朱小龍

（甘肅省慶陽市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000）

肋骨骨折患者可出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，多處肋骨骨折患者往往伴隨肺挫傷、血?dú)庑?，劇烈的疼痛使得患者出現(xiàn)咳痰困難，易導(dǎo)致肺部感染、肺不張等，臨床以手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)開胸手術(shù)內(nèi)固定可恢復(fù)胸廓穩(wěn)定性，在一定程度上緩解疼痛，但創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，術(shù)后恢復(fù)慢[1]。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)不斷進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)在骨折手術(shù)中的應(yīng)用愈加普遍。胸腔鏡技術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小，術(shù)后痛感輕，恢復(fù)快，已成為治療肋骨骨折的新手段。本研究對(duì)肋骨骨折患者采用胸腔鏡下小切口內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)開胸內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017 年3 月-2019 年5 月甘肅省慶陽市人民醫(yī)院收治的肋骨骨折患者86 例，經(jīng)CT、X 線檢查確診為多發(fā)肋骨骨折，無頭腹損傷、嚴(yán)重四肢椎體外傷，未合并循環(huán)系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、惡性腫瘤等疾病，患者均知曉研究詳情并自愿參與。根據(jù)手術(shù)選取方式分為觀察組與對(duì)照組。觀察組43例，男25 例，女18 例，年齡23～51 歲，平均（40.26±5.35）歲；致傷原因：車禍傷22 例，墜落傷13 例，其他8 例。對(duì)照組43 例，男27 例，女16 例，年齡25～54 歲，平均（39.72±5.81）歲；致傷原因：車禍傷24例，墜落傷10 例，其他9 例。2 組患者一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療，全身麻醉，經(jīng)肋間切口將皮膚肌肉逐層切開后，暴露肋骨斷端，打開胸腔并進(jìn)行探查，清理積血，修補(bǔ)肺部，縫合止血。而后再次探查肋骨骨折斷端，必要時(shí)延長(zhǎng)切口，使用純鈦?zhàn)π谓庸前骞潭ɡ吖枪钦鄱?，矯正胸廓，吸凈肺部痰液后鼓肺，檢查肺表面漏氣情況。沖洗胸腔并縫合傷口，術(shù)畢。

觀察組采用胸腔鏡下小切口內(nèi)固定術(shù)治療，全身麻醉后，根據(jù)骨折部位選取仰臥或側(cè)臥位，實(shí)施健側(cè)單肺通氣，于患側(cè)腋中線第6 或第7 肋間隙做1.5cm 小切口，置入胸腔鏡，探查胸腔、肺部及骨折情況。觀察骨折部位及移位情況，進(jìn)行體表切口定位或借助無菌注射器由皮膚刺入胸腔進(jìn)行定位。定位遵循順沿肋骨骨折部位選擇切口原則，找到骨折斷端后于定位處做5-7cm 小切口，暴露出待固定骨折斷端，進(jìn)胸行肺部修補(bǔ)并止血。再借助布巾鉗進(jìn)行骨折斷端解剖復(fù)位，純鈦?zhàn)π谓庸前骞潭ü钦鄄课?，矯正胸廓，吸凈肺部痰液后鼓肺，檢查肺表面漏氣情況。沖洗胸腔并縫合傷口，于觀察孔留置胸腔閉式引流。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：觀察并記錄2 組患者切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、疼痛時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。

（2）KPS 功能狀態(tài)：分值范圍為0～100 分，0 分為死亡，10～19 分為危重，20～29 分需住院治療，30～69 分生活不能自理，需要照顧，70～99 分生活可自理，分值越高表明健康狀況越好。評(píng)定時(shí)間為術(shù)前、術(shù)后1d 及術(shù)后5d。

（3）并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察并統(tǒng)計(jì)2 組患者切口感染、肺部感染、肺不張、胸腔積液等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)數(shù)資料以n 表示，采用χ2檢驗(yàn)。以（）表示計(jì)量資料，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用SPSS 23.0 處理。

2 結(jié)果

2.1 2 組圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、疼痛時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.3 2 組KPS 功能狀態(tài)比較

術(shù)前2 組KPS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第1d 及術(shù)后第5d 比較，觀察組KPS 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組KPS 功能狀態(tài)比較（，分）

表2 2 組KPS 功能狀態(tài)比較（，分）

2.3 2 組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率4.65%低于對(duì)照組20.93%（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

肋骨骨折最顯著的癥狀為疼痛，錯(cuò)位的肋骨壓迫肋間神經(jīng)而引起劇烈疼痛。疼痛導(dǎo)致大部分患者咳痰困難，引起肺不張，肺順應(yīng)性下降，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)呼吸窘迫。肋骨骨折以內(nèi)固定手術(shù)治療為主，該手術(shù)可將斷裂的肋骨重新對(duì)位固定，以解除神經(jīng)壓迫，達(dá)到解剖復(fù)位效果。臨床研究發(fā)現(xiàn)[2]，采用內(nèi)固定手術(shù)可有效緩解肋骨骨折患者疼痛癥狀。開胸內(nèi)固定為傳統(tǒng)肋骨骨折固定手術(shù)，通過清除胸腔內(nèi)積液，糾正胸壁不穩(wěn)，矯正胸廓，從而達(dá)到解剖復(fù)位效果，進(jìn)而緩解疼痛。但傳統(tǒng)開胸內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛強(qiáng)烈，對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生明顯影響，易導(dǎo)致痰液潴留，引起肺部感染、肺不張等并發(fā)癥，且術(shù)后恢復(fù)慢。

胸腔鏡下小切口內(nèi)固定術(shù)相比傳統(tǒng)開胸內(nèi)固定手術(shù)能夠更準(zhǔn)確定位骨折位置，盡可能避免盲目性切開肌肉尋找骨折部位，減少手術(shù)操作損傷，利于術(shù)后機(jī)體快速恢復(fù)。同時(shí)吸出患者呼吸道分泌物后，施術(shù)者可在胸腔鏡下進(jìn)行膨肺，從而緩解機(jī)體疼痛[3]。本研究對(duì)胸腔鏡下小切口內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)開胸內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，觀察組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、疼痛時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均少于對(duì)照組。提示胸腔鏡下小切口內(nèi)固定術(shù)相比傳統(tǒng)開胸手術(shù)對(duì)機(jī)體損傷小，痛感弱，術(shù)后恢復(fù)更快，與臨床研究具有一致性[4]。本研究中觀察組術(shù)后第1 天及術(shù)后第5 天KPS 評(píng)分均高于對(duì)照組。提示肋骨骨折患者實(shí)施胸腔鏡下小切口內(nèi)固定術(shù)可更快恢復(fù)自理能力。外部創(chuàng)傷與手術(shù)均為重要的應(yīng)激源，可引發(fā)機(jī)體分泌大量致痛因子，導(dǎo)致疼痛。臨床研究發(fā)現(xiàn)[5]，緩解疼痛有助于提高機(jī)體免疫功能，減少感染等并發(fā)癥。胸腔鏡下內(nèi)固定術(shù)由于便于觀察創(chuàng)面，術(shù)中對(duì)臟器損傷的可能性更低，有利于肺功能恢復(fù)，從而減少肺不張的發(fā)生概率。本研究結(jié)果顯示，觀察組切口感染、肺部感染、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。提示胸腔鏡下小切口內(nèi)固定術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。

綜上所述，胸腔鏡下小切口肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)相比傳統(tǒng)開胸手術(shù)對(duì)機(jī)體損傷小，術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間短，恢復(fù)快，并發(fā)癥更少，具有一定的臨床推廣價(jià)值。