外科手術(shù)全身麻醉老年患者在肌松監(jiān)測(cè)下進(jìn)行氣管拔管的效果分析

劉大清 程彩妮

(1.河源長(zhǎng)安醫(yī)院麻醉科 河源 517000；2.河源長(zhǎng)安醫(yī)院手術(shù)室 河源 517000)

隨著年齡增長(zhǎng)，人體的機(jī)體調(diào)節(jié)功能逐漸減弱，老年患者在行全麻手術(shù)后，拔管常會(huì)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)造成較大改變，且老年患者的新陳代謝減慢，導(dǎo)致肌松藥物在體內(nèi)代謝不完全的情況下，拔管后患者會(huì)存在肌松殘留，進(jìn)而對(duì)患者的呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)造成影響[1～3]。因此，如何避免肌松殘留，減少拔管對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響以及并發(fā)癥的發(fā)生，是麻醉醫(yī)師面臨的一個(gè)重要問(wèn)題。本研究旨在探討老年患者全麻術(shù)后，在雙頻腦電圖(BIS)及肌松監(jiān)測(cè)下拔管的臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月～7月我院收治的150例行全麻擇期手術(shù)患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各75例，兩組患者一般資料見(jiàn)表1 ，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲；美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；手術(shù)時(shí)間為2～4h。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能障礙者；精神錯(cuò)亂患者。

表1 兩組患者一般資料

1.2 方法

(1)麻醉用藥：患者入室后，觀察心電圖，開(kāi)放靜脈，密切監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)，心率(HR)以及血氧飽和度(SpO2)。采用芬太尼2～4μg/kg、咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg、依托咪酯0.15～0.2mg/kg靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；丙泊酚4～8μg/kg·h泵注，瑞芬太尼8～10μg/kg·h泵注，每30～45min追加1次順阿曲庫(kù)銨進(jìn)行麻醉維持。術(shù)畢后，對(duì)照組停藥，觀察組繼續(xù)給予丙泊酚直至BIS=75±5。隨后兩組患者分別在臨床指征指導(dǎo)下及肌松監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行拔管。

(2)肌松監(jiān)測(cè)：在麻醉后監(jiān)測(cè)室(PACU)對(duì)觀察組患者使用肌松監(jiān)測(cè)儀(德國(guó)，B.Braun)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，將兩個(gè)表面電極粘貼至腕關(guān)節(jié)尺側(cè)，將換能器放置拇指掌測(cè)，進(jìn)行TOF測(cè)定；TOF參數(shù)：電流強(qiáng)度50mA，波寬0.2ms，頻率2Hz。觀察組在BIS=75±5,TOF≥0.9時(shí)，停止泵入丙泊酚，拔出患者氣管導(dǎo)管。對(duì)照組患者由麻醉師根據(jù)患者抬頭5s、握拳、睜眼及通氣量等指征拔出氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(1)觀察兩組患者拔管后1min、30min及1h的TOF值，當(dāng)TOF<0.9時(shí)，則判定為肌松殘余，TOF>0.9時(shí)，則為肌松非殘余；(2)記錄兩組患者拔管前、拔管后1min、30min及1h的MAP和HR；(3)觀察記錄兩組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間和術(shù)后拔管時(shí)間；(4)觀察記錄兩組患者拔管后1min、15min及30min時(shí)間點(diǎn)的血氧飽和度，當(dāng)血氧飽和度連續(xù)2s小于90%時(shí)，判定為低氧血癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果

2 結(jié)果

2.1 拔管后兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)肌松殘余情況對(duì)比

拔管1h后，對(duì)照組患者肌松殘余率為22.67%，顯著高于觀察組的0%(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 拔管后兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)肌松殘余情況對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)心率、平均動(dòng)脈壓比較

觀察組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR較術(shù)前無(wú)顯著變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組患者拔管時(shí)血壓顯著增高，與術(shù)前相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組患者心率在拔管時(shí)及拔管后均快于拔管前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)心率、平均動(dòng)脈壓比較

2.3 兩組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、肌松藥物用量情況對(duì)比

觀察組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間情況對(duì)比

2.4 拔管后兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)低氧血癥的發(fā)生情況對(duì)比

觀察組患者低氧血癥總發(fā)生率為5.33%，顯著低于對(duì)照組25.33%(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 拔管后兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)低氧血癥的發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

老年患者往往患有心臟病、高血壓、糖尿病等疾病，其在行全麻手術(shù)治療時(shí)，常會(huì)伴隨很多風(fēng)險(xiǎn)，且老年患者機(jī)體調(diào)節(jié)功能下降，術(shù)后拔管時(shí)會(huì)對(duì)老年患者血流動(dòng)力學(xué)造成一定影響。傳統(tǒng)的拔管方式主要根據(jù)患者的持續(xù)抬頭時(shí)間、伸舌、握拳、睜眼睛等癥狀及血氧飽和度等指標(biāo)進(jìn)行判斷，實(shí)施拔管，但其易受麻醉醫(yī)師主觀因素影響，常會(huì)導(dǎo)致肌松殘余、蘇醒延遲的發(fā)生，對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)造成不利影響[4]。

本研究通過(guò)對(duì)150例行全麻擇期手術(shù)的老年患者進(jìn)行研究，觀察組在肌松監(jiān)測(cè)輔助下確定拔管時(shí)機(jī)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的拔管模式進(jìn)行拔管。結(jié)果顯示拔管1h后，對(duì)照組患者肌松殘余率為22.67%，顯著高于觀察組的0%，說(shuō)明傳統(tǒng)的拔管方式會(huì)導(dǎo)致肌松殘余的發(fā)生，而在肌松監(jiān)測(cè)儀的輔助下拔管，可以有效避免肌松殘余的發(fā)生。觀察組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR較術(shù)前無(wú)顯著變化；對(duì)照組患者拔管時(shí)血壓較術(shù)前顯著增高，其心率在拔管時(shí)及拔管后均快于拔管前。因全麻患者在術(shù)后拔管過(guò)程中，患者咽部及氣管會(huì)受到氣管導(dǎo)管及吸痰操作等的刺激，引發(fā)咳嗽，常表現(xiàn)為心率加快，血壓升高[5]。觀察組通過(guò)肌松監(jiān)測(cè)聯(lián)合BIS監(jiān)測(cè)，可以很好的評(píng)估患者大腦皮層狀態(tài)，在患者最鎮(zhèn)靜的狀態(tài)下拔出氣管導(dǎo)管，可以最大限度地減少對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，保持患者生命體征平穩(wěn)[6～7]。

觀察組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間顯著短于對(duì)照組，說(shuō)明觀察組可以在明確患者體內(nèi)肌松藥物殘留情況下，在合適的時(shí)機(jī)拔管，可以避免拔管后肌松藥物在體內(nèi)殘留，有利于患者的蘇醒[8]。觀察組患者低氧血癥總發(fā)生率為5.33%，顯著低于對(duì)照組的25.33%，其主要原因在肌松監(jiān)測(cè)的狀態(tài)下拔出氣管導(dǎo)管，可以避免肌松殘余的發(fā)生，從而可以導(dǎo)致肌松殘余導(dǎo)致的低氧血癥等并發(fā)癥的發(fā)生[9]。

綜上所述，老年患者在行全麻手術(shù)后，在肌松監(jiān)測(cè)儀輔助下拔管可以降低肌松殘余，保持拔管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少患者蘇醒延遲，縮短患者拔管時(shí)間，降低低氧血癥發(fā)生率，值得臨床推廣。