魏力超，張俊勇，劉川

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院泌尿外科，重慶 400010）

0 引言

現(xiàn)如今，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，保留腎單位手術(shù)已逐漸成為T1期腎腫瘤的主要手術(shù)方式[1]。相比開放性保留腎單位手術(shù)，腹腔鏡保留腎單位手術(shù)在術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間方面更具優(yōu)勢[2]。有研究表明，腎周脂肪粘連可直接影響腹腔鏡保留腎單位手術(shù)的手術(shù)時間及術(shù)中出血等，從而加大手術(shù)難度，因此于術(shù)前預測腎周脂肪粘連程度尤為重要[3]。梅奧粘連概率（MAP）評分可從影像學上對腎周脂肪粘連進行量化評分，其具有較強的客觀性和準確性[4]。除此之外，病人自身因素對腎周脂肪粘連亦有著不可忽略的重大影響[5]，故需進一步探索對術(shù)中腎周脂肪粘連具有的重要預測價值的病人自身因素。代謝綜合征（MS）是多種代謝性疾病在同一個體聚集的癥候群，包括高血壓、高血糖、脂代謝紊亂等，其以中心性肥胖為基礎條件[6]。而中心性肥胖脂肪包含腎周脂肪，因此MS可能與腎周脂肪粘連相關(guān)。部分學者通過手術(shù)記錄來評判是否存在腎周脂肪粘連，這可能因其較強的主觀性而導致結(jié)果偏倚，相比之下，MAP評分可較客觀地反映腎周脂肪粘連程度[7,8]，因此，本項研究中將MAP評分作為腎周脂肪粘連的量化指標。此研究旨在探索MS與MAP評分的關(guān)系，以進一步評估MS能否作為腹腔鏡保留腎單位手術(shù)術(shù)中腎周脂肪粘連的術(shù)前預測指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性納入2014年1月至2020年10月因腎腫瘤在我院行腹腔鏡保留腎單位手術(shù)的患者（205例）的臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、身高、體重、血壓、血糖、血脂、腫瘤最大徑、腫瘤類型、腎周脂肪厚度及腎周脂肪條索程度（檢測儀器為AU5800全自動生化分析儀及飛利浦64排Ingenuity CT）。排除標準包括可能對腎周脂肪粘連產(chǎn)生影響的非研究因素：（1）既往有經(jīng)腹部或經(jīng)腹膜后手術(shù)史；（2）既往有腎結(jié)核、腎盂腎炎、急慢性胰腺炎等疾病。

1.2 MS診斷標準

此項研究采用2004年中華醫(yī)學會糖尿病學分會制定的MS診斷標準（包含下列3項及以上組分即可診斷MS）：（1）超重或肥胖，即BMI≥25kg/m2；（2）高血糖，即FPG≥6.1mmol/L，或2hPG≥7.8mmol/L，或已診斷為糖尿病并治療者；（3）高血壓，即SBP≥140mmHg，或DBP ≥90mmHg，或已診斷為高血壓并治療者；（4）血脂紊亂，即空腹TG≥1.7mmol/L，或空腹HDL-C降低（男性＜0.9mmol/L，女性＜1.0mmol/L）[9]。

1.3 MAP評分標準

納入此項研究中的患者均于術(shù)前行腹部CT檢查，根據(jù)MAP評分標準測量腎周脂肪厚度及評估腎周脂肪條索程度。1）腎周脂肪厚度：在腎靜脈水平，測量腎后纖維膜到后腹壁的垂直距離，小于1.0cm為0分，1.0-1.9cm為1分，大于2.0cm為2分；2）腎周脂肪條索程度：腎周脂肪囊內(nèi)無線樣條索組織為0分，存在少許線樣條索組織為2分，存在大量線樣條索組織且聚集成厚條狀為3分。將腎周脂肪厚度得分與腎周脂肪條索程度得分相加即得到MAP評分，可分為0-5分[4]。

1.4 統(tǒng)計學分析

計量資料用中位數(shù)（最小值-最大值）表示，計數(shù)資料用人數(shù)（%）表示。采用單因素及多因素logistic回歸進行統(tǒng)計學分析。P值小于0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。應用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

分 析 結(jié) 果 顯 示，MAP評 分 與 年 齡（P＜0.001）、性別（P=0.011）、飲酒史（P=0.036）、MS（P＜0.001）、超重或肥胖（P＜0.001）、血脂紊亂（P＜0.001）及MS（P＜0.001）相關(guān)。而MAP評分與吸煙史、高血糖、高血壓、腫瘤最大徑及腫瘤病理類型無關(guān)（P＞0.05），見表1。

表1 MAP評分的單因素logistic回歸分析

2.2 多因素分析

對單因素分析中P＜0.1的變量進行多因素分析，分析結(jié)果顯示，不同年齡(P=0.04, OR=1.03[1.00-1.07])，不同性別(P=0.019,OR=0.32[0.12-0.83])及是否有代謝綜合征(P＜0.001,OR=0.07[0.03-0.15])的MAP評分差異仍然具有統(tǒng)計學意義。而吸煙史、飲酒史、超重或肥胖及血脂紊亂不是MAP評分的獨立影響因素（P＞0.05），見表2。

表2 MAP評分的多因素logistic回歸分析

3 討論

現(xiàn)如今，腹腔鏡保留腎單位手術(shù)已逐漸成為腎腫瘤的主要治療方式。在手術(shù)過程中，醫(yī)生面臨來自多方面的挑戰(zhàn)，其中一方面來自新生物本身，如腫瘤的大小、空間位置、毗鄰、生長方式等，可通過R.E.N.A.L. 評分系統(tǒng)于術(shù)前評估手術(shù)難度[10]。除此之外，腎周脂肪粘連也是不可忽略的重要因素，可用MAP評分系統(tǒng)對腎周脂肪粘連進行客觀量化評分。雖然部分文獻表明BMI、腰圍等因素能在一定程度上預測腎周脂肪粘連[11]，但其預測價值缺乏綜合性，現(xiàn)仍需探索更多對術(shù)中腎周脂肪粘連具有重要預測價值的因素。MS是一系列代謝性疾病在同一個體聚集的癥候群，并不是某一單一疾病，因此其診斷標準具有較強的綜合性，并可能影響腎周脂肪粘連。

本項研究的多因素分析結(jié)果顯示，年齡、性別、MS是MAP評分的獨立影響因素，患有MS的高齡男性患者的MAP評分更高，故更易出現(xiàn)腎周脂肪粘連。而MAP評分與吸煙史、飲酒史、BMI、高血壓、高血糖、血脂紊亂、腎腫瘤最大徑及腎腫瘤良惡性無關(guān)。既往有研究表明，內(nèi)毒素、熱休克蛋白或許與toll樣受體的激活有一定關(guān)聯(lián)，活化的toll樣受體可能進一步導致MS的發(fā)生，而MS最終將促使組織發(fā)生炎性改變[12]。MS患者的腎周脂肪囊內(nèi)可能集聚著大量的炎性脂肪，從而腎周脂肪較厚，并且伴有大量纖維條索，故具有較高的MAP評分及出現(xiàn)術(shù)中腎周脂肪粘連。

既往研究指出性別不是影響腎周脂肪粘連的因素[5]，與我們的研究結(jié)果不同，這可能其與所納入研究的患者數(shù)量及患者基本情況有關(guān)。而仍有多項研究表明腎周脂肪粘連更易發(fā)生于男性患者[3,11]，Anderson KM 等，更是發(fā)現(xiàn)女性更易積累皮下脂肪，而男性更易積累腎周脂肪[13]。以上研究結(jié)果均于我們的研究結(jié)論相一致。

我們的結(jié)果顯示年齡越大的患者，越易出現(xiàn)腎周脂肪粘連。相關(guān)研究表明，DNA甲基化年齡增大與肥胖之間具有存在相關(guān)關(guān)系，體重指數(shù)每增加1 kg/m2，DNA甲基化年齡則增加0.14 years[14]。這或許能為探索年齡與腎周脂肪粘連之間的關(guān)系提供機制基礎。

綜上所述，年齡、性別及MS是MAP評分的獨立影響因素。因此，對于因腎腫瘤需行腹腔鏡保留腎單位手術(shù)的患者，其腎周脂肪粘連可能與MS有關(guān)。術(shù)者應于術(shù)前加強對患者代謝性疾病的評估，判斷其是否患有MS，以提前預測可能出現(xiàn)的術(shù)中腎周脂肪粘連及相關(guān)手術(shù)難度，并制定相應的應對策略。