陶 敏，馬少平，陸欣怡，李苒苒，何蓮芝

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 婦產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241001)

宮頸機能不全是指中期妊娠無宮縮的情況下宮頸展平、宮頸管擴張甚至羊膜囊突出，可導致流產(chǎn)或早產(chǎn)[1]，發(fā)病機制不確定，尚無統(tǒng)一的診斷標準[2]。目前認為宮頸環(huán)扎術治療可延長妊娠時間、提高新生兒存活率[3-5]，最新指南認為有自發(fā)性早產(chǎn)或疑似宮頸機能不全病史、孕24周前檢查宮頸長度≤25 mm患者，可行預防性宮頸環(huán)扎術[6]。但圍手術期發(fā)生胎膜早破的風險達4%>～9%，這與術前患者子宮收縮、手術刺激宮縮以及感染等有關[5,7]，故圍手術期宮縮抑制劑的應用非常重要。相較其他宮縮抑制劑，阿托西班的化學結構和縮宮素相似且與受體親和性高，可競爭性結合受體阻斷縮宮素作用途徑抑制宮縮，效果較好，且不良反應和禁忌證較少[8]，但阿托西班在宮頸環(huán)扎術圍手術期的應用研究報道較少。本研究選擇弋磯山醫(yī)院2018年9月～2020年6月60例宮頸機能不全患者進行回顧性分析，比較阿托西班及傳統(tǒng)藥物應用于中期單胎妊娠預防性宮頸環(huán)扎術圍手術期的臨床資料及母嬰結局。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2018年9月～2020年6月弋磯山醫(yī)院術前與患者溝通、自行選擇使用阿托西班藥物的30例患者為觀察組，同時選擇圍手術期使用硫酸鎂藥物的30例患者為對照組。納入標準：①育齡期女性，孕周為14～24周，曾有不明原因晚期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史，此次為單胎妊娠。②無腹痛，無陰道流血、流液。③陰道超聲檢查顯示宮頸長度<25 mm。排除標準：①以往及本次妊娠有因妊娠期高血壓、前置胎盤、感染、生殖道畸形及胎兒發(fā)育異常等導致晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)病史。②術前有保胎治療史。③有宮頸手術史(如宮頸活檢、LEEP手術等)。收集患者年齡、孕次、產(chǎn)次、收縮壓、舒張壓、發(fā)病孕周、剩余宮頸長度等資料。

1.2 方法 宮頸環(huán)扎手術：術前簽署相關風險知情同意書。麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，導尿排空膀胱避免遮擋手術視野，使用Allis鉗向下牽拉宮頸前、后唇充分暴露宮頸位置，電刀切開宮頸膀胱間隙及陰道直腸間隙，推開間隙暴露宮頸。使用2號肌腱縫合線在宮頸內(nèi)口上方1點處進針，11點處出針，下方7點處進針，5點處出針，深度為2/3肌層，收緊縫合線于3點處打結，切開部位用2號可吸收線連續(xù)縫合。縫扎松緊程度以宮頸口直徑<0.5 cm最佳，術后陰道內(nèi)填塞2塊碘伏紗條，24 h后取出。

觀察組：將6.75 mg阿托西班注射液靜脈推注給藥，持續(xù)1 min，繼而將75 mg阿托西班注射液與90 mL 0.9%氯化鈉溶液混合，靜脈滴注給藥，起始速度為300 μg/min，給藥3 h后滴速改為100 μg/min。給藥3 h后行宮頸環(huán)扎術，術后連續(xù)使用阿托西班45 h，滴速100 μg/min。

對照組：25%的硫酸鎂16 mL加于100 mL 5%的葡萄糖液，30～60 min內(nèi)靜滴完，后將25%硫酸鎂注射液60 mL加于500 mL 5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，速度為1～2 g/h，共給藥3 h后行宮頸環(huán)扎術，術后連續(xù)使用硫酸鎂45 h，滴速1～2 g/h(1天不超過25 g)。

1.3 評價標準 觀察兩組患者的延長孕周時間、分娩孕周(<28周、28～37周、>37周)、術后感染率、新生兒存活率、新生兒出生體質量、新生兒出生后5分鐘Apgar評分及術后經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者年齡、孕次及產(chǎn)次等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 臨床資料比較

2.2 兩組患者延長孕周時間及分娩孕周比較 觀察組平均延長孕周時間[(17.29±3.91)周]長于對照組[(13.45±7.14)周]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組足月產(chǎn)率(86.67%)高于對照組(63.33%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而兩組流產(chǎn)率和早產(chǎn)率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 觀察組與對照組妊娠結局比較[n(%)]

2.3 兩組患者術后感染、宮頸長度及新生兒情況比較 兩組患者術后感染率、術后3天宮頸長度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者在新生兒病死率、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率、新生兒出生體質量、新生兒出生后5分鐘Apgar評分上，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

3 討論

臨床中一些患者在孕中期超聲檢查時發(fā)現(xiàn)宮頸縮短及內(nèi)口擴張診斷宮頸機能不全。宮頸環(huán)扎術聯(lián)合宮縮抑制劑可改善母嬰結局,但一些患者使用宮縮抑制劑后宮縮仍無法抑制導致流產(chǎn)[9]，故宮縮抑制劑的選擇十分重要。一些患者使用硫酸鎂后不能有效抑制宮縮[10]，利托君會對糖代謝產(chǎn)生影響，并會加快患者的心率出現(xiàn)心悸等癥狀[11]，硝苯地平對血壓要求較高，吲哚美辛對胎兒動脈導管及腎血流量會產(chǎn)生影響[12]。阿托西班可競爭性抑制縮宮素的作用從而抑制子宮收縮，不良反應輕。

本研究選擇硫酸鎂作為對照組圍手術期用藥，硫酸鎂可抑制子宮平滑肌收縮，但使用時間超過5>～7天，胎兒有可能出現(xiàn)低血鈣、骨質疏松和骨折，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會2016年將其從A類藥物降為D類藥物，認為其在預防早產(chǎn)應用中的安全性和有效性未知[13]，臨床使用逐步減少。利托君等藥物禁忌證及副作用較多。阿托西班半衰期短，不良反應少，近期一些研究[14-16]得出宮頸環(huán)扎術聯(lián)合阿托西班可有效抑制宮縮、延長妊娠時間，但未嚴格區(qū)分緊急與預防性宮頸環(huán)扎術，未將阿托西班與其他藥物進行對比說明其優(yōu)勢所在。

本研究結果顯示，阿托西班組延長孕周時間更長、足月產(chǎn)率更高，兩組數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計學意義，新生兒方面兩組各指標差異無統(tǒng)計學意義。值得注意的是，雖然術后感染率差異無統(tǒng)計學意義，硫酸鎂組有4例出現(xiàn)術后感染，阿托西班組并未出現(xiàn)，但查閱相關資料，有發(fā)現(xiàn)阿托西班可抑制前列腺素F2α誘導的子宮收縮和炎癥[17],故阿托西班可能減少宮頸環(huán)扎術后感染風險，本研究例數(shù)較少，后期可擴大研究。綜上所述，中期單胎妊娠宮頸機能不全患者行預防性宮頸環(huán)扎術圍手術期應用阿托西班的治療效果優(yōu)于硫酸鎂，是一種更加可靠的治療方案。

本研究納入對象均為單胎，雙胎妊娠宮頸環(huán)扎的效果目前存在爭議，可能會誘發(fā)早產(chǎn)[6]，但近期有研究認為雙胎妊娠行宮頸環(huán)扎術可作為挽救性措施延長妊娠并改善胎兒結局[18-20]。另外，本研究未探討阿托西班在緊急宮頸環(huán)扎術中的應用療效，今后可擴大樣本量進一步探討阿托西班的療程、多胎妊娠患者圍手術期應用情況，明確其臨床應用價值。