劉佳良，陳少慕，潘良彬，陳 科，毛國才，黃海濤

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，江蘇 蘇州 215006）

隨著大眾健康意識的增強(qiáng)和低劑量胸部CT篩查的普及，臨床上越來越多的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。如何既徹底切除腫瘤，又最大限度保留健康肺組織，這給外科醫(yī)生提出了新的挑戰(zhàn)[1]。有研究表明，對于Ⅰ期NSCLC肺段切除可以達(dá)到與肺葉切除術(shù)相似的遠(yuǎn)期生存率[2]。此外，肺段切除相較肺葉切除術(shù)能夠更好地保留肺組織。相比于楔形切除，合理的肺段切除術(shù)既能保證腫瘤足夠的切緣，也能清掃到段間淋巴結(jié)，減少了腫瘤復(fù)發(fā)幾率，同時更準(zhǔn)確地確定腫瘤的分期，指導(dǎo)進(jìn)一步的治療。

雖然胸腔鏡下的肺段切除術(shù)的可行性得到肯定，但是仍存在一些技術(shù)難點(diǎn)，尤其是段間平面的識別。陳亮和吳衛(wèi)兵[3]提出用改良膨脹萎陷法識別段間平面，這種方法簡單、易行，但較為耗時；尤其對于一些患有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的患者，肺的順應(yīng)性較差，這種方法的使用有一定的局限性。隨著胸腔鏡設(shè)備的發(fā)展，可以通過靜脈注射吲哚菁綠（ICG），使用近紅外顯像技術(shù)顯示肺段間界線，界線出現(xiàn)迅速、可消退，具有可重復(fù)性。但是，近紅外顯像技術(shù)顯示的段間界線與改良膨脹萎陷法顯示的段間界線是否一致，一直是爭論的焦點(diǎn)。因此，我們在20 例肺段切除手術(shù)中進(jìn)行了驗證，先行靜脈注射ICG熒光顯影法，再行改良膨脹萎陷法，對比兩種方法顯示的段間平面是否一致。條清晰、穩(wěn)定的段間平面界線。將此界線與使用熒光標(biāo)記的段間界線相對比，判斷兩者是否重合。最后，使用直線切割閉合器或超聲刀等能量器械沿肺段間界線分離段間平面。切除標(biāo)本行術(shù)中冰凍病理切片檢查。

熒光顯影法段間平面出現(xiàn)時間：計時起點(diǎn)為開始靜脈注入ICG，終點(diǎn)為靶段與正常肺組織之間形成明確的界線。

熒光顯影法段間平面持續(xù)時間：計時起點(diǎn)為熒光染色形成明確的段間平面界線，終點(diǎn)為熒光染色彌散，段間平面界線模糊不能判斷。

改良膨脹萎陷法段間平面出現(xiàn)時間：計時起點(diǎn)為靶段血管及支氣管結(jié)構(gòu)離斷后純氧膨肺，使所在肺葉完全膨脹，終點(diǎn)為靶段與保留段肺組織之間形成清晰、穩(wěn)定的界線，此界線可長時間存在，故本研究未統(tǒng)計改良膨脹萎陷法段間平面持續(xù)時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，靜脈注射ICG熒光顯影法與改良膨脹萎陷法對段間平面出現(xiàn)時間差異的比較，使用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我們回顧性分析了在2018年8月—2020年11月20 例接受全麻胸腔鏡下肺段切除術(shù)的患者。術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)檢查，包括頭顱、胸部平掃CT，腹部及泌尿系B超，肺功能檢測等，使用軟件將CT數(shù)據(jù)錄入進(jìn)行三維CT支氣管血管成像（3D-CTBA），顯示肺結(jié)節(jié)所在的肺段并進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃，在保證切緣距離病灶≥2 cm或≥病灶最大直徑的前提下確定需要切除的靶肺段組織，標(biāo)定靶段支氣管、動脈、靜脈，模擬精準(zhǔn)肺段手術(shù)切除。

1.2 手術(shù)方法與觀察指標(biāo) 全麻，雙腔氣管插管，胸腔鏡下，游離切斷靶段動脈靜脈及支氣管。將胸腔鏡鏡頭對準(zhǔn)靶段區(qū)域，白光模式轉(zhuǎn)換成近紅外熒光模式。將25 mg注射用ICG溶在10 mL滅菌注射用水中，通過外周靜脈注射ICG溶液0.15 mL/kg。10～15 s后可見保留肺段呈熒光顯影，顯影后迅速用電鉤標(biāo)記段平面界線。平面標(biāo)記結(jié)束后麻醉醫(yī)生使用純氧通氣，保持20 cmH2O的氣道壓力膨肺，待塌陷肺完全擴(kuò)張后，進(jìn)行健側(cè)單肺通氣。等待15～25 min后，保留段肺組織塌陷，擬切除靶段肺組織保持膨脹，在保留段和靶段之間自然地形成一

2 結(jié)果

本研究20 例患者的臨床特征見表1。平均病灶最大徑為(9.45±2.96)mm。男11 例，女9 例，平均年齡(49.05±11.70)歲。FEV1平均為(3.09±0.82)L，病灶最大徑平均為(9.45±2.96)mm。手術(shù)均通過全麻胸腔鏡下完成，靶段的手術(shù)切緣距離均符合NCCN指南要求（≥2 cm或者≥腫瘤最大直徑）。17 例患者病理診斷為肺腺癌，其中2 例術(shù)中冰凍切片病理診斷為浸潤性腺癌而追加肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，其余肺段切除手術(shù)均符合NCCN肺段切除適應(yīng)證：肺儲備差或并存其他重大疾病，禁忌行肺葉切除術(shù)；周圍性結(jié)節(jié)（肺組織外1/3）≤2 cm，至少具有下列一個特征：(1)病理學(xué)診斷為原位腺癌；(2)結(jié)節(jié)在CT上磨玻璃樣成分≥50%；(3)放射學(xué)證實腫瘤倍增時間≥400 d。

表1 患者的臨床特征

術(shù)中兩種方法均能清楚顯示段間平面界線，靜脈注射ICG熒光顯影法（圖1）與改良膨脹萎陷法（圖2）產(chǎn)生的段間平面界線基本一致。如表2所示，兩種方法段間平面出現(xiàn)時間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），熒光顯影法段間平面界線出現(xiàn)的時間(11.80±1.88)s，早于改良膨脹萎陷法段間平面界線出現(xiàn)的時間(1 200.00±168.59)s。改良膨脹萎陷法段間平面界線可長時間維持，而熒光顯影法段間平面界線的持續(xù)時間僅為(64.10±7.70)s。靜脈注射ICG熒光顯影法應(yīng)在肺組織完全萎陷的狀態(tài)下進(jìn)行，膨脹的肺組織可能影響熒光顯影（圖3）。

表2 熒光ICG顯影法與改良膨脹萎陷法顯示段間平面的比較

圖1 靜脈注射ICG熒光顯像法能清楚顯示段間平面

圖2 靜脈注射ICG熒光顯影法與改良膨脹萎陷法產(chǎn)生的段間平面基本一致

3 討論

隨著現(xiàn)代影像技術(shù)的發(fā)展，越來越多的Ⅰ期NSCLC被發(fā)現(xiàn)。近年來，有越來越多的研究報告表明，直徑小于20 mm的Ⅰ期NSCLC在獲得足夠的手術(shù)切緣的前提下，肺段切除術(shù)的復(fù)發(fā)率和預(yù)后并不低于肺葉切除術(shù)[4]，此外，肺段切除相較肺葉切除術(shù)能夠更好地保留肺組織。在肺段切除術(shù)中主要存在兩個技術(shù)難題，一是靶段動靜脈和靶段支氣管的辨識；其二是段間平面的識別。段間平面的識別最常用的方法是改良膨脹萎陷法，這種方法簡單易行，無需特殊設(shè)備。但這種方法也有其弊端：(1)改良膨脹萎陷法等待時間較長；(2)部分患者肺組織順應(yīng)性較差，尤其是患有阻塞性肺疾病合并肺氣腫的患者，很難在短時間內(nèi)形成清晰的段間平面；(3)在胸腔鏡下，尤其是患者胸腔容積較小的情況下，膨脹的靶段肺組織一定程度限制了手術(shù)操作的空間；(4)在處理段間平面時，處在膨脹狀態(tài)的靶段肺組織增加切割閉合器使用時的組織“涌動”，從而影響裁剪平面的成釘狀態(tài)，增加術(shù)后肺漏氣的概率；(5)在靶段膨脹狀態(tài)下，一些遠(yuǎn)離胸膜的結(jié)節(jié)更難以尋找；(6)膨脹的靶段肺組織不利于從小切口取出，尤其是固有段和基底段。因此，不斷有學(xué)者嘗試使用新的技術(shù)方法來識別段間平面，靜脈注射ICG熒光顯影法正是近來被廣泛關(guān)注的一項新技術(shù)。

ICG是一種帶負(fù)電荷的分子，注射后立即與白蛋白等大血漿蛋白結(jié)合，并因此保留在非病變組織的血管系統(tǒng)內(nèi)。一旦與血漿蛋白結(jié)合，血漿中ICG的發(fā)射光譜在780～805 nm熒光處達(dá)到峰值[5-6]。紅外胸腔鏡照射并檢測700～900 nm熒光，并在監(jiān)視器上形成肉眼可見的圖像。當(dāng)靶段動脈被提前切斷，在一定時間內(nèi)，靶段不顯示熒光，形成熒光缺陷區(qū)，余肺組織血流中存在ICG，則顯示熒光。熒光缺陷區(qū)的邊界為段間平面界線。數(shù)分鐘后ICG迅速被肝臟清除并排泄至膽汁中，ICG不經(jīng)過腸肝循環(huán)，在體內(nèi)無代謝產(chǎn)物，以原形式排出。2009年Misak等[7]首先在豬模型上驗證了通過靜脈注射ICG熒光顯影技術(shù)形成段間平面的可行性，2010年Misaki[8-9]在開胸手術(shù)中應(yīng)用熒光顯影確定了段間平面，2014年Tarumi和Yokomise[10]在胸腔鏡下應(yīng)用熒光顯影完成肺段切除。這種技術(shù)因其可靠、快速、可重復(fù)等優(yōu)勢，近年獲得廣泛應(yīng)用。對于ICG的毒性研究，靜脈注射5 mL/kg的ICG是人類已知的最大劑量[11]。在本研究中，使用低劑量0.15 mL/kg的ICG，即可在內(nèi)窺鏡熒光攝像系統(tǒng)中快速、清晰看到段間平面，且并未出現(xiàn)相關(guān)的不良反應(yīng)。

在肺段切除術(shù)中，熒光顯影法與改良膨脹萎陷法兩者在靶段動靜脈、支氣管的處理流程基本一致，而后者形成肺段間平面界線需要等待更長的時間。本研究中，熒光顯影法段間平面界線出現(xiàn)的時間僅為(11.80±1.88)s，而改良膨脹萎陷法段間平面出現(xiàn)時間為(1 200.00±168.59)s。尤其對于合并COPD的患者，改良膨脹萎陷法段間平面的出現(xiàn)更加延遲，而熒光顯影法則受這些因素影響較輕，術(shù)中可以快速、準(zhǔn)確、清晰地顯示段間平面，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時間。此外，熒光顯影法識別段間平面是可以重復(fù)進(jìn)行的。當(dāng)患者存在血管或支氣管解剖變異，術(shù)中難以確定靶段動脈時，可臨時阻斷肺動脈，使用熒光顯影技術(shù)驗證被阻斷的肺動脈是否為靶段動脈。如注射ICG后顯示的段間平面符合靶段的解剖位置，則靶血管判斷正確可果斷離斷；如判斷有誤，則可迅速解除阻斷，恢復(fù)血流，待離斷正確的靶段血管后可再次注射ICG顯示正確的段間平面。熒光顯影技術(shù)的這種可重復(fù)性是改良膨脹萎陷法所不具備的。但熒光顯影段間平面持續(xù)時間較短，平均(64.10±7.70)s，熒光開始彌散后段間平面的界線將難以辨認(rèn)，所以術(shù)中要求快速地標(biāo)記段間平面。

術(shù)中在熒光模式下識別段間平面，需要一定的熒光強(qiáng)度，較低的熒光強(qiáng)度會導(dǎo)致段間平面不清晰甚至消失[12]。Kim等[13]研究發(fā)現(xiàn)，熒光強(qiáng)度會隨著穿透組織的厚度的增加而衰減。近紅外熒光顯像技術(shù)中ICG的高通透性和滯留效應(yīng)（enhanced permeability and retention effect, EPR）[14]對肺組織的穿透深度具有明顯限制。Kokudo等[15]在肝臟使用ICG的研究發(fā)現(xiàn)，近紅外熒光成像的組織穿透被限制在5～10 mm以內(nèi)。Anayama等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在肺組織中ICG的滲透距離小于2.4 cm。因此使用近紅外熒光顯像對肺段間平面的顯示，需要肺組織在萎陷的狀態(tài)下進(jìn)行，如果術(shù)中肺組織持續(xù)處于膨脹狀態(tài)，肺血管中的ICG可能不能被有效探測到。如圖3示，術(shù)中離斷了左上肺固有段動脈后進(jìn)行ICG造影，可看到舌段的熒光顯影，與固有段之間形成了清晰的界線，但舌段遠(yuǎn)端局部的肺組織處于膨脹狀態(tài)，則熒光顯影較差。因此，為了減少肺組織膨脹狀態(tài)對熒光強(qiáng)度的影響，我們在術(shù)中肺組織完全萎陷的狀態(tài)下靜脈注射ICG，標(biāo)記段間平面后再進(jìn)行改良膨脹萎陷法進(jìn)行驗證。如果先行改良膨脹萎陷法形成段間平面界線，則靶段肺組織處于膨脹狀態(tài)，此時再靜脈注射ICG所顯示的段間平面界線可能會受到膨脹肺組織的影響。具體地講，如果ICG熒光顯影形成的靶段界線小于改良膨脹萎陷法形成的靶段界線，由于熒光難以透過膨脹的肺組織，在屏幕上看到的段間平面界線仍然是重合一致的，這將導(dǎo)致對驗證結(jié)果的誤判；如果熒光顯影形成的靶段界線大于或者等于改良膨脹萎陷法形成的靶段界線，則不影響驗證結(jié)果的準(zhǔn)確性。本研究20 例肺段切除術(shù)中，靜脈注射ICG熒光顯影法與改良膨脹萎陷法所形成的段間平面界線是基本一致的。

綜上所述，與改良膨脹萎陷法一樣，靜脈注射ICG熒光顯影法可形成清晰準(zhǔn)確的段間平面，且更加快捷，還具有可重復(fù)性的獨(dú)到優(yōu)勢，但其平面維持的時間較短，彌散較快，要求快速完成段間平面的標(biāo)記。術(shù)中需要結(jié)合患者具體情況，權(quán)衡兩種方法的利弊，合理應(yīng)用段間平面的識別方法，在保證手術(shù)安全與腫瘤切緣的前提下，保留更多的肺組織，提高患者的遠(yuǎn)期獲益。