劉玲嬌,林 燕,余湘尤,閆 妮

(陜西省人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科,西安 710068)

動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)發(fā)病率和病死率逐年增加，危害著人類的健康。一級(jí)預(yù)防是疾病防控的重點(diǎn)，吸煙、肥胖、高血壓、血脂異常、糖尿病等是心血管疾病主要的且可以控制的危險(xiǎn)因素[1]。其中以低密度脂蛋白膽固醇(LDL-c)或總膽固醇(TC)升高為主的血脂異常是ASCVD最主要的危險(xiǎn)因素。此外，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-c)和三酰甘油(TG)在ASCVD發(fā)生中也扮演著自己的角色。HDL-c參與機(jī)體的膽固醇逆運(yùn)轉(zhuǎn)而具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，TG則可能通過(guò)影響LDL-c或HDL-c的結(jié)構(gòu)而具有致動(dòng)脈硬化的作用[2]。血清TG水平輕至中度升高者患冠心病的危險(xiǎn)性增加[3]。近幾年研究顯示，TG/HDL-c在肥胖、糖尿病、代謝綜合征及非酒精性脂肪肝(NAFLD)等疾病中具有一定的診斷價(jià)值，考慮TG/HDL-c可能與機(jī)體胰島素抵抗有關(guān)[3-5]。本研究旨在分析TG/HDL-c與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，并探討其對(duì)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)可能的預(yù)測(cè)價(jià)值，為疾病的防治工作提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年3-12月在本院健康管理中心參加體檢的多個(gè)單位職工資料共9 246例，其中37例有惡性腫瘤病史，325例有腦卒中和/或冠心病病史，78例資料不完整，均予以排除，最終共8 806例納入統(tǒng)計(jì)分析。研究對(duì)象均為在職的西安本地職員，以腦力勞動(dòng)為主，年齡20～60歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)平素體健，年齡20～60歲；(2)對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往診斷惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重心功能不全、甲狀腺疾?。?2)資料存在缺失者。收集所有研究對(duì)象的年齡、性別、吸煙情況、既往史，測(cè)量身高、體重，并計(jì)算體重指數(shù)(BMI)=體重/身高2(kg/m2)。

1.2 生化指標(biāo)檢測(cè)

所有研究對(duì)象禁食至少8 h，次晨采集靜脈血，分離血清?？崭寡?FPG)、TG、TC、LDL-c、HDL-c和尿酸(UA)均采用東芝X8生化分析儀測(cè)量(美康生物科技有限公司試劑盒)。

1.3 ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分組

對(duì)所有研究對(duì)象根據(jù)《中國(guó)成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[2]中的流程進(jìn)行ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，按ASCVD 10年發(fā)病平均風(fēng)險(xiǎn)<5%、5%～<10%、≥10%分別定義為低危、中危和高危組。根據(jù)評(píng)估結(jié)果將研究人群分為低危組、中危組和高危組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 職業(yè)人群ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的性別及年齡分布

共納入8 806例體檢職業(yè)人群，其中ASCVD風(fēng)險(xiǎn)低危組6 844例，中危組1 133例，高危組829例； ASCVD風(fēng)險(xiǎn)低危、中危及高危比例男性分別為77.0%(5 468/7 104)、13.2%(937/7 104)、9.8%(699/7 104)，女性分別為80.8%(1 376/1 702)、11.5%(196/1 702)、7.6%(130/1 702)；男性ASCVD風(fēng)險(xiǎn)整體高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；按年齡分層后分析顯示，男性≤30、>30～40、>40～50、>50～60歲ASCVD中危風(fēng)險(xiǎn)比例分別為9.2%、9.2%、10.4%、19.8%，高危風(fēng)險(xiǎn)比例分別為2.0%、3.0%、10.6%、16.8%；女性≤30、>30～40、>40～50、>50～60 歲ASCVD中危風(fēng)險(xiǎn)比例分別為7.1%、9.8%、14.6%、21.2%，高危風(fēng)險(xiǎn)比例分別為1.5%、2.8%、13.3%、18.3%；男性及女性ASCVD風(fēng)險(xiǎn)均隨著年齡的增大而增加，同一年齡層內(nèi)男性ASCVD風(fēng)險(xiǎn)高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 三組職業(yè)人群相關(guān)指標(biāo)比較

ASCVD風(fēng)險(xiǎn)低危組人群年齡為43(20，60)歲，隨著人群年齡逐漸增大，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增加(P<0.05)；ASCVD風(fēng)險(xiǎn)隨著吸煙、飲酒、合并高血壓及糖尿病比例、SBP、DBP、TG、TC、非-HDL-c、TG/HDL-c、FBG增加而增加(P<0.05)；但人群合并NAFLD的比例在三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。人群平均BMI、LDL-c、Hcy和UA水平均是ASCVD低危組水平最低，中危組最高(P<0.05)。見表2。

表1 職業(yè)人群ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的性別及年齡分布[n(%)]

表2 不同ASCVD風(fēng)險(xiǎn)人群一般資料及生化指標(biāo)比較

組別n合并NAFLD[n(%)]SBP(x±s,mm Hg)DBP(x±s,mm Hg)TG(x±s,mmol/L)TC(x±s,mmol/L)LDL-c(x±s,mmol/L)低危組6 8441 973(28.8)118.7±14.277.9±15.31.5(1.1,2.1)4.6±0.82.6±0.7中危組1 133350(30.9)134.6±17.7a87.5±11.0a2.0(1.4,2.9)a5.2±0.8a3.0±0.7a高危組829237(28.6)136.4±17.9ab89.1±11.0a2.2(1.6,3.4)ab5.4±1.2ab3.0±1.0a統(tǒng)計(jì)量0.217925.7383.5530.0483.0217.2P0.641<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

組別nHDL-c(x±s,mmol/L)非-HDL-c(x±s,mmol/L)TG/HDL-c[M(Q1,Q3)]FBG[M(Q1,Q3),mmol/L]Hcy[M(Q1,Q3),μmol/L]UA(x±s,μmol/L)低危組6 8441.3±0.33.3±0.81.2(0.8,1.8)4.9(4.6,5.3)13.5(11.1,17.9)360.7±91.6中危組1 1331.2±0.3a4.0±0.8a1.7(1.1,2.7)a5.1(4.7,5.7)a13.7(12.0,21.5)a401.7±91.3a高危組8291.1±0.3ab4.3±1.2ab2.0(1.2,3.3)ab6.4(5.2,8.7)ab13.7(11.4,19.1)392.1±94.9a統(tǒng)計(jì)量122.2669.3398.81 073.19.3126.0P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.3 ASCVD影響因素的多元logistic回歸分析

以性別(男=1，女=0)、年齡、吸煙(是=1，否=0)、飲酒(是=1，否=0)、BMI、SBP、LDL-c、TC、TG/HDL-c為自變量，以ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為因變量(低危=0，中危=1，高危=2)，進(jìn)行多元logistic回歸分析。結(jié)果顯示，校正混雜因素性別、年齡、吸煙、飲酒、BMI、SBP、LDL-c、TC、FBG后，TG/HDL-c與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)仍獨(dú)立相關(guān)，與低危組相比，中危組TG/HDL-c的OR值為1.51(95%CI:1.429～1.607)，高危組TG/HDL-c的OR值為1.651(95%CI:1.535～1.775)。見表3。

表3 ASCVD風(fēng)險(xiǎn)影響因素的多元logistic回歸分析

2.4 TG/HDL-c預(yù)測(cè)ASCVD中高危風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

TG/HDL-c界值為1.50(AUC 0.717，靈敏度0.636，特異度0.669，P<0.001)；LDL-c界值為2.95(AUC 0.649，靈敏度0.533，特異度0.704，P<0.001)；TC界值為5.155(AUC 0.704，靈敏度0.550，特異度0.759，P<0.001)。見表4。

表4 TG/HDL-c預(yù)測(cè)ASCVD中高危風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

3 討 論

根據(jù)《中國(guó)心血管報(bào)告2017》數(shù)據(jù)顯示，心血管疾病(CVD)占中國(guó)居民死因的40%，位居首位[6]。大量研究證實(shí)，年齡、肥胖、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常等是CVD主要的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。本研究通過(guò)對(duì)8 806例職業(yè)人群進(jìn)行ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，男性ASCVD風(fēng)險(xiǎn)低危、中危及高危比例分別為77.0%、13.2%、9.8%，女性分別為80.8%、11.5%、7.6%，男性ASCVD風(fēng)險(xiǎn)整體高于女性。這與男性CVD患病率高于女性是一致的。本研究結(jié)果還顯示，傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素如年齡、吸煙、飲酒、合并高血壓及糖尿病比例、SBP、DBP、TC、FBG均隨著ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增加而增加。這與既往認(rèn)識(shí)基本一致，提示傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的控制是降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的主要手段之一。

血脂異常是ASCVD的主要危險(xiǎn)因素之一，其中LDL-c是血脂異常中公認(rèn)的首要干預(yù)目標(biāo)。然而，即使在LDL-c、血糖及血壓等因素均達(dá)到干預(yù)目標(biāo)后CVD仍屢有發(fā)生，這被稱為“心血管殘余風(fēng)險(xiǎn)”[7]。TG、HDL-c與脂蛋白(α)、超敏C反應(yīng)蛋白、Hcy均為殘余風(fēng)險(xiǎn)因子，關(guān)注殘余風(fēng)險(xiǎn)因子可為進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)提供新的思路[8-10]。研究顯示，TG水平與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)呈顯著正相關(guān)[8-9]，而HDL-c水平與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系尚存在較大的爭(zhēng)議[11]。既往認(rèn)為，HDL-c因具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用而起到預(yù)防CVD的作用，目前認(rèn)為HDL-c與CVD之間可能存在U型曲線[11]。既往有少數(shù)小樣本研究顯示，TG/HDL-c與CVD危險(xiǎn)有關(guān)[12]。本研究結(jié)果顯示，人群TC、TG/HDL-c均隨著ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增加而增加，在校正常見的混雜因素包括性別、年齡、吸煙、飲酒、BMI、SBP、LDL-c、TC、FBG后TG/HDL-c與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)仍獨(dú)立相關(guān)，與低危組相比，中危組TG/HDL-c的OR值為1.51(95%CI:1.429～1.607)，高危組TG/HDL-c的OR值為1.651(95%CI:1.535～1.775)。這與既往其他研究結(jié)論基本一致[12]。近幾年來(lái)，針對(duì)TG/HDL-c與代謝性疾病關(guān)系的研究較為多見。徐麗華等[13]研究顯示，TG/HDL-c與代謝綜合征密切相關(guān)，對(duì)老年人群MS的早期預(yù)測(cè)和預(yù)防有重要意義，TG/HDL-c界值男性為1.11，女性為1.19。程武[14]研究顯示，TG/HDL-c診斷NAFLD的界值是1.402，靈敏度0.583，特異度0.249。林仿等[3]研究顯示，TG/HDL-c對(duì)NAFLD有一定的診斷價(jià)值，AUC為0.723，界值為1.396。本研究結(jié)果顯示，TG/HDL-c對(duì)職業(yè)人群ASCVD風(fēng)險(xiǎn)具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，且高于傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素LDL-c和TC(AUC 0.717vs.0.649、0.704)。TG/HDL-c界值為1.50，與其在代謝性疾病中的界值較為接近。

本研究尚存在一些不足之處，例如，研究對(duì)象中男性明顯多于女性，這可能與職業(yè)人群中男性比例較大有關(guān)；該研究為橫斷面研究，不能建立因果關(guān)系，相關(guān)的機(jī)制尚需進(jìn)一步研究來(lái)證實(shí)；本研究未納入基因、飲食習(xí)慣等更多的CVD相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，可能存在其他的混雜因素。綜上所述，本研究結(jié)果提示，TG/HDL-c是職業(yè)人群ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。在控制傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上進(jìn)一步控制TG/HDL-c，有助于進(jìn)一步降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。