楊 珺,楊 芳,阿麗萍

多囊卵巢綜合征(PCOS)是較常發(fā)生于育齡期婦女的婦科內(nèi)分泌疾病。以月經(jīng)周期紊亂、不孕、痤瘡、肥胖、黑棘皮癥等為主要臨床表現(xiàn)，是導致育齡期女性不孕的主要原因之一[1]。臨床統(tǒng)計表明[2]：PCOS 50%以上為肥胖及超重型者。PCOS發(fā)病機制非常復雜，某些遺傳基因與環(huán)境因素相互作用可能導致其發(fā)病[3]。治療主要包括生活方式調(diào)整，人工周期調(diào)整月經(jīng)，降低雄激素水平，改善胰島素抵抗，誘發(fā)排卵等對癥治療措施，臨床中較常采用達英-35進行藥物治療，可能由于個體差異性原因，往往療效欠佳。在中醫(yī)典籍中無PCOS這一病名，對照PCOS的月經(jīng)失調(diào)、卵巢多囊的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)歸屬范疇為窠囊、閉經(jīng)、月經(jīng)后期[4]。中醫(yī)理論辨證認為，PCOS主要互結(jié)痰瘀、血瘀、痰濕，治療應活血化瘀、祛濕化痰。《葉氏女科》中蒼附導痰湯有軟堅祛痰、活血通絡(luò)、燥濕之功效。故本研究探討達英-35聯(lián)合蒼附導痰湯對PCOS患者血清性激素水平、BMI、卵巢體積及妊娠率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年1月-2019年6月診治的PCOS患者56例，按治療方案不同隨機分為對照組和治療組，每組28例(包括不孕患者每組各12例)。對照組年齡19～38歲，平均年齡(29.13±4.37)歲；病程1～8年，平均病程(3.42±1.25)年；體質(zhì)量45～78kg，平均體質(zhì)量(23.81±3.20)kg。治療組年齡 21～39歲，平均年齡(29.19±4.29)歲；病程 1～9年，平均病程(3.43±1.16)年；體質(zhì)量43～79 kg，平均體質(zhì)量(23.99±3.22)kg。2組患者年齡、病程、體質(zhì)量等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。符合《世界醫(yī)學會赫爾基宣言》相關(guān)要求，本院醫(yī)學倫理委員會已通過批準。患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準:PCOS西醫(yī)診斷標準[5]，目前多采用鹿特丹標準：①偶發(fā)排卵或無排卵；②臨床表現(xiàn)和(或)生化指標提示高雄激素血癥；③卵巢多囊改變，B超檢查提示一側(cè)或雙側(cè)卵巢卵泡數(shù)≥12個(直徑2～9mm)，和(或)卵巢體積增大>10 mL；④以上3項中符合2項。依據(jù)中藥新藥臨床研究指導原則，中醫(yī)辨證按PCOS標準[6]。主證：月經(jīng)后延、量少，甚則閉經(jīng)或形體肥胖。次證：①胸腹痞滿；②口膩痰多；③舌淡胖，有齒印，苔白膩；④脈濡或滑；⑤不孕。具備主癥之1項，次癥1項或以上，加舌脈可診斷。排除標準：①其他引起高雄激素和月經(jīng)異常的疾病；②精神類疾病、有肝腎等重要臟器功能異常；③對本研究相關(guān)藥物成分過敏；④經(jīng)過洗脫期后接受本研究治療的患者不視為排除病例，可納入標準。

1.3 治療方法:對照組患者單純采用人工周期療法，在月經(jīng)周期第5天口服達英-35(炔雌醇環(huán)丙孕酮片劑)(Bayer Weimar GmbH und Co.KG，國藥準字：J20140114)治療，1片，1次/d，睡前口服，持續(xù)治療21 d，然后停藥7 d再進行下1個周期治療，治療3個人工周期。觀察組在達英-35治療基礎(chǔ)上加用蒼附導痰湯治療?；痉絼荷n術(shù)10 g，香附10 g，法半夏10 g，陳皮6 g，石菖蒲10 g，黃芪30 g，仙靈脾15 g，當歸10 g，丹參15 g，茯苓30 g。水煎取汁，400 mL/劑，200 mL/次，早晚分服，湯藥于月經(jīng)第10天服，經(jīng)期停服，治療3個周期。

1.4 觀察指標:①比較2組患者治療前及治療3個周期后的療效。參照《中醫(yī)婦科學》關(guān)于PCOS的療效標準[7]擬定：顯效,月經(jīng)規(guī)律、性激素水平在正常范圍，超聲檢查提示卵巢體積及卵泡在正常范圍；有效,月經(jīng)趨于規(guī)律，性激素水平有所改善，B超檢查卵巢體積有改善；無效,月經(jīng)仍不規(guī)律，性激素水平改善不明顯，B超檢查一側(cè)或雙側(cè)卵巢卵泡數(shù)量≥12(卵泡直徑2～9 mm)和(或)卵巢體積≥10 mL，其中兩項不符合，視為無效?？傆行轱@效+有效。②生殖激素水平及BMI比較。于治療前月經(jīng)第2～4天或閉經(jīng)患者B超檢查提示雙側(cè)卵巢均無優(yōu)勢卵泡及治療3個周期停藥后第1次月經(jīng)的第2～4天抽取空腹靜脈血3 mL，采用電化學發(fā)光法測定女性激素水平，包括卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、血清睪酮(T)水平，治療前、后測定人絨毛膜促性腺激素(HCG);(試劑盒生產(chǎn)企業(yè)名稱：Roche Diagnostics GmbH國械注進:20162404442)，操作規(guī)范按照試劑盒說明書。比較治療前后體質(zhì)量指數(shù)(BMI)的變化情況。③卵巢大小、卵泡數(shù)量變化。于治療前及停藥后經(jīng)陰道(有性生活史患者)或直腸(無性生活患者)B超檢查卵巢體積、卵巢卵泡數(shù)量。④妊娠率改變。比較2組有生育要求患者治療后停藥1年內(nèi)的妊娠率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效觀察：治療后治療組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.08，P<0.05)，見表1。

表1 2組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 2組患者激素水平及BMI變化：治療前2組患者血清FSH、LH、T水平及LH/FSH值、BMI比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后治療組血清LH、T、LH/FSH水平改善情況顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后，2組患者BMI指數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 卵巢體積、卵泡數(shù)量:治療前，卵巢體積對照組為(13.81±2.43)mL，治療組為(13.91±2.53)mL，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后，治療組卵巢體積為( 8.58±2.17)mL，明顯小于對照組的(10.97±2.23)mL，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 2組患者激素分泌水平比較

表3 2組患者治療前后B超下卵巢及卵泡比較[n(%)]

2.4 2組患者妊娠率比較：治療后觀察組妊娠率為83.33%(10/12)，對照組妊娠率為33.33%(4/12)，2組患者治療后妊娠率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=24.00，P<0.05)。

3 討論

由于PCOS發(fā)病機制未完全明確，此病對女性身體健康造成極大影響[8-9]。PCOS內(nèi)分泌特征有雄激素分泌過多，雌酮過多，黃體生成素/卵泡刺激素(FSH/LH)比值增大，胰島素過多等[3]。達英-35成分主要有炔雌醇和醋酸環(huán)丙孕酮，單片含炔雌醇0.035 mg及醋酸環(huán)丙孕酮2mg。炔雌醇能增加肝臟合成性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)，降低了血液中游離血清睪酮(T)含量，同時也降低5α還原酶活性，阻斷T轉(zhuǎn)化為二氫睪酮(DHT)[10]。醋酸環(huán)丙孕酮能抑制垂體分泌促性腺激素(Gn)，抑制T對靶器官的作用，促進T代謝，提高對LH的負反饋，從而降低LH水平，LH/FSH比值下降，卵巢源性T的分泌減少，促使卵巢體積縮小、月經(jīng)周期恢復，促使排卵反應[11]。單獨應用達英-35對于改善妊娠率效果不甚理想[12]。中醫(yī)理論認為，因為腎、肝、脾功能失調(diào)及痰濕、血瘀相關(guān)導致PCOS的發(fā)病。邸莎等[13]將其歸納為脾腎兩虛為本，肝氣郁結(jié)、濕痰瘀毒為標。腎虛者多伴有陰陽氣血失衡，可致痰濕影響生長及排出卵細胞。PCOS患者多伴有肥胖，面色白或面部痤瘡等表現(xiàn)。眾多醫(yī)家認為痰濕膏脂瘀阻、瘀血內(nèi)滯、胞宮胞脈閉塞以致經(jīng)閉不行或不能攝精成孕[14]。因此，中醫(yī)主張以活血化瘀、化痰除濕為基本治療原則[15]。出自《葉天士女科診治秘方》的蒼附導痰湯，方中蒼術(shù)具有健脾燥濕、可升陽祛邪；香附具有散解六郁，可理氣行血；法半夏、陳皮有燥濕化痰功效；石菖蒲有化濕、豁痰、辟穢的功效；黃芪補氣健脾、益氣固腎，有利水消腫功效；仙靈脾可補腎調(diào)沖任；當歸補血活血，可調(diào)經(jīng)；丹參可祛瘀活血通經(jīng)；茯苓可滲濕利水。綜合全方，相互共濟，促進燥濕除痰、祛濕消脂、化祛痰濕、通暢氣血，從而月事可時下。此方為虛實兼雜，其病脾虛為本，痰濕為標，氣機阻滯為患。此方助脾健運，祛除痰濕脂滿，疏通沖任胞脈，通暢氣機、調(diào)和血脈，適用PCOS治療[16]。李央等[17]研究顯示，若PCOS患者治療后體質(zhì)量較治療前減輕2%～5%，特別是腹部脂肪降低，患者就能恢復排卵，可明顯提高療效。

本研究結(jié)果顯示，治療組在達英-35治療基礎(chǔ)上加用蒼附導痰湯，治療總有效率高達96.43%，而對照組單服達英-35總有效率為78.57%。其次，治療組及對照組治療后血清FSH、LH、T、LH/FSH及BMI均較治療前有顯著改善，組間比較治療組FSH、LH、LH/FSH、T、BMI水平改善程度明顯優(yōu)于對照組。治療組妊娠率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)?？傊?，達英-35聯(lián)合蒼附導痰湯可明顯增加療效，說明中西醫(yī)結(jié)合治療多囊卵巢綜合征值得臨床推廣應用。