通腑攻下法對(duì)膿毒癥合并急性胃腸損傷患者胃腸功能障礙影響

田兆華

(北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(龍崗)，廣東 深圳 518172)

膿毒癥是一種由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，常見于多發(fā)傷、嚴(yán)重?zé)齻巴饪剖中g(shù)后。胃腸道是膿毒癥病程初期最易累及的靶器官，因而急性胃腸損傷(AGI)成為膿毒癥患者最常見的并發(fā)癥之一，患者臨床主要表現(xiàn)為胃腸黏膜屏障損傷、胃腸道菌群失衡、胃腸動(dòng)力障礙及免疫功能下降，在炎癥反應(yīng)過度嚴(yán)重的情況下，還會(huì)發(fā)展為多器官功能障礙綜合征(MODS)，增加患者病死率[1-2]。目前西醫(yī)對(duì)膿毒癥合并AGI的治療方法主要有積極處理原發(fā)病、抗休克、抗感染、改善組織血液灌流、監(jiān)測腹內(nèi)壓、腸內(nèi)營養(yǎng)、調(diào)整腸內(nèi)微生態(tài)等，雖治療方法眾多，但療效有待提高。既往臨床研究證實(shí)大承氣湯對(duì)多臟器功能衰竭及嚴(yán)重腹腔感染等危重病癥具有顯著的療效[3]。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)膿毒癥合并AGI患者便秘、脘腹疼痛灼熱、口渴、潮熱、多汗、小便黃等病理表現(xiàn)與《傷寒論》中陽明腑實(shí)證十分相似，因此嘗試采用通里攻下法進(jìn)行治療，方選具有峻下熱結(jié)功效的大承氣湯治療膿毒癥合并AGI患者，觀察該方對(duì)患者基本臨床指標(biāo)、APACHEⅡ評(píng)分、AGI分級(jí)及胃腸屏障標(biāo)記物的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 入選2017年12月—2019年1月在北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(龍崗)治療的膿毒癥合并AGI患者82例，西醫(yī)診斷符合《膿毒癥與感染性休克第三版國際共識(shí)定義》[4]中膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)；AGI定義和分級(jí)參照《歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于急性胃腸損傷的定義和處理指南》等標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《陽明腑實(shí)證本質(zhì)的現(xiàn)代研究》[7]，辨證為陽明腑實(shí)證：癥見脘腹痞滿，觸之結(jié)硬，腹部疼痛灼熱，潮熱，多汗，小便黃，大便硬或內(nèi)結(jié)，舌苔黃燥或焦黑起刺，脈沉實(shí)。年齡18～75歲，AGI分級(jí)為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)，入選對(duì)象均簽署知情同意書。排除診斷為原發(fā)性AGI患者或膿毒癥發(fā)病前患有胃腸道系統(tǒng)原發(fā)性疾病者，既往采用胃腸切除術(shù)治療者，合并嚴(yán)重的消化道出血和胃腸道腫瘤者，合并免疫系統(tǒng)缺陷、血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙及凝血功能異常者，不能耐受胃管鼻飼治療者，妊娠女性，精神病患者，對(duì)本研究用藥過敏者。將入組患者隨機(jī)分為2組：觀察組41例，男27例，女14例；年齡23～72(59.6±6.3)歲；病程6～51(25.9±3.6)h；感染途徑：泌尿系統(tǒng)感染12例，呼吸系統(tǒng)感染19例，腹腔內(nèi)感染7例，顱內(nèi)感染3例。對(duì)照組41例，男28例，女13例；年齡25～73(59.9±6.1)歲；病程5～52(26.2±3.8)h；感染途徑：泌尿系統(tǒng)感染13例，呼吸系統(tǒng)感染21例，腹腔內(nèi)感染5例，顱內(nèi)感染2例。2組患者性別、年齡、病程等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

1.2治療方法 2組均給予西醫(yī)常規(guī)內(nèi)科處理：①加強(qiáng)監(jiān)測和評(píng)估病情，盡早液體復(fù)蘇，預(yù)防休克；②抗感染治療：入院1 h內(nèi)給予抗菌藥物干預(yù)，先給予左氧氟沙星、氨芐西林/舒巴坦等經(jīng)驗(yàn)性的抗菌藥物治療，后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果重新制定抗菌藥物方案；③酒石酸去甲腎上腺素注射液(上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021177，規(guī)格：1 mL∶2 mg)靜滴，0.1～0.5 μg/(kg·min)，控制平均動(dòng)脈壓在70～85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④左西孟旦注射液(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100043，規(guī)格：5 mL∶12.5 mg)先以12 μg/kg的負(fù)荷量靜滴10 min以上，后以0.1 μg/(kg·min)微泵輸注24 h；⑤低分子肝素鈣[葛蘭素史克(天津)有限公司，國藥準(zhǔn)字J20090004，規(guī)格：0.6 mL∶6150A*aIU]每日皮下注射1次，每次0.3 mL，連續(xù)治療1周；⑥合并急性腎損傷者給予腎臟替代治療；⑦合并急性呼吸窘迫綜合征者給予機(jī)械通氣治療；⑧嚴(yán)格控制血糖；⑨糾正水電解質(zhì)紊亂；⑩監(jiān)測腹內(nèi)壓，避免胃腸黏膜缺血再灌注損傷。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予ω-3魚油脂肪乳注射液[Fresenius Kabi Austria GmbH，國藥準(zhǔn)字H20140949，規(guī)格：50 mL∶5 g(精制魚油)∶0.6 g(卵磷脂)]靜滴，100 mL/次，1次/d,連用2周。觀察組在以上治療基礎(chǔ)上給予通腑攻下法中藥煎劑鼻飼治療2周，藥物組成：厚樸15 g，炒枳實(shí)、生大黃(后下)各12 g，芒硝8 g。水煎收汁100 mL，1次/d。

1.3觀察指標(biāo) ①基本臨床指標(biāo)：使用膀胱內(nèi)測壓法檢測患者治療前及治療2周后腹腔內(nèi)壓力，記錄患者腸鳴音和腹圍。②APACHE Ⅱ評(píng)分：采用APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)患者治療前后病情進(jìn)展進(jìn)行評(píng)估，得分越高代表患者病情越嚴(yán)重。③AGI分級(jí)[8]：采用AGI分級(jí)對(duì)患者治療前后胃腸損傷進(jìn)行分級(jí)評(píng)估。Ⅰ級(jí)：自限性階段，存在較高的進(jìn)展為胃腸道功能衰竭或障礙的風(fēng)險(xiǎn)；Ⅱ級(jí)：胃腸功能紊亂，需要干預(yù)重建胃腸道功能；Ⅲ級(jí)：胃腸功能紊亂，干預(yù)后胃腸功能難以恢復(fù)；Ⅳ級(jí)：胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)離器官功能障礙，威脅生命。④胃腸屏障標(biāo)記物水平：取患者治療前后晨起空腹外周靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腸脂肪酸結(jié)合蛋白(IFABP)、二胺氧化酶(DAO)水平，使用分光光度計(jì)測定D-乳酸(D-Lac)水平，所用鱟試劑等試驗(yàn)耗材均由美國ACC公司生產(chǎn)，嚴(yán)格按照儀器和試劑的操作說明書操作。⑤臨床療效：參照《重修“95 廬山會(huì)議”多器官功能障礙綜合征病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(2015)》[9]評(píng)定。顯效：治療后，患者腹部癥狀、腹圍、腸鳴音等癥狀體征大部分消失，療效系數(shù) 70%以上；有效：治療后，患者腹部癥狀、腹圍、腸鳴音等癥狀體征得到一定緩解，療效系數(shù)30%～70%；無效：治療后，患者腹部癥狀、腹圍、腸鳴音等主要癥狀體征未得到任何改善，甚至出現(xiàn)加重，療效系數(shù)不足30%。療效系數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%；總有效=顯效+有效。⑥安全性：觀察2組患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后基本臨床指標(biāo)比較 治療2周后，2組腹內(nèi)壓、腹圍均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)；2組腸鳴音均較治療前明顯增加(P均<0.05)，且觀察組明顯多于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組膿毒癥合并AGI患者治療前及治療2周后基本臨床指標(biāo)比較

2.22組患者治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分和AGI分級(jí)比較 治療2周后，2組APACHE Ⅱ評(píng)分和AGI分級(jí)均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組膿毒癥合并AGI患者治療前及治療2周后APACHE Ⅱ評(píng)分和AGI分級(jí)比較

2.32組患者治療前后胃腸屏障標(biāo)記物水平比較治療2周后，2組血漿IFABP、DAO、D-Lac水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組膿毒癥合并AGI患者治療前及治療2周后胃腸屏障標(biāo)記物水平比較

2.42組患者臨床療效比較 治療2周后，觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組膿毒癥合并AGI患者治療2周后臨床療效比較 例(%)

2.52組安全性比較 2組患者治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

膿毒癥是一種針對(duì)宿主感染失調(diào)反應(yīng)所引起的器官功能障礙疾病，晚期可發(fā)展為MODS、膿毒癥休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命安全。胃腸道是人體內(nèi)最大的“內(nèi)毒素儲(chǔ)存庫”和“儲(chǔ)菌庫”，擁有數(shù)量龐大的內(nèi)毒素和細(xì)菌。正常情況下，胃腸道在腸黏膜屏障的保護(hù)作用下，僅選擇性吸收機(jī)體必需的營養(yǎng)物質(zhì)，并不吸收內(nèi)毒素和細(xì)菌。膿毒癥會(huì)引起炎癥反應(yīng)失控、免疫功能紊亂、血管舒縮障礙、內(nèi)分泌功能失調(diào)等一系列病理變化，這些病理改變易累及胃腸系統(tǒng)，損害腸黏膜屏障功能，導(dǎo)致腸道內(nèi)大量細(xì)菌和內(nèi)毒素移位進(jìn)入血液循環(huán)中，加重膿毒癥病情[10]。因此，胃腸系統(tǒng)在膿毒癥的病理生理過程中既是受害者，也是膿毒癥向 MODS 發(fā)展的樞紐器官。由于AGI發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前臨床尚無能夠準(zhǔn)確判斷和評(píng)估胃腸功能病情程度的評(píng)分體系，故探尋可靠的生物標(biāo)記物對(duì)判斷胃腸損傷病情及制定相應(yīng)的干預(yù)方案具有重要的意義。IFABP是一種由小腸單層柱狀上皮細(xì)胞分泌釋放的水溶性蛋白，其特異性的存在于腸黏膜纖毛中，膿毒癥AGI發(fā)生后，腸黏膜通透性因缺血再灌注損傷而明顯增加，IFABP經(jīng)毛細(xì)淋巴管和毛細(xì)血管快速進(jìn)入血液循環(huán)中，導(dǎo)致血液中IFABP水平顯著升高[11]。DAO主要分布于小腸黏膜絨毛的上層，當(dāng)腸黏膜組織受損后，DAO會(huì)經(jīng)過腸黏膜細(xì)胞淋巴管釋放入血液循環(huán)中。研究表明，重癥胰腺炎、危重多發(fā)傷等重癥患者胃腸功能受損程度均能夠通過DAO變化進(jìn)行判斷和評(píng)估[12]。D-Lac是腸道細(xì)菌的代謝物，當(dāng)機(jī)體遭受創(chuàng)傷、感染等嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)后，腸黏膜通透性因缺血、缺氧而升高，大量D-Lac進(jìn)入血液循環(huán)中，因此檢測外周血中D-Lac水平有助于判斷胃腸黏膜屏障功能受損程度[13]。

魚油脂肪乳是臨床常見的營養(yǎng)制劑，其主要成分為ω-3多不飽和脂肪酸，能夠有效抑制炎性介質(zhì)釋放，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，改善臟器損傷，在膿毒癥、重癥急性胰腺炎、消化道腫瘤等重癥疾病的治療中有著廣泛的應(yīng)用[14]。前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)，ω-3魚油脂肪乳能夠有效對(duì)抗環(huán)磷酰胺引起的小鼠胃黏膜損傷[15]，可見魚油脂肪乳對(duì)胃腸功能的恢復(fù)具有積極促進(jìn)作用。本研究中對(duì)照組采用魚油脂肪乳治療后，患者基本臨床指標(biāo)、APACHEⅡ評(píng)分、AGI分級(jí)、胃腸屏障標(biāo)記物均得到了明顯改善，進(jìn)一步證實(shí)了魚油脂肪乳治療胃腸功能障礙的有效性。

中醫(yī)并無AGI病名之說，根據(jù)其腹痛、腹脹、惡心等癥狀，可歸屬“痞癥”“腹痛”“腹?jié)M”“呃逆”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為膿毒癥致AGI主要病機(jī)為氣機(jī)逆亂，脾胃升降失和。脾胃為氣血生化之源，同時(shí)也是氣機(jī)升降的中樞之地。肺氣宣降、肝氣疏泄及腎陽升發(fā)等臟器功能的運(yùn)行皆依賴脾胃樞轉(zhuǎn)。膿毒癥發(fā)生后，毒邪內(nèi)蘊(yùn)，擾亂氣機(jī)，脾胃升清和降濁功能失常，飲食不化，腸失所養(yǎng)，腸腑氣化失司，腑氣不通，極易引起胃腸功能損傷[16]。對(duì)于膿毒癥致AGI的治療，中醫(yī)常采用通腑攻下的治法以促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，改善胃腸脹氣，恢復(fù)胃腸道生理功能。大承氣湯出自《傷寒論》，是通腑法的代表方，主治陽明腑實(shí)證、里實(shí)熱證及熱結(jié)旁流證。方中大黃為君藥，其性味苦寒，具有瀉火通便、攻積導(dǎo)滯之功；芒硝為臣藥，具有潤燥軟堅(jiān)之功，與大黃合用，能增強(qiáng)通下功效；厚樸為佐藥，具有寬中下氣、健胃消痞之功；枳實(shí)為使藥，具有消積導(dǎo)滯、散痞除滿之功。四藥相互配伍，共奏通腑泄?jié)?、調(diào)暢氣機(jī)之功，在瀉下攻積的同時(shí)，促使脾胃升降功能恢復(fù)正常，從而改善患者胃腸生理功能?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，大黃中的有效成分蒽醌類衍生物能夠興奮腸道平滑肌上M受體，刺激腸黏膜蠕動(dòng)，并能抑制腸內(nèi)水分吸收，發(fā)揮瀉下作用，另外，大黃還能夠?qū)刮杆岱置冢宄仔越橘|(zhì)，保護(hù)胃腸道屏障功能[17]；芒硝具有抗炎、瀉下的活性，對(duì)胃腸道疾病具有顯著的治療作用[18]；厚樸對(duì)胃腸道系統(tǒng)具有雙向調(diào)節(jié)作用，其是厚樸治療胃腸疾病的重要機(jī)制，另外，厚樸對(duì)炎癥性疾病也具有一定的作用效果[19]；枳實(shí)能夠促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，調(diào)節(jié)胃腸激素紊亂，對(duì)胃腸功能障礙具有明顯的改善作用，另外，枳實(shí)還具有顯著的抗炎作用[20]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，大承氣湯能夠通過修復(fù)和改善腸黏膜屏障功能、調(diào)節(jié)胃腸激素紊亂、提高腸蠕動(dòng)力、抑制或消除胃腸道炎癥反應(yīng)、促進(jìn)腸道微生態(tài)環(huán)境平衡及調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能等機(jī)制發(fā)揮治療危重癥疾病引起的胃腸功能障礙[21]。

本研究中，觀察組治療后總有效率明顯高于對(duì)照組，患者腹內(nèi)壓等基本臨床指標(biāo)、APACHEⅡ評(píng)分、AGI分級(jí)、IFABP、DAO、D-Lac改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，2組患者均未發(fā)生明顯藥物不良反應(yīng)。提示通腑攻下法能夠有效緩解膿毒癥合并AGI患者臨床癥狀，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，改善預(yù)后，療效確切。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。