吳慶學(xué)，陳建鋼

上頜磨牙區(qū)牙缺失種植時(shí)骨量不足常需行上頜竇提升術(shù)，臨床上經(jīng)牙槽嵴頂入路上頜竇提升植骨種植技術(shù)具有創(chuàng)傷更小、手術(shù)時(shí)間縮短、并發(fā)癥更少等優(yōu)點(diǎn)[1]，臨床應(yīng)用比較廣泛。但術(shù)中上頜竇穿孔仍然是牙種植過(guò)程中的棘手問(wèn)題，本文結(jié)合病例闡述了上頜竇內(nèi)提升穿孔后微創(chuàng)處理方法、愈合機(jī)制及愈合期注意事項(xiàng)，分析了再種植時(shí)機(jī)選擇，以及術(shù)中操作方式，并對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期療效進(jìn)行觀(guān)察和評(píng)估?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選自2017年6月至2019年9月武漢大學(xué)中南醫(yī)院口腔科上頜后牙區(qū)單顆牙缺失種植患者21例，其中男12例，女9例，年齡范圍45～70歲，平均年齡（58.2±7.48）歲；將此21例患者種植手術(shù)中上頜竇內(nèi)提升穿孔9例分為觀(guān)察組，其余未穿孔患者12例分為對(duì)照組。對(duì)兩組種植體植入后遠(yuǎn)期療效進(jìn)行對(duì)比研究。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均為上頜后牙區(qū)單顆牙缺失，缺牙時(shí)間6個(gè)月及以上。②術(shù)前CBCT測(cè)量缺牙區(qū)上頜竇底壁距牙槽脊頂4 mm～8 mm。③無(wú)種牙禁忌類(lèi)全身系統(tǒng)性疾病。④無(wú)上頜竇病變。⑤全口牙周及衛(wèi)生情況良好。⑥鄰牙無(wú)病變，對(duì)牙合牙無(wú)過(guò)度伸長(zhǎng)不能后期修復(fù)者。⑦患者理解并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料和隨訪(fǎng)資料不完整或缺失病例。②有認(rèn)知障礙無(wú)法進(jìn)行主觀(guān)滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)者。

1.3 手術(shù)方法 觀(guān)察組：9例患者均在內(nèi)提升時(shí)上頜竇穿孔后用慶大霉素生理鹽水混合液沖洗牙槽窩，可吸收線(xiàn)嚴(yán)密縫合創(chuàng)口，愈合期間注意上呼吸道感染防護(hù)，6～12個(gè)月后復(fù)查X片上頜竇穿孔處骨愈合良好后復(fù)種。手術(shù)操作步驟：常規(guī)鋪巾消毒麻醉，測(cè)量牙齦厚度，黏膜環(huán)切至骨面后摘除，先鋒鉆定位穿透骨皮質(zhì)，選擇相應(yīng)型號(hào)Axiom種植工具盒的擴(kuò)孔鉆極差法低轉(zhuǎn)速大扭矩（＞55 N）逐級(jí)備洞至離竇底1 mm處，捏鼻鼓氣試驗(yàn)確認(rèn)無(wú)上頜竇黏膜破損，慶大霉素生理鹽水混合液沖洗種植預(yù)備通道，憑借Anthogyr植體（安卓健植體）良好的自攻以及骨擠壓性，將大直徑植體緩慢放入種植窩，近底壁時(shí)用手動(dòng)扳手將植體緩慢頂壓底壁青枝骨折向上提升2 mm～3 mm，確定植體達(dá)到初期穩(wěn)定性，放置愈合螺絲或基臺(tái)。植入植體型號(hào)均為大直徑4.6 mm和5.2 mm，長(zhǎng)度分別為8 mm、10 mm。對(duì)照組：12例患者上頜竇內(nèi)提升時(shí)捏鼻鼓氣實(shí)驗(yàn)未見(jiàn)穿孔，同期植入種植體，手術(shù)步驟同觀(guān)察組。術(shù)后處理：術(shù)后即刻行曲面斷層或CBCT復(fù)查均有效提升上頜竇底壁2 mm～3 mm。囑患者咬醫(yī)用紗布40分鐘，局部間斷冰敷1小時(shí)，口服抗生素及含漱液3天，勿用患側(cè)進(jìn)食，重視口腔衛(wèi)生對(duì)種植體后期穩(wěn)定的影響。術(shù)后隨訪(fǎng)和修復(fù)：術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月X線(xiàn)檢查兩組種植體周?chē)亲兓闆r及比較兩組患者種植體留存情況。觀(guān)察兩組患者術(shù)后6個(gè)月植體均獲得良好穩(wěn)定性行上端瓷牙修復(fù)。見(jiàn)圖1。

1.4 術(shù)后評(píng)價(jià) 兩組患者術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月種植體留存率采用Buser及Albrektsson-Zarb[2]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：獨(dú)立種植體臨床檢查無(wú)任何動(dòng)度，放射線(xiàn)檢查種植體周?chē)鸁o(wú)透影區(qū)。種植體植入一年后，種植體周?chē)啦酃瞧骄晡眨?.2mm，沒(méi)有疼痛、感染以及神經(jīng)損傷，具有滿(mǎn)意的美學(xué)修復(fù)效果，5年成功率達(dá)85%以上，10年達(dá)80%以上。兩組患者采用X線(xiàn)檢查并測(cè)量術(shù)后6個(gè)月新骨形成量和術(shù)后12個(gè)月植體周垂直骨吸收量。兩組數(shù)據(jù)均為同一名醫(yī)師進(jìn)行測(cè)量和比較。兩組患者永久冠修復(fù)3個(gè)月后，采用自制主觀(guān)滿(mǎn)意度調(diào)查量表對(duì)患者修復(fù)后主觀(guān)滿(mǎn)意程度進(jìn)行調(diào)查對(duì)比，由患者主觀(guān)對(duì)修復(fù)后咬合不適、咀嚼功能進(jìn)行評(píng)分，采用10分制評(píng)分法，每項(xiàng)滿(mǎn)分均為10分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)分析分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較差異行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)：檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的21例患者中，觀(guān)察組9例患者上頜竇內(nèi)提升時(shí)穿孔，創(chuàng)口縫合術(shù)后一周復(fù)查，捏鼻鼓腮實(shí)驗(yàn)正常，黏膜愈合好，僅有2例出現(xiàn)鼻塞、流鼻涕伴少許血性分泌物，兩周后不適癥狀消失。

2.2 觀(guān)察組待骨愈合6～12個(gè)月再種植，兩組患者植體植入后隨訪(fǎng)一年，對(duì)6個(gè)月和12個(gè)月留存率比較，6個(gè)月和12個(gè)月隨訪(fǎng)留存率均為100%。見(jiàn)表1。

表1 觀(guān)察組和對(duì)照組植入術(shù)后留存[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月新骨形成量和術(shù)后12個(gè)月植體周垂直骨吸收量比較，術(shù)后6個(gè)月新骨形成量對(duì)比P=0.227，術(shù)后12個(gè)月植體周垂直骨吸收量對(duì)比P=0.967，兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 觀(guān)察組和對(duì)照組患者植體周?chē)乔闆r對(duì)比(mm,±s)

表2 觀(guān)察組和對(duì)照組患者植體周?chē)乔闆r對(duì)比(mm,±s)

組 別例數(shù)觀(guān)察組對(duì)照組9 12 tP術(shù)后6個(gè)月新骨形成量0.62±0.17 0.57±0.12 0.866 0.227術(shù)后12個(gè)月植體周垂直骨吸收量0.51±0.13 0.47±0.12 0.808 0.967

2.4 兩組患者冠修復(fù)3個(gè)月后主觀(guān)滿(mǎn)意度比較，兩組主觀(guān)咬合不適滿(mǎn)意度評(píng)分對(duì)比P=0.612，咀嚼功能滿(mǎn)意度評(píng)分對(duì)比P=0.720，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者永久冠修復(fù)后6個(gè)月治療主觀(guān)滿(mǎn)意度差異比較(分,±s)

表3 兩組患者永久冠修復(fù)后6個(gè)月治療主觀(guān)滿(mǎn)意度差異比較(分,±s)

組 別觀(guān)察組對(duì)照組例數(shù)9 12 tP咬合不適2.56±0.89 2.08±0.79 1.288 0.612咀嚼功能7.11±1.05 7.17±0.94-0.127 0.720

3 討論

上頜后牙長(zhǎng)期缺失未得到修復(fù)治療，不但會(huì)導(dǎo)致咬合關(guān)系紊亂，還會(huì)引起牙槽嵴的吸收及上頜竇氣化，使上頜后牙區(qū)剩余骨高度不足，限制了種植修復(fù)的應(yīng)用[3]。種植時(shí)常需要提升上頜竇以獲得植體初期穩(wěn)定性，上頜竇黏膜穿孔是上頜竇提升術(shù)中常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率為5%～56%[4]。目前上頜竇提升穿孔后臨床常見(jiàn)的修補(bǔ)術(shù)有：頰、腭側(cè)黏骨膜瓣滑行術(shù)、頰脂墊移植術(shù)、自體/非自體骨移植術(shù)、可吸收生物制劑填塞法及生物膜夾層技術(shù)等，其中頰側(cè)黏骨膜瓣滑行術(shù)在術(shù)后容易造成頰側(cè)前庭溝明顯變淺，對(duì)那些牙槽嵴低平需要義齒修復(fù)老年患者還需要行二期前庭溝加深術(shù)[5]，頰脂墊移植術(shù)因頰脂墊缺乏獨(dú)立動(dòng)靜脈血供并毗鄰腮腺導(dǎo)管開(kāi)口、面神經(jīng)頰支等重要結(jié)構(gòu)，所以術(shù)者操作時(shí)需技術(shù)嫻熟，手法輕柔，不然容易造成頰脂墊包膜破壞而缺血壞死或損傷鄰近組織引起并發(fā)癥[6-7]，自體/非自體骨移植術(shù)操作中如果周?chē)M織的灌注差，周?chē)浗M織量不足難以完全閉合創(chuàng)口，可造成移植骨的感染、吸收[8]，同樣可吸收生物制劑填塞法、生物膜夾層技術(shù)因醫(yī)用材料價(jià)格較高，增加了臨床推廣難度。

本文報(bào)道觀(guān)察組9個(gè)穿孔病例均發(fā)生在內(nèi)提升術(shù)中，由于內(nèi)提升穿孔直徑較小，穿孔后僅縫合創(chuàng)口，對(duì)癥抗炎治療，術(shù)后一周復(fù)查9例穿孔病人捏鼻鼓氣無(wú)異常，黏膜愈合良好，其中僅有2例患者出現(xiàn)鼻塞和少許鼻腔分泌物，但兩周后癥狀消失。有文獻(xiàn)[9]報(bào)道通常上頜竇穿孔的處理方法取決于穿孔直徑大?。捍┛字睆叫∮? mm時(shí)，常規(guī)處理拉攏縫合兩側(cè)牙齦，使牙槽窩形成高質(zhì)量的血凝塊，待其機(jī)化后穿孔自然愈合；穿孔直徑在2 mm～6 mm時(shí)，可在牙槽窩創(chuàng)口表面荷包式固定碘仿紗塊以封閉創(chuàng)口，從而保護(hù)牙槽窩內(nèi)血凝塊，待其自然愈合；穿孔直徑大于7 mm時(shí)，通常需要手術(shù)修復(fù)。也有研究[10-11]發(fā)現(xiàn)竇底黏膜有成骨功能，可形成骨粘連蛋白、骨鈣蛋白、骨橋蛋白、堿性磷酸酶和骨形成蛋白，誘導(dǎo)周?chē)鹿切纬?。而牙槽骨種植窩骨愈合可參考拔牙創(chuàng)愈合機(jī)制，有專(zhuān)家指出拔牙創(chuàng)愈合病理變化過(guò)程大致可分為四個(gè)階段：①拔牙創(chuàng)的出血及凝血塊形成：拔牙后，牙齦組織收縮向內(nèi)塌陷，牙齦與凝血塊接觸，保護(hù)了凝血塊。拔牙創(chuàng)內(nèi)的血液一般在十五分鐘左右凝固，形成凝血塊而將拔牙創(chuàng)封閉；②凝血塊機(jī)化：拔牙后24 h左右，即有成纖維細(xì)胞自牙槽骨壁向血凝塊內(nèi)延伸生長(zhǎng)，3 d左右其形成束狀，成為幼稚的無(wú)定形樣結(jié)締組織纖維，這一過(guò)程大概持續(xù)20 d左右完成；③上皮覆蓋拔牙創(chuàng)：拔牙后三周，牙齦上皮從開(kāi)始從四周向凝血塊表面生長(zhǎng)，其最后完全覆蓋拔牙創(chuàng)的時(shí)間差異很大，最早在一周左右時(shí)就可以出現(xiàn)，最長(zhǎng)時(shí)間則需四周左右；④骨組織的修復(fù)及新骨的形成：此過(guò)程最早在拔牙后第6天開(kāi)始出現(xiàn)，術(shù)后第兩周，牙槽壁骨小梁增生，進(jìn)入機(jī)化的凝血塊中，同時(shí)牙槽嵴頂骨質(zhì)吸收。拔牙后3個(gè)月，新生骨達(dá)到吸收的牙槽嵴頂水平（牙槽嵴頂骨質(zhì)大約吸收三分之一），牙槽窩內(nèi)原有的篩狀骨板有廣泛的骨質(zhì)吸收，最后形成無(wú)牙頜中的骨小梁系統(tǒng)。近牙槽嵴頂有薄層骨密質(zhì)，表面覆蓋較厚的纖維結(jié)締組織[12-13]。由此可見(jiàn)，上頜竇內(nèi)提升時(shí)穿孔創(chuàng)口小嚴(yán)密縫合后上頜竇黏膜和牙槽骨種植窩均可自愈，愈合期間保護(hù)創(chuàng)口給予抗炎對(duì)癥治療可獲得較好療效。

臨床診療中牙缺失種植患者以中老年人居多，牙種植常在牙缺失3-6個(gè)月后進(jìn)行，而老年人因全身退行性變化常出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥，骨質(zhì)疏松癥（osteoporo?sis,OP）是最常見(jiàn)的骨代謝類(lèi)疾病，不僅表現(xiàn)在四肢軀干骨方面，頜骨質(zhì)量也直接受影響，給臨床口腔種植手術(shù)帶來(lái)困難[14]，其中女性患者由于卵巢功能衰退，體內(nèi)雌激素水平隨之下降，雌激素的骨骼效應(yīng)消除后，促進(jìn)了絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生[15]，因雌激素水平降低骨質(zhì)疏松程度比男性更加嚴(yán)重。中老年人，特別是女性牙槽骨成骨體現(xiàn)為慢和少，再加上觀(guān)察組在上頜竇內(nèi)提升時(shí)種植通道制備丟失部分牙槽骨，為了獲得更多種植區(qū)頜骨骨量，觀(guān)察組均采取延長(zhǎng)再種植時(shí)間至6-12個(gè)月后，女性患者延長(zhǎng)時(shí)間更久。本組9例患者延長(zhǎng)骨愈合時(shí)間后再種植術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月留存率均為100%，可見(jiàn)中老年患者因骨質(zhì)疏松影響頜骨成骨，骨量形成時(shí)間長(zhǎng)，再種植時(shí)機(jī)也要結(jié)合全身情況綜合考慮，適當(dāng)延長(zhǎng)乃明智之舉。

上頜竇內(nèi)提升術(shù)常見(jiàn)有骨錘敲擊法、液壓提升法，其中骨錘敲擊法在敲擊過(guò)程中易導(dǎo)致患者有不良體驗(yàn)，而液壓提升法操作較為繁瑣，為了提高患者手術(shù)舒適度和安全性，本文兩組患者均采用微創(chuàng)極差式大直徑骨鉆行非翻瓣上頜竇內(nèi)提升術(shù)[16]植入Anthogyr植體（安卓健植體），該術(shù)體驗(yàn)好，無(wú)明顯不適，操作簡(jiǎn)單。由于軟組織厚度誤差值以及術(shù)中視野受限，對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)和熟練程度要求較高。對(duì)術(shù)后兩組患者隨訪(fǎng)：術(shù)后6個(gè)月新骨形成量和術(shù)后12個(gè)月植體周垂直骨吸收量無(wú)明顯差異（P＞0.05）；冠修復(fù)后咬合不適、咀嚼功能主觀(guān)滿(mǎn)意度也無(wú)明顯差異（P＞0.05）。本臨床觀(guān)察兩組數(shù)據(jù)對(duì)比證實(shí)，上頜竇穿通后不作其他特殊處理，延長(zhǎng)骨愈合期來(lái)增加種植區(qū)骨密度，再種植仍能取得良好的遠(yuǎn)期效果。