張文濤，楊偉江，羅杰夫，楊 濤，陳勁奕，譚 楊，李 菁，雷 霞

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院皮膚科，重慶 400042)

皮膚軟組織感染(SSTI)臨床上十分常見，涉及范圍廣泛，從淺表的局限性感染到深部組織壞死性感染，甚至引起肢體殘疾、危及生命[1]。其診斷不難，但隨著抗菌藥物的廣泛使用，引起感染的病原菌變遷較大且耐藥性逐漸升高，給治療帶來了較大困難。為及時掌握病原菌變化情況，為皮膚感染臨床用藥提供依據(jù)，本研究回顧性分析了2014年1月至2019年12月本科室患者送檢的致病菌的培養(yǎng)結(jié)果和細菌耐藥情況，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本科室2014年1月至2019年12月患者送檢檢驗科的細菌，共獲得517株。剔除同一患者的重復(fù)菌株。

1.2 方法

按照無菌技術(shù)操作規(guī)范收集標本送實驗室進行細菌培養(yǎng)。細菌培養(yǎng)按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》中的常規(guī)方法，菌株鑒定和藥敏實驗采用法國生物梅里埃公司VITEK-60全自動微生物分析儀及其配套的相應(yīng)鑒定卡與藥敏卡。質(zhì)控菌株為：金黃色葡萄球菌(SA)ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎鏈球菌ATCC49619和流感嗜血桿菌ATCC49247。細菌藥敏試驗結(jié)果判斷依據(jù)美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)推薦的折點解釋標準M100-S27[2]，采用WHONET5.6軟件進行數(shù)據(jù)分析，對苯唑西林最小抑菌濃度(MIC)≥4 mg/L的菌株判定為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA),銅綠假單胞菌對亞胺培南或美洛培南任一種藥物耐藥定義為碳青霉烯類耐藥陽性。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌分布情況

共收集到517株細菌資料，其中來源于膿液376株(72.73%)、分泌物127株(24.56%)、其他8株(1.55%)、排泄物4株(0.77%)、血液2株(0.39%)。細菌培養(yǎng)共發(fā)現(xiàn)67種菌株，革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌分別占51.45%(266/517)、41.39%(214/517)、7.16%(37/517)。常見革蘭陽性、陰性菌和真菌見表1。其中，最常見的病原菌為SA、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌(KP)，分別占31.91%、12.19%、6.58%、5.42%。將患者按年齡(每10歲為一組)進行分組，60～<70歲患者最多(107例)，其次為40～<50歲(83例)，20～<30歲、50～<60歲、70～<80歲均在60例以上，其他年齡段均少于50例，40歲及以上占67.31%(348/517)?；颊吣挲g分布情況見表2。

表1 病原菌分布情況[株(%)，n=517]

表2 患者年齡分布情況[n(%)，n=517]

2.2 常見病原菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.2.1SA金黃亞種

SA金黃亞種對青霉素G的耐藥率最高(95.15%)；其次是頭孢曲松(38.78%)、克林霉素(36.36%)、苯唑西林(23.63%)、四環(huán)素(23.03%)；余下的抗菌藥物的耐藥率均在15.00%以下，未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素、利奈唑胺菌株，見表3。共檢出MRSA 39株，占SA的23.64%(39/165)。MRSA對苯唑西林、青霉素G耐藥率達到100.00%；對紅霉素耐藥率達到87.18%，克林霉素耐藥率64.10%，四環(huán)素耐藥率33.33%；對其余抗菌藥物的耐藥率均在10.00%以下，見表4。

表3 SA對抗菌藥物的耐藥情況(n=165)

表4 MRSA對抗菌藥物的耐藥情況(n=39)

2.2.2銅綠假單胞菌

銅綠假單胞菌對頭孢曲松、氨芐西林-舒巴坦的耐藥率為100.00%；對呋喃妥因和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率分別為96.82%和88.89%；對其余抗菌藥物的耐藥率均在12.00%以下，見表5。共檢出碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌4株，檢出率為6.35%(4/63)；該菌對氨芐西林/舒巴坦、氨芐西林、頭孢唑林、呋喃妥因、頭孢曲松、亞胺培南等抗生素耐藥率為100.00%，對頭孢替坦、復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥率為75.00%，對阿米卡星、慶大霉素耐藥率為25.00%，對頭孢比虧、頭孢他啶、妥布霉素、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、哌拉西林-他舒巴坦等敏感。

表5 銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥情況(n=63)

2.2.3大腸埃希菌

大腸埃希菌對氨芐西林、復(fù)方磺胺甲噁唑、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、氨芐西林-舒巴坦的耐藥率都在50.00%及以上；對左氧氟沙星、慶大霉素、氨曲南的耐藥率分別為47.06%、44.12%和38.24%；對阿米卡星、哌拉西林-他舒巴坦、亞胺培南敏感，見表6。

表6 大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥情況(n=34)

2.2.4白色念珠菌和近平滑念珠菌

白色念珠菌對5-氟胞嘧啶、伏立康唑、兩性霉素B敏感；對氟康唑、伊曲康唑耐藥率為8.33%。近平滑念珠菌對兩性霉素B、5-氟胞嘧啶、伊曲康唑和伏立康唑敏感；對氟康唑耐藥率為8.33%，見表7。

表7 2種真菌對抗真菌藥物的耐藥情況

3 討 論

SSTI是皮膚科的常見疾病。不同于其他部位感染，皮膚作為人體抵抗有害微生物侵害的第一道屏障，與環(huán)境直接接觸，病原菌具有其特殊性。SSTI首選抗菌藥物治療，但隨著抗菌藥物的大量使用，尤其是一些不合理的應(yīng)用導(dǎo)致了細菌耐藥性明顯增高，臨床上出現(xiàn)越來越多的“多重耐藥”菌株，這給臨床治療帶來了不小的困難。

本研究發(fā)現(xiàn)，SSTI的高峰期在40歲及以上，該年齡段患者占比為67.31%。這可能跟40歲及以上人群隨著年齡增長，皮膚皮脂腺功能逐漸減退，局部皮膚干燥，皮膚組織生成抗菌物質(zhì)能力下降有關(guān)[1]。

本研究結(jié)果顯示，SA仍是SSTI主要病原菌，對青霉素G耐藥性高，因此，青霉素G已不適用作首選用藥。但對青霉素類的苯唑西林、頭孢曲松、克林霉素的耐藥率都低于40%，這些藥物作為經(jīng)驗性用藥時需注意治療效果，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整用藥；對喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、復(fù)方磺胺甲噁唑、利福平、奎奴普丁/達福普汀、呋喃妥因等敏感，未檢出對萬古霉素和利奈唑胺耐藥菌株。銅綠假單胞菌對頭孢曲松、氨芐西林-舒巴坦、呋喃妥因、復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥性高，對氨曲南和亞胺培南的敏感性較高，對氨基糖苷類、喹諾酮類、第三代頭孢類抗生素敏感率均在90%以上，臨床用藥可優(yōu)先選用。大腸埃希菌對氨芐西林耐藥性高，達到了94.12%；對復(fù)方磺胺甲噁唑、頭孢曲松、氨芐西林-舒巴坦、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素的耐藥率均在40%以上，但對阿米卡星、哌拉西林-他舒巴坦、亞胺培南敏感。有研究發(fā)現(xiàn)，多重耐藥菌在科室內(nèi)有分類聚集現(xiàn)象，其中皮膚科既往多重耐藥菌多以MRSA為主[3-5]，本研究共檢出MRSA 39株，MRSA檢出率[23.64%(39/165)]低于2017年CHINET中國細菌耐藥監(jiān)測報告中的35.3%[6]，但高于歐美國家[7]。同時，還檢出碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌4株，提示除了MRSA，還需要注意其他多重耐藥菌感染的發(fā)生。

人類與細菌的斗爭在很早之前就開始了，之前人類一直處于劣勢，直到20世紀40年代抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，才使得細菌性感染的病死率明顯降低[8]。時至今日，人類和致病菌的斗爭仍在進行，人類不斷研發(fā)新的抗菌藥物，同時細菌也通過不同形式的改變來抵抗抗菌藥物作用，如通過化學(xué)變化或修改破壞抗菌藥物、降低抗菌藥物滲透率、改變抗菌藥物目標及增強適應(yīng)性等方式[9]。

美國疾病預(yù)防和控制中心研究發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物耐藥導(dǎo)致每年約200萬人感染，2萬多人死亡，每年可造成550億美元的經(jīng)濟損失[10]。英國的一項研究也表明,每年約有70萬人死于耐藥病原體引起的感染,如果不采取措施阻止這一趨勢，到2050年死亡人數(shù)可以達到1 000萬[11]。中國CHINET細菌檢測也顯示，細菌耐藥性也在逐漸增加[6,12]。毫無疑問，抗菌藥物耐藥性是21世紀最緊迫的醫(yī)學(xué)問題之一。WHO將抗菌藥物耐藥性列為對全球健康、糧食安全和發(fā)展的最大威脅之一。全球抗菌藥物消費的國家藥品銷售數(shù)據(jù)(2000-2010年)顯示，抗菌藥物總消費增長了30%以上[13]。低收入和中等收入國家(LMIC)的抗菌藥物使用量增幅最大。根據(jù)歐洲疾病預(yù)防與控制中心(ECDC)的數(shù)據(jù)，在歐洲，30%～50%的處方抗菌藥物是不必要的[14]。

有研究表明，細菌耐藥性和抗菌藥物的使用種類、用藥頻度、使用量、使用時間有關(guān)[15-17]。NICOLAOU等[18]認為停止抗菌藥物耐藥性問題的補救措施包括:停止使用抗菌藥物作為動物生長激素，研制和使用適當?shù)囊呙缫灶A(yù)防疾病而非治療，加強診所和醫(yī)院的衛(wèi)生措施，在作出適當診斷之前停止為病毒性疾病開抗菌藥物，通過對學(xué)術(shù)界和產(chǎn)業(yè)界的激勵，鼓勵創(chuàng)新開發(fā)新的抗菌藥物等?！抖嘀啬退幘t(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識》也認為抗菌藥物選擇性壓力是細菌產(chǎn)生耐藥性的主要原因，合理、謹慎地使用抗菌藥物可以減輕抗菌藥物選擇性壓力，延緩和減少多重耐藥菌的產(chǎn)生[19]。細菌耐藥作為一個世界性難題給人們的健康帶來了巨大的隱患，同樣也給臨床治療增加了困難。為應(yīng)對這一難題臨床工作者們需要更好地把握抗菌藥物的使用標準，根據(jù)病原菌譜變化調(diào)整經(jīng)驗用藥方案，加強細菌培養(yǎng)和藥敏實驗，根據(jù)檢驗結(jié)果選擇合適的抗菌藥物。