劉璐嬋，莫華歸

(南京郵電大學(xué) 社會與人口學(xué)院，江蘇 南京 210023)

一、問題的提出

自20世紀(jì)80年代以來，大量流動人口涌入城市參與社會建設(shè)，受到居住和工作環(huán)境等客觀因素的影響，患傳染病、感染性疾病、生殖類疾病、心理問題或精神疾病的風(fēng)險(xiǎn)較大[1]。受限于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，流動人口在基本公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保障方面的需求未能被有效滿足。隨著我國流動人口規(guī)模變化，人口流動從初期的以個(gè)人流動為主轉(zhuǎn)向以家庭流動為主，呈現(xiàn)出家庭化流動趨勢[2]。流動者攜妻兒父母舉家遷移，在城市定居，對流入地的醫(yī)療保障體系帶來新的挑戰(zhàn)。在這種需求與供給的矛盾沖突下，探討家庭化流動是否會對流動人口在流入地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生影響，具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

已有研究對影響流動人口參加醫(yī)療保險(xiǎn)的因素進(jìn)行了探討，發(fā)現(xiàn)影響流動人口參保的因素主要分為個(gè)人特征、經(jīng)濟(jì)社會特征、流動特征三個(gè)方面。個(gè)人特征方面，有研究認(rèn)為年齡是影響流動人口參加醫(yī)療保險(xiǎn)的重要因素，年齡越大可能身體狀況越差，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的概率也就越高[3]；但也有學(xué)者的分析表明年齡對流動人口參保沒有顯著影響[4]。此外，諸如性別、婚姻狀況、健康狀況等個(gè)人特征也被認(rèn)為對參保有影響[5-7]。經(jīng)濟(jì)社會特征方面，有研究發(fā)現(xiàn)就業(yè)的正規(guī)化程度、所在企業(yè)的規(guī)模和所有制性質(zhì)、所在的行業(yè)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率有顯著影響[5]，職業(yè)穩(wěn)定性強(qiáng)的流動人口的醫(yī)療保險(xiǎn)參與比率較高[8-9]。流動特征方面，有研究指出戶籍性質(zhì)、流動原因、回鄉(xiāng)頻率以及流入地區(qū)域等是流動人口參保的主要影響因素[10-11]。綜上所述，當(dāng)前研究對家庭化流動趨勢的關(guān)注度不高，較少有分析涉及家庭化流動對醫(yī)保參與的影響。

對于核心家庭(1)“核心家庭”是指一對夫婦與其未婚子女組成的家庭。詳見：楊菊華,陳傳波.流動家庭的現(xiàn)狀與特征分析[J].人口學(xué)刊,2013(5):48-62.而言，家庭化流動意味著家庭成員陸續(xù)從農(nóng)村流遷到城市的過程[11]。從全國范圍來看，人口流動呈現(xiàn)規(guī)模擴(kuò)大化、結(jié)構(gòu)核心化和轉(zhuǎn)化多元化的特征，流動模式包括舉家遷移、夫妻共同流動、夫妻一方攜子女流動與夫妻一方獨(dú)自流動等[12-13]。尚未完成舉家遷移的家庭通常采取“首批先行”的方式分批完成遷居，家庭成員的梯次流動是最常見的形式[14-15]。當(dāng)前對影響家庭化流動因素的研究主要集中于就業(yè)收入[16-17]、社會融入[18-19]、子女教育[19]等方面，僅有少數(shù)學(xué)者注意到了以家庭為單位的遷移與流動人口家庭福利的聯(lián)系[20-21]，但研究并未擴(kuò)展至具體的社會保障政策領(lǐng)域，更未能進(jìn)一步分析家庭化流動對流動人口醫(yī)療保險(xiǎn)參與的影響。

因此，本文將從“是否發(fā)生家庭化流動”和“流動的家庭化程度”兩個(gè)方面對家庭化流動進(jìn)行界定與測量，探討家庭化流動對流動人口在流入地參加醫(yī)療保險(xiǎn)的影響及其機(jī)制，為流動人口家庭福利相關(guān)政策的完善提供參考。

二、數(shù)據(jù)、變量與方法

(一)數(shù)據(jù)來源

使用2017年江蘇省流動人口動態(tài)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)，該數(shù)據(jù)選取于中國流動人口動態(tài)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)(China Migrants Dynamic Survey，CMDS)中的分省份數(shù)據(jù)庫，CMDS是目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)的具有科學(xué)研究價(jià)值的權(quán)威數(shù)據(jù)。本研究涉及的相關(guān)數(shù)據(jù)包括流動人口及其家庭成員的基本信息、流動范圍和趨向、就業(yè)和社會保障、收支和居住、基本公共衛(wèi)生服務(wù)等。2017年江蘇省流動人口動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)樣本量為8 000個(gè)，在對相關(guān)變量進(jìn)行篩選轉(zhuǎn)換和剔除缺失值后，共計(jì)得到有效樣本7141個(gè)。

(二)變量測量及說明

為考察家庭化流動對流動人口在流入地參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的影響，本文將因變量設(shè)定為“流動人口是否在流入地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)”。問卷中涉及該變量的問題是“您目前參加下列何種社會醫(yī)療保險(xiǎn)？”，選擇項(xiàng)涵蓋了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)四種類型。無論流動人口參加了哪一項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，都被視為有參保行為，因此本文將在流入地至少參加一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)的樣本界定為在流入地參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，否則界定為未在流入地參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

就自變量而言，本文從“是否發(fā)生家庭化流動”和“流動的家庭化程度”兩個(gè)方面對家庭化流動進(jìn)行測量。在以往的研究中，有的學(xué)者把夫妻一起外出務(wù)工定義為家庭化流動，孩子是否跟隨不在考慮之列[17]，或者以核心家庭成員是否一同流動來區(qū)分家庭化流動[16，19]。本文認(rèn)為，與配偶共同流動或以核心家庭為單位的流動只是家庭化流動的部分情形，現(xiàn)實(shí)中仍存在與其他親屬共同流動的情形，因此對家庭化流動的定義和分類不能過于簡單，需要考慮家庭化流動的具體形式。基于此，本文拓展了家庭化流動的認(rèn)定范圍，認(rèn)為只要有一位家庭成員(包括直系親屬和旁系親屬)與被訪者一起流動，就為家庭化流動，若只有被訪者一人單獨(dú)流動，則為非家庭化流動。本研究詳細(xì)了解了被訪者所在家庭全部成員的基本情況，包括被訪者本人、配偶、兒女、兒女的配偶、父母、公婆、岳父母等人的各項(xiàng)信息。本文認(rèn)為，與不同的家庭成員一起流動，流動的家庭化程度也不同，較之于與旁系親屬共同流動，與直系親屬共同流動時(shí)家庭中的血緣關(guān)系更緊密，前者屬于“泛家庭化流動”，較后者家庭化程度低。在核心家庭中，若是流動者只與配偶或只與未成年子女一起流動，家庭成員分散在流入地和流出地，意味著家庭結(jié)構(gòu)是不完整的，較之于以核心家庭為單位的流動者，流動的家庭化程度偏低。因此，流動的家庭化程度由高到低的情形分別是：被訪者本人與配偶和家中未成年子女一起流動，即核心家庭流動；被訪者本人與配偶一起流動；被訪者本人與未成年子女一起流動；被訪者本人與其他親屬一起流動；被訪者本人單獨(dú)流動。分別給予以上情形5、4、3、2、1的賦分，得分越高，代表流動的家庭化程度越高。

本文的控制變量分為三類：第一類為流動人口的個(gè)體特征，包括年齡、性別、受教育程度、健康狀況等；第二類為流動人口的經(jīng)濟(jì)社會特征，包括家庭月總收入、就業(yè)身份、健康檔案建立情況等；第三類為流動人口的流動特征，包括流動時(shí)長、流動范圍、居留意愿等。具體變量的賦值及說明如表1所示。

表1 變量定義與賦值說明

(三)模型設(shè)定

由于因變量“是否在流入地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)”為二分類變量，因此，本文采用二元Logistic回歸分析，回歸模型變換后如下：

其中，P表示流動人口在流入地參加醫(yī)療保險(xiǎn)的概率；α表示常數(shù)項(xiàng)；β表示回歸系數(shù)；X表示影響流動人口在流入地參加醫(yī)療保險(xiǎn)的因素，包括家庭化流動變量及其他控制變量；i表示變量的個(gè)數(shù)。

三、結(jié)果與分析

(一)描述性分析

1.家庭化流動與流動人口參保

通過對家庭化流動與參保情況的交叉分析(如表2所示)，發(fā)現(xiàn)在7141個(gè)樣本中有75.5%的被調(diào)查者屬于家庭化流動，意味著2017年江蘇省流動人群中家庭化流動趨勢明顯，個(gè)體單獨(dú)流動正逐漸演變?yōu)榕c家人共同流動。就流動人口的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況而言，僅有2548個(gè)樣本在流入地參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，占全部流動人口的35.7%，其中屬于家庭化流動的流動人口比例高達(dá)72.4%，僅有27.6%的流動人口是“單槍匹馬”流動。

表2 流動人口在流入地的參保情況(N=7 141)

進(jìn)一步結(jié)合流動的家庭化程度，發(fā)現(xiàn)在流入地參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的2548個(gè)樣本中，有5.6%的流動人口是與父母或者其他旁系親屬共同流動，1.9%的流動人口是與子女共同流動，與配偶一起流動的占到26.5%，與配偶和子女一起流動的占到38.4%(如圖1所示)。

圖1 在流入地參保的流動人口中不同家庭化程度人口占比

2.基于個(gè)體特征、經(jīng)濟(jì)社會特征和流動特征的參保差異

從表3可以看出，在個(gè)體特征方面，在流入地參保的大多為年輕人，30歲以下和30～39歲流動人口的參保率分別高達(dá)42.6%和43.5%，女性流動人口參保率高于男性，流動人口受教育程度越高其參保率越高，健康狀況較差的流動人口參保率高于健康狀況較好的人群。在經(jīng)濟(jì)社會特征方面，建立健康檔案的流動人口的參保率更高，家庭月總收入越高的流動人口在流入地參保率越高，雇員在流入地的參保率最高。在流動特征方面，在流入地居留5年以上的流動人口參保率要高于其他人群，省內(nèi)流動的流動人口在流入地的參保率高于跨省流動人群，打算留在本地的流動人口參保率也高于不打算或者沒想好是否留在本地的流動人口。

表3 不同特征的流動人口在流入地的參保情況(N=7141)

續(xù)表3變量未參加參加樣本量(個(gè))占比(%)樣本量(個(gè))占比(%)省內(nèi)流動127454.7105345.3跨省流動331968.9149531.1居留意愿不打算/沒想好82373.829226.2打算留下377062.6225637.4總計(jì)459364.3254835.7

本文認(rèn)為，盡管流動人口在流入地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行為存在特征差異，但由于家庭化流動意味著流動人口與家人共同在流入地工作生活，此情形下流動人口的家庭整體社會福利需求會高于單獨(dú)流動的個(gè)體的需求，尤其是公共醫(yī)療保障需求。以家庭為單位進(jìn)行流動的人口融入流入地時(shí)更容易構(gòu)建新的社會網(wǎng)絡(luò)，因此家庭化流動人口更有可能在流入地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。再者，與單獨(dú)流動者相比，與家人共同流動者在流入地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的意愿和決策過程更有可能受到其他家庭成員的影響。基于此，下文的分析將圍繞“是否發(fā)生家庭化流動及流動的家庭化程度對流動人口在流入地參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的影響”展開。

(二)Logistic回歸分析

將變量代入Stata16軟件，建構(gòu)回歸模型，進(jìn)行二元Logistic回歸分析。模型1為基準(zhǔn)模型，僅考慮各控制變量對流動人口參保的影響；模型2為家庭化流動模型，在基準(zhǔn)模型的基礎(chǔ)上考慮是否發(fā)生家庭化流動對流動人口參保的影響；模型3為流動的家庭化程度模型，在基準(zhǔn)模型的基礎(chǔ)上進(jìn)一步考慮流動的家庭化程度對流動人口參保的影響。分析結(jié)果見表4。

表4 流動人口參保的影響因素回歸分析(N=7 141)

1.模型整體擬合優(yōu)度

模型1、模型2和模型3均通過Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)，P值分別為0.067、0.083和0.120，均大于顯著性水平0.05，表明由預(yù)測概率獲得的期望頻率與觀測數(shù)之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即兩個(gè)模型整體擬合優(yōu)度較好。

2.流動人口參加醫(yī)療保險(xiǎn)的影響因素分析

模型1反映了個(gè)體特征變量、經(jīng)濟(jì)社會特征變量、流動特征變量對流動人口在流入地參加醫(yī)療保險(xiǎn)的影響。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，各因素都在不同程度上對流動人口參保產(chǎn)生影響。在個(gè)人特征方面，本文發(fā)現(xiàn)年齡越大的流動人口越不愿意在流入地參保，這與通常來說的“年齡越大的流動人口越傾向于參?！毕喾矗赡苁怯捎谛律鲃尤丝谂c老一代相比，更渴望留在城市、融入城市，所以更傾向于在流入地參加醫(yī)療保險(xiǎn)。再者，由于中青年流動者的社會參與程度更高，更容易獲知流入地的醫(yī)保政策和參保流程等信息，無形中提高了參保意愿。而老一代流動人口對戶籍地的依賴更大，導(dǎo)致其在流入地的參保率較低。女性流動人口更傾向于參加醫(yī)療保險(xiǎn)，可能是女性的生理特性導(dǎo)致其面臨的健康風(fēng)險(xiǎn)更大，使女性對健康狀況更謹(jǐn)慎，因而更愿意參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)來防患于未然[23]。與小學(xué)及以下的流動人口相比，初中、高中/中專、?？坪捅究萍耙陨系牧鲃尤丝趨⒓颖镜蒯t(yī)療保險(xiǎn)的概率均有顯著提升，意味著流動人口的文化程度越高，健康素養(yǎng)和自我保護(hù)意識越強(qiáng)，參保的可能性也就越高。流動人口近一年內(nèi)有患病或身體不適的情況，說明其健康狀況較差，更依賴醫(yī)療保險(xiǎn)來減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，所以其參保的概率比健康狀況較好的流動人口更高。在經(jīng)濟(jì)社會特征方面，與未建立或者不清楚是否建立健康檔案的流動人口相比，已建立健康檔案的流動人口在本地參加醫(yī)療保險(xiǎn)的概率提高了86.4%,表明面向流動人口的基本公共衛(wèi)生服務(wù)不斷推進(jìn)，流動人口健康檔案在記錄健康檢查、疾病治療、婦幼保健等信息的基礎(chǔ)上，增強(qiáng)了流動人口對流入地醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保等的了解，進(jìn)而促進(jìn)其參保。家庭月總收入越高，說明流動人口家庭經(jīng)濟(jì)能力越強(qiáng)，有能力進(jìn)行健康投資，以降低家庭遭遇“因病致貧、因病返貧”的可能性。就業(yè)身份為雇員的流動人口參保率最高，這是由于我國《勞動法》規(guī)定的用人單位必須為員工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，在一定程度上提高了雇員的參保率。在流動特征方面，與在流入地停留5年及以下的流動人口相比，在流入地停留超過5年的流動人口參保率提高了108.0%；同樣，與不打算或者沒想好是否留在本地的流動人口相比，打算留在本地的流動人口在本地的參保概率提高了54.1%。這表明流動人口在流入地居留時(shí)間越久、居留意愿越強(qiáng)，就越傾向于在流入地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。經(jīng)濟(jì)社會融入、生活與文化接納、身份認(rèn)同等多重因素都會影響流動人口的居留意愿[24]，流動人口在流入地居留的時(shí)間越長，越能融入當(dāng)?shù)厣?，居留意愿也就越?qiáng)，就更傾向于加入流入地的社會保障體系。省內(nèi)流動的流動人口更傾向于在本地參保，可能是省內(nèi)辦理醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)較為便捷。

模型2反映了在控制個(gè)體特征變量、經(jīng)濟(jì)社會特征變量、流動特征變量后，家庭化流動對流動人口在流入地參保的影響情況。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，家庭化流動在5%的顯著性水平下對流動人口在流入地參保產(chǎn)生正向影響；與個(gè)體單獨(dú)流動相比，家庭化流動的流動人口在流入地參加醫(yī)療保險(xiǎn)的概率提高了15.9%。

模型3進(jìn)一步反映了流動的家庭化程度對流動人口在流入地參保的影響。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，與個(gè)體單獨(dú)流動相比，與配偶一起流動的流動人口參保概率提高了21.7%，與配偶、未成年子女一起流動的流動人口參保概率提高了30.4%。這表明流動人口流動的家庭化程度越高，在流入地的家庭結(jié)構(gòu)越完整，越有可能在流入地參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

(三)家庭化流動對參保的促進(jìn)效應(yīng)

家庭化流動對流動人口在流入地參加醫(yī)療保險(xiǎn)起到促進(jìn)作用，其促進(jìn)效應(yīng)可以通過家庭支持和社會融合機(jī)制加以解釋(如圖2所示)。

圖2 家庭化流動對流動人口參保促進(jìn)效應(yīng)的解釋機(jī)制

一是家庭支持機(jī)制。相比于個(gè)體單獨(dú)流動，多個(gè)家庭成員一起流動，更容易實(shí)現(xiàn)預(yù)期收入目標(biāo)，醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)得以減輕。綜合考慮經(jīng)濟(jì)收益和就醫(yī)成本后，家庭愿意支持家庭成員購買醫(yī)療保險(xiǎn)，希望以此降低可能患病對家庭造成的影響。這是家庭風(fēng)險(xiǎn)分散策略的一部分，使得流動決策與家庭利益最大化聯(lián)系起來。另外，受身體機(jī)能的影響，老年人和小孩的身體健康狀況較差，攜老帶幼在一定程度上增加了流動人口的健康風(fēng)險(xiǎn)和就醫(yī)需求，在流入地就醫(yī)更方便家人之間的相互照料，增強(qiáng)了流動人口在流入地參保的意愿。

二是社會融合機(jī)制。對于流動的家庭化程度較深，特別是舉家遷移的家庭來說，他們與流出地的聯(lián)系逐漸弱化，與流入地聯(lián)系更加緊密，生活方式、價(jià)值觀念等與流入地融合度更高，更容易產(chǎn)生居家落戶的意愿，這時(shí)就會在公共資源和社會福利等方面，謀求與當(dāng)?shù)厝讼嗤臋?quán)利。另外，隨著流動家庭逐漸在流入地建立起社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，與當(dāng)?shù)厝说幕右矔绊懙狡錄Q策行為，這對流動家庭在流入地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)起到了促進(jìn)作用。

四、結(jié)論與對策

我國人口流動已從以個(gè)體單獨(dú)流動為主轉(zhuǎn)化為與家人共同流動為主，這不再是簡單的人員聚集或者地理位移，而是流動人口對家庭生活方式與社會福利需求的調(diào)整。本文基于2017年江蘇省流動人口動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)，運(yùn)用二元Logistic回歸方法，從家庭化流動的角度出發(fā)，探討流動人口在流入地基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參與狀況及其影響機(jī)制，得到如下研究結(jié)論。第一，2017年江蘇省流動人群中“家庭化流動”趨勢明顯，個(gè)體單獨(dú)流動的方式正逐漸被與家人共同流動所取代。在流入地參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的流動者中，家庭化流動人口比例高達(dá)72.4%，僅有27.6%的流動人口是“單槍匹馬”流動。第二，家庭化流動對流動人口醫(yī)保參與存在顯著影響，并可以通過家庭支持和社會融合機(jī)制加以解釋，即與個(gè)體單獨(dú)流動相比，家庭化流動的流動人口更傾向于在流入地參加醫(yī)療保險(xiǎn)。流動的家庭化程度越深，在流入地醫(yī)療保險(xiǎn)參保率也越高，這是由于家庭化流動的流動人口一方面擁有較好的家庭支持，包括經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和看護(hù)照料等，另一方面其社會融合程度較高，有定居落戶的意愿和社會交往的積極性。這些因素都會促進(jìn)其在流入地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。第三，流動人口在流入地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在特征差異。年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、收入、就業(yè)身份、是否建立健康檔案、流動時(shí)長、流動范圍、居留意愿等因素都會對流動人口的參保意愿產(chǎn)生影響。

可以看出，在人口流動家庭化的趨勢下，流動人口對美好生活的需求對民生保障提出了更高要求。為了讓流動人口享有更好的社會福利，本文提出以下幾點(diǎn)建議：首先，完善流動家庭福利政策，提升流動家庭發(fā)展能力。隨著人口流動家庭化程度加深，流動人口對就業(yè)、教育、社會保障、公共衛(wèi)生等基本公共服務(wù)的需求增加。因此，相關(guān)社會政策應(yīng)該更加注重以流動家庭為單位的公共服務(wù)體系建設(shè)，擴(kuò)大福利覆蓋面，以滿足流動人口家庭的現(xiàn)實(shí)需求，切實(shí)保障流動人口家庭成員的基本福祉，提高流動人口家庭整體的發(fā)展能力與風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對能力。其次，簡化醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)，幫助流動人口完成醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移。流動人口為了融入流入地，需要將醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)入流入地，應(yīng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各區(qū)域、各部門間的工作，簡化醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)和辦理流程，讓流動人口“只跑一次”就能辦結(jié)。最后，基于流動人口特征差異，進(jìn)一步提高流動人口參保積極性。年老、男性與受教育程度低的人群在流入地的參保率和參保積極性較低，需要對這些人群重點(diǎn)關(guān)注。應(yīng)增強(qiáng)這些群體的健康風(fēng)險(xiǎn)防范意識，鼓勵(lì)他們在流入地參加醫(yī)療保險(xiǎn)，以提高流動人口整體的健康風(fēng)險(xiǎn)抵御能力。