余黃俊

廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院放射科，廣西南寧530001

前言

顳下頜關節(jié)可復性盤前移（ADDWR）多因后牙缺失引起，顳下頜關節(jié)ADDWR 發(fā)生后可引起局部疼痛和開閉口彈響，影響口腔功能和生活質量，但其臨床癥狀具有一定的自限性［1-2］。有學者主張對早期輕癥患者，無需手術修復［3］。但目前臨床對顳下頜關節(jié)ADDWR 患者的診療多依據(jù)醫(yī)師臨床經驗，缺乏客觀性依據(jù)［4］。磁共振（MR）成像能夠在小視野內提供高信噪比圖像及軟組織分辨力，可以對顳下頜關節(jié)解剖進行詳細評估，既往已有關于MR 在顳下頜關節(jié)ADDWR 中的應用報道［5-6］，但尚未形成共識意見。本研究對比觀察顳下頜ADDWR 患者與健康志愿者MR 表現(xiàn)，分析不同病情ADDWR 的MR 差異，為規(guī)范臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2018年3月～2020年3月在廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院就診的顳下頜關節(jié)ADDWR 患者，患者均經MRI檢查確診［7］：下頜開閉口運動可見重復性關節(jié)彈響；下頜前伸時關節(jié)盤可回復正常；關節(jié)骨質無破壞。入選患者病例資料完整，排除雙側病變患者、顳下頜關節(jié)不可復性盤前移者、MR 圖像質量較差辨識不清者、既往有顳下關節(jié)手術治療史者及合并有全身性骨關節(jié)炎患者。根據(jù)上述標準收集到55例顳下頜關節(jié)ADDWR 患者。另納入同期30 名牙齒排列整齊的健康志愿者作為對照組。55 例顳下頜關節(jié)ADDWR 患者中，輕癥35 例，重癥20 例。3 組研究對象性別、年齡及體質量指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組對象基本資料比較Tab.1 Comparison of general information among 3 groups

1.2 方法

MRI檢查：采用西門子Skyra 3.0T磁共振成像系統(tǒng)進行MR檢查。檢查時患者仰臥，平靜呼吸，固定頭部。采用顳下頜關節(jié)線圈，閉口位行斜矢狀位快速自旋回波（FSE）T2加權像掃描。TR：2 000 ms，TE：24 ms，矩陣：192×256，層厚：2 mm，F(xiàn)OV：10 cm×10 cm。

MRI 評估：參照Koh 等［8］報道的標準，將關節(jié)結節(jié)頂點和關節(jié)后突的連線與髁突相交的中點作為O點，繪制垂直線OA 為參考線，再以O 點做關節(jié)盤后帶與雙板區(qū)分界處的切線OB，以∠AOB 為關節(jié)盤前移度。參照Benbela 等［9］測量方法，采用Adobe Photoshop CS6軟件測量。參照Larheim［10］標準，記錄關節(jié)滲出量，無滲出：關節(jié)腔內無高信號影；少量滲出：關節(jié)表面可見線狀高信號；中等滲出：關節(jié)液呈局部小三角形或條狀聚集；大量滲出：關節(jié)腔滲液廣泛。關節(jié)盤形態(tài)參照胡穎愷等［11］標準，見表2。

表2 關節(jié)盤MRI表現(xiàn)分型Tab.2 Morphological classification of articular disc and its magnetic resonance(MR)imaging findings

根據(jù)顳下頜關節(jié)功能評價法［12］，該評價法含下頜運動［Mandibular Movement（MM）,0～16 分］、關節(jié)雜音［Joint Noise（JN）, 0～4 分］、關節(jié)壓診［JointPalpation（JP）, 0～6 分］及肌肉壓診［Muscle Palpation（MP）,0～28 分］。得分越高，癥狀越嚴重。計算功能障礙指數(shù)（Dysfunction Index,DI）=（MM+JN+JP）/26，肌肉壓痛指數(shù)（Palpation Index,PI）=MP/28，F(xiàn)ricton關節(jié)紊亂指數(shù)（Cranio Mandibular Index,CMI）=（DI+PI）/2。將55例顳下頜關節(jié)ADDWR患者分為輕癥組（CMI＜0.7）和重癥組（CMI≥0.7）。

1.3 統(tǒng)計學方法

選用SPSS22.0 軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，多組間行重復測量方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，組間行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同研究對象關節(jié)盤形態(tài)分型結果

對照組、輕癥組及重癥組對象關節(jié)盤形態(tài)分型比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=45.491,P＜0.001）。3組關節(jié)盤形態(tài)分型兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。3組研究對象關節(jié)盤形態(tài)MR表現(xiàn)見圖1。

圖1 各組患者MR表現(xiàn)比較Fig.1 Comparison of MR imaging findings among 3 groups

表3 不同研究對象關節(jié)盤形態(tài)分型結果［例（%）］Tab.3 Morphological classification of articular disc in different subjects［cases(%)］

2.2 不同研究對象關節(jié)滲出情況比較

3 組對象顳下頜關節(jié)滲出情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=40.159,P＜0.001）。3 組關節(jié)滲出情況兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。不同關節(jié)滲出情況的MR表現(xiàn)見圖2。

圖2 不同關節(jié)滲出情況MR表現(xiàn)Fig.2 MR imaging findings of different degrees of joint effusion

表4 不同研究對象關節(jié)滲出情況比較［例（%）］Tab.4 Comparison of joint effusion in different subjects［cases(%)］

2.3 不同關節(jié)滲出情況患者VAS評分比較

55例ADDWR患者中，無滲出者12例，VAS 評分（0.98±0.27）分，少量滲出者23例，VAS評分（1.54±0.33）分，中等滲出者16例，VAS評分（2.69±0.56）分，大量滲出者4例，VAS評分（3.37±0.86）分。不同程度關節(jié)滲出患者VAS評分差異有統(tǒng)計學意義（F=53.341,P＜0.001）。

2.4 不同研究對象關節(jié)盤長度和關節(jié)盤前移度比較

3組對象關節(jié)盤長度差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。3 組間關節(jié)盤長度兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。輕度組關節(jié)盤前移度較重癥組顯著減輕，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 不同研究對象關節(jié)盤長度和關節(jié)盤前移度比較Tab.5 Comparison of the length and anterior displacement of articular disc in different subjects

3 討論

目前臨床對顳下關節(jié)ADDWR 治療時機仍存在一定爭議，部分學者認為對于ADDWR，應早期干預，防止其進展至不可復性盤前移［13］。而張斐韞等［14］則主張對顳下頜關節(jié)ADDWR 密切監(jiān)測，結合關節(jié)滲出、關節(jié)盤形態(tài)及患者耐受情況，實時把握治療時機。MRI 可通過多層面、多角度成像，收集ADDWR患者病情信息和解剖關系。髁突橫軸與頭顱正中矢狀面存在夾角，這使斜矢狀位成像更符合顳下頜關節(jié)解剖［15］。因而，本研究采用薄層斜矢狀位行MRI檢查，以提高研究結果的可靠性。

關節(jié)滲出是顳下頜關節(jié)病變的早期表現(xiàn)，當顳下頜關節(jié)受到關節(jié)盤移位刺激時，其鄰近組織可發(fā)生退行性改變和炎癥反應［16］，進而造成關節(jié)內液體異常聚集，MR 即可見關節(jié)滲出。另外，本研究顯示伴彈響疼痛的患者滲出率更高，且隨著滲出量增加，疼痛越嚴重，提示關節(jié)滲出與局部疼痛和關節(jié)紊亂相關，這對于臨床治療時機的選擇具有現(xiàn)實指導價值。關節(jié)盤形態(tài)改變也有助于評估ADDWR 病變程度，本研究發(fā)現(xiàn)輕度組患者I、Ⅱ型達28 例，占80%，提示輕癥患者多以輕度折疊和雙凹形為主，而重癥組則出現(xiàn)折疊扭轉和雙凸形改變，提示ADDWR 早期可見關節(jié)盤增厚和關節(jié)盤后帶增寬為主，而隨著病情進展，MR 可見關節(jié)盤縮短和雙凸形改變，說明MR 檢查可一定程度上反映關節(jié)紊亂程度。此外，本研究發(fā)現(xiàn)重度組患者關節(jié)盤前移度顯著高于輕度組，且多屬于中度前移，隨著前移程度增加，關節(jié)盤韌帶的傷害性感受器發(fā)射信號至大腦皮層，引起相應臨床癥狀［17］。因而，量化關節(jié)盤前移度可為臨床治療提供依據(jù)。

目前臨床普遍認為對于ADDWR 患者，可先行保守治療，隨訪觀察半年若無效再考慮手術干預［18-19］。但近年來報道顯示部分患者即使手術治療仍不能達到理想效果，這可能是因手術治療前關節(jié)盤已發(fā)生明顯縮短或前移，造成復位后其正常生理功能也不同程度降低［20-21］。因而，動態(tài)MR 檢測則十分必要，可避免無效手術。青少年髁突新骨發(fā)育能力較強，可先行保守治療，治療后密切隨訪，定期行MR檢查，若仍有臨床癥狀或明顯關節(jié)盤前移，則應早期行手術干預，而對于老年患者應以緩解癥狀為主，根據(jù)患者具體情況，個體化選擇人工置換等大型手術。

綜上所述，顳下頜關節(jié)ADDWR 患者關節(jié)盤前移度與病情相關，MR 檢測可評價關節(jié)盤形態(tài)、關節(jié)滲出及關節(jié)盤前移程度，有助于評估病情，為臨床治療時機選擇提供依據(jù)。