靜脈溶栓治療急性腦梗死預(yù)后影響因素分析

張麗　葉健曉

[摘要] 目的 探討靜脈溶栓治療急性腦梗死預(yù)后影響因素。 方法 選擇2019年1月至2020年3月在我院治療的急性腦梗死患者120例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)3個(gè)月后mRS評(píng)分分為預(yù)后良好組（n=68）與預(yù)后不良組（n=52）。單因素及多因素分析影響患者預(yù)后的相關(guān)因素。 結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，與預(yù)后良好組比較，預(yù)后不良組患者腦梗死面積更大，入院時(shí)血糖水平更高，溶栓前NIHSS評(píng)分更高，OCSP分型TACI比例更高，TOAST分型LAA型更高，24 h內(nèi)NIHSS評(píng)分改善≥40%比例更低，溶栓后腦出血比例更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素分析結(jié)果顯示，梗死面積、入院時(shí)血糖水平、溶栓前NIHSS評(píng)分、TACI分型、LAA分型是靜脈溶栓治療急性腦梗死預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），而24 h內(nèi)NIHSS改善≥40%是保護(hù)因素（P<0.05）。 結(jié)論 影響靜脈溶栓治療急性腦梗死預(yù)后的相關(guān)因素中主要有梗死面積、溶栓前NIHSS評(píng)分以及臨床分型等，而溶栓后短時(shí)間NIHSS改善情況是保護(hù)因素，可以作為患者溶栓治療后預(yù)后的判斷指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 急性腦梗死;靜脈溶栓;NIHSS評(píng)分;OCSP分型;TOAST分型;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）11-0040-04

Analysis on the impacting factors of prognosis in the treatment of acute cerebral infarction by intravenous thrombolysis

ZHANG Li? ?YE Jianxiao

Department of Emergency， Lishui Municipal Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui? ?323000， China

[Abstract] Objective To investigate the impacting factors of prognosis in the treatment of acute cerebral infarction by intravenous thrombolysis. Methods The clinical data of 120 cases of patients with acute cerebral infarction treated in our hospital from January 2019 to March 2020 were selected and analyzed retrospectively， and they were divided into the good prognosis group （n=68） and the poor prognosis group （n=52） according to mRS score 3 months after the treatment. Univariate and multivariate analysis were applied in the related factors impacting the prognosis of patients. Results Univariate analysis showed that compared with the good prognosis group，patients in the poor prognosis group were diagnosed as larger cerebral infarction area，higher blood glucose level at admission， higher NIHSS score before thrombolysis，higher proportion with TACI of OCSP subtype， higher proportion with TOAST subtype of LAA type，lower proportion with NIHSS score improvement ≥40% within 24 hours，and higher proportion with cerebral hemorrhage after thrombolysis（P<0.05）. Multivariate analysis showed that the infarct size（IS）， blood glucose level at admission， NIHSS score before thrombolysis， TACI subtype， LAA subtype were independent risk factors of intravenous thrombolysis for poor prognosis of acute cerebral infarction（P<0.05）， while NIHSS score improvement≥40% was a protective factor（P<0.05）. Conclusion The related factors impacting the prognosis of acute cerebral infarction after intravenous thrombolysis mainly include IS，NIHSS score before thrombolysis and clinical subtype，etc. The short-term improvement of NIHSS score after thrombolysis is a protective factor，which can be used as a prognostic index for patients after thrombolytic therapy.

[Key words] Acute cerebral infarction; Intravenous thrombolysis; NIHSS score; OCSP subtype; TOAST subtype; Prognosis

我國(guó)第三次國(guó)民死因調(diào)查顯示，我國(guó)腦卒中發(fā)病率排名世界第一，比美國(guó)高一倍，腦卒中已成為中國(guó)第一位死因，高于歐美國(guó)家[1]。急性腦梗死后的治療目標(biāo)應(yīng)盡早恢復(fù)腦血流，改善半暗區(qū)的血液供應(yīng)，縮小梗死面積，挽救未死亡的腦組織及功能。靜脈溶栓是急性腦梗死后盡早恢復(fù)腦血流的重要方法之一[2]。但即便患者進(jìn)行靜脈溶栓治療，部分患者難以有效恢復(fù)腦血流供應(yīng)。既往研究顯示，溶栓的時(shí)間、血栓大小、類型，藥物，閉塞的部位等是影響患者溶栓效果的主要因素[3-4]。因此了解影響急性腦梗死患者溶栓治療預(yù)后的相關(guān)因素，對(duì)臨床治療方案、改善預(yù)后等均具有重要的臨床意義。急性腦梗死在我院是常見病，并隨著急診工作效率的不斷提高，具有靜脈溶栓指征的患者也越來越多，為本研究提供了豐富的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2019年1月至2020年3月在我院治療的急性腦梗死患者120例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：急性腦梗死，發(fā)病至治療時(shí)間<4 h;完善檢查，無腦出血;家屬對(duì)治療知情同意;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：陳舊性腦梗死;合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病;CT檢查有腦出血情況，明顯占位效應(yīng)伴中線移位，急性低密度病灶或腦溝消失>大腦中動(dòng)脈供血范圍的1/3;顱內(nèi)腫瘤;動(dòng)靜脈急性;蛛網(wǎng)膜下腔出血;昏迷;美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National institute of health stroke scale，NIHSS）>25分;發(fā)病時(shí)伴有癲癇發(fā)作;3個(gè)月內(nèi)有卒中病史;發(fā)病前48 h內(nèi)肝素治療，且活化部分凝血活酶時(shí)間（Activated partial thromboplastin time，APTT）超過實(shí)驗(yàn)室正常上限;既往卒中病史且合并糖尿病病史;血小板計(jì)數(shù)<100×109/L;積極降壓治療后高血壓仍不能控制，重復(fù)3次測(cè)得血壓>185 mmHg或舒張壓>110 mmHg;血糖<2.7 mmol/L或>22.2 mmol/L;發(fā)病前正在口服抗凝藥物;有顱內(nèi)出血病史或懷疑顱內(nèi)出血;妊娠期或哺乳期;顱內(nèi)手術(shù)史;顱內(nèi)動(dòng)脈瘤史;出血性視網(wǎng)膜病史;細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包炎;近期內(nèi)壓力性血管穿刺;合并急性胰腺炎;3個(gè)月內(nèi)確診的潰瘍性胃腸疾病;嚴(yán)重肝臟疾病;近10 d內(nèi)有重大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱腦外傷;錯(cuò)過最佳溶栓窗口期;對(duì)溶栓藥物過敏;中途轉(zhuǎn)院或出院者;缺隨訪資料。根據(jù)3個(gè)月后改良RANKIN量表（Modified rankin scale，mRS）評(píng)分[6]判斷預(yù)后，0～1分為良好，≥2分為不良。其中68例患者預(yù)后良好，52例患者預(yù)后不良。

1.2方法

記錄患者性別、年齡等人口學(xué)資料。記錄吸煙史、飲酒史。記錄高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病、腦卒中病史。記錄本次梗死面積、入院時(shí)平均動(dòng)脈壓、血糖水平、血小板計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、尿酸水平，記錄溶栓前NIHSSS評(píng)分[7]、發(fā)病至治療時(shí)間、牛津郡社區(qū)卒中計(jì)劃（Oxfordshire community stroke project，OCSP）分型[8]、急性卒中Org 10172治療研究分型（Trial of org 10172 in acute stroketreatment，TOAST）[8];記錄溶栓后24 h內(nèi)NIHSS評(píng)分改善≥40%的比例;記錄溶栓后是否有出血情況;記錄溶栓后成功建立側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)率。OCSP分型：完全前循環(huán)梗死（Total anterior circulation infarction，TACI）、部分前循環(huán)梗死（Partial anterior circulation infarction，PACI）、腔隙性梗死（Lacunar circulation infarction，LACI）、后循環(huán)梗死（Posterior circulation infarction，POCI）。TOAST分型：大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中（Large-artery atherosclerosis，LAA）、心源性腦梗死（Cardiac embolism，CE）、小動(dòng)脈閉塞性卒中或腔隙性卒中（Small-artery occlusion， SAO）、其他原因所致的缺血性卒中（Stroke of other etiologies，SOE）、不明原因的缺血性卒中（Stroke of undeterminer etiologies，SUE）。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 mRS量表[6]? 完全無癥狀為0分;盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活為1分;輕度殘疾，不能完成病前所有活動(dòng)，但不需幫助能照料自己的日常生活為2分;中度殘疾，需要部分幫助，但能獨(dú)立行走為3分;中重度殘疾，不能獨(dú)立行走，日常生活需要?jiǎng)e人幫助為4分;重度殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人為5分;死亡為6分。

1.3.2 NIHSS評(píng)分[7]? 包括意識(shí)、凝視、視野、偏癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言構(gòu)音障礙、忽視癥，總分42分，評(píng)分越高，神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重;0～1分為正?；蜈呌谡?2～4分為輕微卒中;5～15分為中度卒中;16～20分為中重度卒中;21～42分為重度卒中。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 靜脈溶栓治療急性腦梗死預(yù)后影響因素單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，與預(yù)后良好組比較，預(yù)后不良組患者腦梗死面積更大，入院時(shí)血糖水平更高，溶栓前NIHSS評(píng)分更高，OCSP分型TACI比例更高，TOAST分型LAA型更高，24 h內(nèi)NIHSS評(píng)分改善≥40%比例更低，溶栓后腦出血比例更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 靜脈溶栓治療急性腦梗死預(yù)后影響因素多因素分析

對(duì)單因素分析有意義的項(xiàng)目作為自變量進(jìn)行賦值，見表2。將預(yù)后作為因變量進(jìn)行賦值：預(yù)后良好賦值1，預(yù)后不良賦值2。結(jié)果顯示，梗死面積、入院時(shí)血糖水平、溶栓前NIHSS評(píng)分、TACI分型、LAA分型是靜脈溶栓治療急性腦梗死預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），而24 h內(nèi)NIHSS改善≥40%是保護(hù)因素（P<0.05）。 見表3。

3討論

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，隨后斑塊產(chǎn)生裂隙或完全破裂，導(dǎo)致慢性出血，血栓形成，血栓與粥樣斑塊融合，形成穩(wěn)定斑塊，導(dǎo)致栓塞。當(dāng)腦血流量略低于50 mL/（100 g·min）時(shí)，尚可通過腦血管擴(kuò)張維持基本血供，但已存在選擇性的神經(jīng)損傷。當(dāng)腦血流量低于20 mL/（100 g·min）時(shí)，腦細(xì)胞的氧化代謝受到抑制，谷氨酸釋放，神經(jīng)元之間的電活動(dòng)停止，形成缺血半暗帶。當(dāng)腦血流量低于10 mL/（100 g·min）時(shí)，ATP合成終止，離子泵衰竭，腦細(xì)胞發(fā)生壞死。缺血半暗帶屬于可逆性損害，缺血損害與缺血時(shí)間密切相關(guān)。起病6 h時(shí)，缺血半暗帶消失殆盡，因此目前臨床上溶栓治療主要在起病后6 h內(nèi)的患者，本研究選擇的患者為起病4 h內(nèi)的患者，排除因梗死時(shí)間過長(zhǎng)而導(dǎo)致的溶栓效果欠佳的偏差。溶栓治療的目的就是盡最大可能挽救缺血半暗帶腦細(xì)胞[9-10]。在腦梗死的急性期應(yīng)盡快開通閉塞的血管，恢復(fù)血流再灌注，針對(duì)缺血、缺氧后引起的腦細(xì)胞死亡的各種不同機(jī)制，給予相應(yīng)的神經(jīng)保護(hù)劑。在恢復(fù)改善腦灌注治療上，溶栓治療已取得了至關(guān)重要的意義，在時(shí)間窗內(nèi)溶栓具有良好的效益[11-12]。目前溶栓治療是急性腦梗死治療指南推薦的治療方法。溶栓治療可以恢復(fù)血流，腦組織再灌注，針對(duì)缺血半暗帶的治療，爭(zhēng)取最大程度上減少局部腦組織的功能喪失，但不能完全避免梗死。

專家共識(shí)建議，前循環(huán)急性缺血性卒中患者發(fā)病3 h內(nèi)，推薦靜脈應(yīng)用rt-PA溶栓治療;前循環(huán)急性缺血性卒中患者發(fā)病3.0～4.5 h，嚴(yán)格按照溶栓的適應(yīng)證，推薦靜脈應(yīng)用rt-PA溶栓治療;后循環(huán)急性缺血性卒中患者，治療時(shí)間窗可適當(dāng)延長(zhǎng)，推薦謹(jǐn)慎靜脈應(yīng)用rt-PA溶栓治療（Ⅳ級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。從專家共識(shí)可見，前循環(huán)溶栓治療患者可確切獲益，因此分別為A級(jí)推薦和B級(jí)推薦，而后循環(huán)溶栓治療為C級(jí)推薦。本研究結(jié)果顯示，部分前循環(huán)梗死的預(yù)后良好率要高于后循環(huán)梗死，但完全前循環(huán)梗死的預(yù)后良好率較低，且單因素分析結(jié)果顯示，完全前循環(huán)梗死是預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素。完全性梗死導(dǎo)致血管供血部位血流完全阻斷，缺血更明顯，影響預(yù)后。梗死面積也是影響溶栓治療預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13-14]。梗死面積越大，對(duì)腦組織損傷越嚴(yán)重，患者預(yù)后相對(duì)越差。溶栓前NIHSS評(píng)分與患者神經(jīng)功能受損密切相關(guān)，分?jǐn)?shù)越高則提示患者病情越重，神經(jīng)受損情況也越嚴(yán)重，溶栓后的預(yù)后也會(huì)越差[15-16]。TOAST分型LAA型是影響患者預(yù)后的相關(guān)因素，LAA為大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中，大動(dòng)脈病變影響的供血范圍更大，而SAO型預(yù)后相對(duì)較好，SAO主要由小動(dòng)脈閉塞引起，血管阻塞后，受影響的腦組織范圍也相對(duì)較小，患者預(yù)后較好。溶栓后24 h內(nèi)NIHSS改善≥40%的患者預(yù)后更好，溶栓后NIHSS改善更明顯，提示溶栓效果越好，挽救的半暗帶越多，患者預(yù)后相對(duì)較好[17-18]。入院時(shí)患者的隨機(jī)血糖也是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與齊夢(mèng)等[19]的研究結(jié)果相似，其分析隨機(jī)血糖、次日空腹血糖與急性腦卒中患者急診靜脈溶栓早期預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果顯示，血糖水平與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，是不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。賈秀鳳等[20]研究以7.8 mmol/L、11.1 mmol/L為界值研究血糖水平對(duì)患者靜脈溶栓治療的效果，結(jié)果顯示溶栓前血糖≥7.8 mmol/L的患者預(yù)后較差。本研究因采用的是隨機(jī)血糖，因此將11.1 mmol/L作為界值分析溶栓前血糖水平對(duì)治療結(jié)果的影響，得出相似結(jié)果。

綜上所述，影響靜脈溶栓治療急性腦梗死預(yù)后的相關(guān)因素中主要有梗死面積、溶栓前NIHSS評(píng)分及臨床分型等，以上指標(biāo)多與患者的病情有關(guān)，提示臨床對(duì)于病情較重的患者溶栓后可能預(yù)后仍然欠佳，而溶栓后短時(shí)間NIHSS改善情況是保護(hù)因素，可以作為患者溶栓治療后預(yù)后的判斷指標(biāo)。值得注意的是，溶栓前的血糖水平也是影響患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，具體機(jī)制還不十分明了，可能與應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，臨床上通過控制溶栓前隨機(jī)血糖是否能夠提高溶栓效果還不明確，期待在今后的研究中能夠進(jìn)一步分析。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組，王擁軍，劉鳴，蒲傳強(qiáng).中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：258-273.

[2] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)，中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)腦血管病專業(yè)委員會(huì).缺血性腦卒中患者圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)2016[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2016，96（43）：3443-3453.

[3] 齊明山，趙福平，王文虎，等.急性腦梗死阿替普酶靜脈溶栓治療預(yù)后影響因素研究[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2019， 35（20）：3100-3103.

[4] 王紅霞，胡洪濤，姜明，等.急性腦梗死患者靜脈溶栓前急診生化與溶栓后早期轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的關(guān)系[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2019，36（9）：810-814.

[5] 肖淑英，董燕娜，孟繁華，等.老年急性腦梗死患者靜脈溶栓治療臨床預(yù)后的影響因素分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2018，20（6）：623-626.

[6] Burn JP.Reliability of the modified Rankin Scale[J].Stroke，1992，23（3）：438.

[7] Kwah LK，Diong J.National institutes of health stroke scale（NIHSS）[J].J Physiother，2014，60（1）：61

[8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組，劉鳴，蒲傳強(qiáng).中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：246-257.

[9] 馬明輝.阿替普酶溶栓治療急性腦梗死的臨床效果[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2020，27（7）：58-60，64.

[10] 王飛，高麗，沈沸，等.靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者早期癥狀反復(fù)波動(dòng)的相關(guān)因素分析[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2019，32（5）：356-358.

[11] 羅會(huì)玲，彭旭，羅宏明.尿激酶靜脈溶栓與動(dòng)脈溶栓治療急性腦梗死的效果及安全性分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2019，31（6）：73-77.

[12] 施湘峰.重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2019，12（14）：32-33.

[13] 孫乾鏷，白永生.急性腦梗死早期rtPA溶栓后療效及預(yù)后的影響因素分析[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，41（12）：1195-1200.

[14] 肖淑英，童燕娜，孟繁花，等.急性腦梗死患者靜脈溶栓臨床預(yù)后的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2018， 46（4）：417-420.

[15] 郭正良，辛?xí)澡?，曾麗莉，?急性腦梗死靜脈溶栓患者血清尿酸水平和臨床短期預(yù)后的相關(guān)性研究[J].臨床薈萃，2019，34（5）：416-419.

[16] 肖淑英，童燕娜，孟繁花，等.老年急性腦梗死患者靜脈溶栓治療臨床預(yù)后的影響因素分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2018，20（6）：623-626.

[17] 張幼林，崔穎，曾一君，等.急性腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓治療預(yù)后不良因素分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2018， 47（20）：2404-2407.

[18] 韓楊，周其達(dá)，秦琳，等.急性腦梗死患者經(jīng)重組組織型纖溶酶原激活物靜脈溶栓治療后預(yù)后的影響因素研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2018，26（11）：42-45.

[19] 齊夢(mèng)，郝鳳杰，王立東.血糖水平與急性缺血性腦卒中患者急診靜脈溶栓早期預(yù)后的相關(guān)性[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版），2019，19（8）：41-42，45.

[20] 賈秀鳳，范金環(huán)，楊景艷，等.血糖水平對(duì)重組組織型纖維蛋白酶原激活劑靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中預(yù)后的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2016，36（5）：1105-1106.

（收稿日期：2020-08-13）