis， accounting for 46.75%. The ROC area of enhanced CT scan was （0.775 ± 0.070）， the ROC area of enhanced MRI was （0.986 ± 0.064）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The accuracy and sensitivity of enhanced CT were lower than that of enhanced MRI （P < 0.05）. Conclusion： The accuracy and sensitivity in the enhanced MRI scan are significantly higher that in the enhanced CT scan.Therefore， it is suggested that enhanced MRI should be the first choice for follow-up of HCC patients after interventional therapy.

Key words： HCC; imaging diagnosis; interventional therapy; metastasis and recurrence

TACE是治療HCC的一種重要方法。在TACE過(guò)程中會(huì)使用到碘油作為栓塞劑，經(jīng)導(dǎo)管注射到腫瘤的供血血管中，使腫瘤因供血切斷而發(fā)生缺血、壞死等，繼而達(dá)到不開(kāi)刀治療腫瘤的目的。但碘油也會(huì)在病灶內(nèi)沉積，對(duì)疾病療效的評(píng)估產(chǎn)生一定影響[1]?，F(xiàn)有研究認(rèn)為TACE治療后，通過(guò)影像學(xué)方式對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估的過(guò)程中，碘油沉積會(huì)對(duì)診斷結(jié)果產(chǎn)生一定影響，常用的B超、CT、MRI等方式診斷結(jié)果可靠性低，應(yīng)采用肝細(xì)胞血管造影作為診斷確診的方式。但肝細(xì)胞血管造影作為有創(chuàng)的檢查方式，不適合重復(fù)使用。因此，本次研究對(duì)增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI兩種診斷方式在HCC患者TACE治療后的療效評(píng)估進(jìn)行分析，旨在探尋一種診斷快捷、重復(fù)性好、可靠性高的檢測(cè)手段，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年2月-2019年2月收治的經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化學(xué)栓塞（TACE）治療的77例患者納入研究，對(duì)治療相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析，以探究更理想的療效評(píng)估方法。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南（2015版）》[2]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理診斷確診為HCC;②結(jié)節(jié)型病灶數(shù)量1-4個(gè)，最大直徑0.5-5.5cm;③均為首次接受介入治療的患者，臨床病理分期：IIIb-IV期，具備一定肝功能代謝能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤;②彌漫性HCC患者;③合并精神、認(rèn)知功能障礙，或其他難以配合研究的患者。77例患者中，男性49例，女性28例;年齡42-82歲，平均年齡（61.52±6.41）歲;病灶數(shù)量88個(gè)，所有患者均同意參與本次研究，簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者在TACE治療后定期接受增強(qiáng)CT和增強(qiáng)MRI掃描檢查，注意不同檢測(cè)間隔14d。

1.2.1 MRI檢查

患者定期接受增強(qiáng)MRI檢查，設(shè)備為MAGNETOM Avanto，1.5T，供應(yīng)商為德國(guó)西門子。參數(shù)設(shè)定T2W1：SSFE序列，其中TR，2000ms;TW，86.1ms;層厚7mm，間隔0.5mm，視野（26cm*26cm）-（28cm*28cm），矩陣256*256，掃描時(shí)間7s，激勵(lì)次數(shù)2次。掃描前注射扎噴酸葡胺造影劑，劑量0.2ml/kg·次，速率3ml/s，于15ms動(dòng)脈雙期、40s門靜脈雙期、70s肝實(shí)質(zhì)平衡雙期、180s冠狀位延遲掃描，明確病灶的血流狀況，評(píng)估TACE的治療療效。

1.2.2 CT檢查

患者定期接受增強(qiáng)CT檢查，設(shè)備為SOMATOM Definition AS 128 層，供應(yīng)商為德國(guó)西門子。參數(shù)設(shè)置：電流240mA，電壓120kV，層厚5mm，層間距5mm，視野50cm*50cm，矩陣512*512。檢查前30min、60min患者分別飲水，共500-1000ml。頸靜脈注射碘海醇作為對(duì)比劑，劑量1.5ml/kg·次，速率4ml/s，于動(dòng)脈期25s、靜脈期70s，延遲期2-3min啟動(dòng)掃描。

1.3 診斷判定

增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI的診斷結(jié)果由2名影像科副主任醫(yī)師共同閱片，診斷結(jié)果不一致時(shí)由科室主任商討確定。

病灶治療效果評(píng)分：1分：無(wú)殘余腫瘤病灶，無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移腫瘤;2-3分：未見(jiàn)明確病灶，或可排除肝癌病灶和復(fù)發(fā);4分：可見(jiàn)腫瘤殘存，或見(jiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病灶;5分：病灶動(dòng)脈期強(qiáng)化，靜脈期、延遲期對(duì)比劑快速洗脫、典型HCC動(dòng)脈增強(qiáng)征象。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察患者12個(gè)月后的隨訪結(jié)果。

②觀察兩種診斷方式影像學(xué)表現(xiàn)。

③以患者的病灶治療效果評(píng)分，計(jì)算ROC曲線的線下面積，對(duì)比兩種診斷方式的結(jié)果，以肝細(xì)胞血管造影、病理診斷等最終診斷結(jié)果計(jì)算增強(qiáng)CT、MRI的診斷靈敏度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0對(duì)資料進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）來(lái)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HCC患者治療12個(gè)月后的預(yù)后情況

77例（88個(gè)病灶）患者中，12個(gè)月后隨訪結(jié)果顯示1例（1個(gè)病灶）無(wú)腫瘤殘留（CR），占比1.30%;8例患者（12個(gè)病灶）病灶縮?。≒R），增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI顯示有殘留腫瘤病灶，占比10.39%;32例患者（34個(gè)病灶）與治療前對(duì)比變化不明顯（SD），占比41.56%;36例（41個(gè)病灶）有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的情況，占比46.75%。

2.2 兩種診斷方式影像學(xué)表現(xiàn)

增強(qiáng)CT影像學(xué)表現(xiàn)。存活腫瘤表現(xiàn)為動(dòng)脈期強(qiáng)化，靜脈期、延遲期對(duì)比劑快速洗脫，呈現(xiàn)低密度圖像。碘油沉積缺損區(qū)存活腫瘤血供呈現(xiàn)不同強(qiáng)度的強(qiáng)化。

增強(qiáng)MRI影像學(xué)表現(xiàn)。MRI的診斷結(jié)果對(duì)腫瘤的供血信息更充分，除腫瘤壞死缺損區(qū)，對(duì)碘油沉積缺損區(qū)增強(qiáng)掃描呈現(xiàn)不同強(qiáng)度的強(qiáng)化圖像，殘存腫瘤的供血信息豐富。

2.3 兩種診斷方式ROC面積和靈敏度

通過(guò)病灶治療效果評(píng)分，計(jì)算出ROC曲線的線下面積。增強(qiáng)CT掃描的ROC面積為（0.775±0.070），增強(qiáng)MRI掃描的ROC面積（0.986±0.064），對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=19.521，P<0.05）。結(jié)合增強(qiáng)CT掃描的肝細(xì)胞血管造影、病理診斷最終檢查結(jié)果，計(jì)算出增強(qiáng)CT的靈敏度為44.16%（34/77），增強(qiáng)MRI的靈敏度為89.61%（69/77），對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=46.632，P<0.05）。

3 討論

對(duì)于早中期HCC患者的治療，經(jīng)皮介入消融術(shù)、TACE均是較為理想的靶向治療方法，相較于肝細(xì)胞癌手術(shù)切除根治術(shù)，創(chuàng)傷小且恢復(fù)快[3]。本次研究對(duì)象是TACE治療的患者，在行TACE治療過(guò)程中，需要以碘油作為栓塞劑，阻斷腫瘤的供血，繼而使腫瘤細(xì)胞因缺血壞死，達(dá)到治療HCC的目的?；颊咧委熀?，通過(guò)CT、MRI、B超等影像學(xué)診斷時(shí)，由于碘油沉積的存在，在影像學(xué)上會(huì)呈現(xiàn)出不同的表現(xiàn)。CT平掃、B超不能反映出腫瘤變化及周邊的血供情況，肝細(xì)胞血管造影能夠反映腫瘤病灶變化和周圍血供情況，但該檢查方式是有創(chuàng)性檢查，不適合在隨訪中作為定期檢查方法使用[4]。客觀評(píng)價(jià)肝癌治療后的腫瘤殘留情況，對(duì)于及時(shí)采用進(jìn)一步的治療措施、延緩疾病進(jìn)展、提升生存時(shí)間有重要意義[5]。

CT雙期增強(qiáng)能夠反映出TACE治療后病灶變化和周邊血供，但部分學(xué)者認(rèn)為由于HCC患者肝臟組織呈纖維化狀態(tài)，增強(qiáng)CT也存在一定的漏診和誤診，同時(shí)由于碘油沉積的影響，降低了檢查結(jié)果的可靠性[6]。另外由于受到腫瘤殘余病灶的影響，也容易產(chǎn)生假陰性，在本次研究中也有患者因上述原因而出現(xiàn)漏診。因此，臨床需要找到一種適合日常檢查的方式。MRI檢查具有分辨率高、多序列、成像清晰的特點(diǎn)，在許多疾病的診治中發(fā)揮重要作用[7]。魯雪紅等（2018）[8]的研究中，對(duì)比了多排螺旋CT三期增強(qiáng)與3.0T MR多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描診斷在肝細(xì)胞癌診斷中的應(yīng)用效果。其研究結(jié)果顯示：MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可發(fā)現(xiàn)31個(gè)（96.9%）病灶，而多排螺旋CT增強(qiáng)掃描僅發(fā)現(xiàn)26個(gè)（81.3%），提示在病灶的檢出率上MRI高于CT掃描，其原因應(yīng)主要與碘油沉積、病灶殘余等相關(guān)。為取得更為可靠的診斷結(jié)果，本次研究進(jìn)行了MRI檢查。相關(guān)研究顯示，增強(qiáng)MRI掃描受到碘油沉積的影響較小，不同序列均未見(jiàn)明顯影響，故認(rèn)為其相較于增強(qiáng)CT的診斷可靠性更高[9]。肝細(xì)胞癌在介入治療后，MRI診斷的T1WI呈現(xiàn)出高信號(hào)區(qū)，而T2WI 等呈現(xiàn)為低信號(hào)區(qū)，一般將其認(rèn)定為凝固壞死區(qū)。而如T1WI、T2WI的高信號(hào)區(qū)，則主要是脂質(zhì)聚集于此[10]。動(dòng)態(tài)增強(qiáng) MRI 掃描提示腫塊中央?yún)^(qū)有強(qiáng)化的，則可提示腫瘤有存活，對(duì)醫(yī)師的臨床診斷有重要借鑒價(jià)值[11]。本次研究結(jié)果顯示增強(qiáng)MRI掃描的ROC面積大于增強(qiáng)CT，其準(zhǔn)確度對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩種診斷方式的靈敏度對(duì)比，也顯示增強(qiáng)MRI的靈敏度更高（P<0.05），因此本文認(rèn)為HCC患者TACE治療以增強(qiáng)MRI作為療效評(píng)估的檢查方式應(yīng)用價(jià)值高，值得推廣。該結(jié)論與劉欣等（2018）[12]的研究結(jié)果一致。在其研究中采用多排螺旋CT與MRI增強(qiáng)掃描原發(fā)性肝癌病灶，結(jié)果顯示MRI增強(qiáng)掃描的準(zhǔn)確性更高。

綜上所述，由于增強(qiáng)MRI掃描診斷結(jié)果基本不受碘油沉積的影響，因而在評(píng)估TACE治療效果中的可靠性更高，應(yīng)用價(jià)值更高。但是為確保診斷結(jié)果可靠性，依然可聯(lián)合CT進(jìn)行診斷，以獲得腫瘤病灶更為詳細(xì)的信息，大幅提升對(duì)腫瘤殘余評(píng)估的水平，為后續(xù)個(gè)體化治療措施的實(shí)施提供基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

[ 1 ] 佚名.原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南（2015）[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2015（3）：241-246.

[ 2 ] 張海濤.多層螺旋CT平掃及三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)肝細(xì)胞癌的診斷價(jià)值研究[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2018，16（7）：86-88.

[ 3 ] 李潔，曹吉平，李莉，等.肝細(xì)胞癌MRI釓貝葡胺增強(qiáng)肝膽期與病理學(xué)對(duì)照分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2018，34（12）：1825-1829.

[ 4 ] 苗長(zhǎng)海.MRI、超聲和MSCT在膽管細(xì)胞癌中的診斷價(jià)值對(duì)照[D].河南：鄭州大學(xué)，2015.

[ 5 ] 方勇超，王強(qiáng)，唐權(quán)，等.MSCT與MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)高血供肝內(nèi)膽管癌與肝細(xì)胞癌的診斷價(jià)值分析[J].實(shí)用肝臟病雜志，2020，23（6）：885-888.

[ 6 ] 徐民，程雪，趙中偉，等.超聲、CT、MRI及DSA在肝癌介入綜合治療術(shù)后腫瘤活性評(píng)估中的對(duì)比價(jià)值研究[J].介入放射學(xué)雜志，2018，27（4）：363-366.

[ 7 ] 張志平，陳飛，戴真煜，等.肝細(xì)胞癌綜合治療后復(fù)發(fā)的小肝癌患者M(jìn)RI平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)各序列圖像表現(xiàn)分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2018，28（11）：1868-1871.

[ 8 ] 魯雪紅，張?jiān)?，劉文?多排螺旋CT三期增強(qiáng)與3.0T MR多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描診斷肝細(xì)胞癌的價(jià)值分析[J].實(shí)用肝臟病雜志，2018，21（5）：749-752. DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2018.05.024.

[ 9 ] 李棟，羅天楊，冉亞偉.增強(qiáng)CT和增強(qiáng)MRI診斷肝細(xì)胞癌經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后病灶存活或復(fù)發(fā)價(jià)值的Meta分析[J].臨床肝膽病雜志，2019，35（10）：2214-2219.

[10] 翁煒，呂秀玲，張倩倩，等.基于磁共振影像組學(xué)技術(shù)對(duì)肝癌經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后短期療效的預(yù)后價(jià)值分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2020，100（11）：828-832.

[11] 劉海峰，許永生，劉釗，等.釓塞酸二鈉增強(qiáng)磁共振和彌散加權(quán)成像診斷肝細(xì)胞癌TACE術(shù)后存活或復(fù)發(fā)病灶的價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志，2020，37（5）：561-567.

[12] 劉欣，張瑩，張文耀，等.多排螺旋CT與MRI增強(qiáng)掃描原發(fā)性肝癌病灶影像學(xué)表現(xiàn)和診斷效能分析[J].實(shí)用肝臟病雜志，2018，21（4）：513-516.