王一凡 馬錚 焦建寶

Kummell病是指低能量損傷數(shù)月后，因椎體局部缺血壞死，導(dǎo)致椎體發(fā)生塌陷、椎體骨折不愈合、椎體假關(guān)節(jié)形成[1,2]。進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致椎體后凸畸形及脊髓神經(jīng)受壓。主要的臨床表現(xiàn)為反復(fù)的胸腰背部疼痛、脊柱后凸畸形和神經(jīng)功能損害。典型的影像表現(xiàn)為椎體裂隙癥[3]。目前尚無針對Kummell病的標(biāo)準(zhǔn)或單一有效治療方法。通常認(rèn)為保守治療效果較差，并且在后續(xù)的恢復(fù)過程中，神經(jīng)損傷的風(fēng)險也大大增加。多數(shù)醫(yī)生建議通過手術(shù)治療Kummell病。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)和(percutaneous vertebroplasty,PVP)已廣泛用于Kummell病的治療[4,5]，可以快速有效地緩解疼痛，恢復(fù)椎體高度。但近年來骨水泥滲漏及周圍椎體塌陷等術(shù)后病發(fā)癥時有報道[6,7]。因此PVP及PKP治療Kummell病的長期療效存在一些爭議。近年來有學(xué)者采用(short segment fixation combined with vertebroplasty,SSF+VP)治療Kummell病，在維持椎體高度和矯正后凸畸形上取得了理想的臨床效果[8,9]。本研究回顧性分析了2013年10月至2018年10月我科采用PVP和SSF+VP治療的42例無神經(jīng)癥狀Kummell病患者的臨床資料，比較2種手術(shù)的療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入42例患者。其中，PVP組23例，男10例，女13例；年齡(73.25±8.66)歲；SSF+VP組19例，男8例，女11例；年齡(72.74±9.21)歲。2組患者術(shù)前的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①病史>3個月，伴有頑固性的胸腰背部疼痛；② X線及CT提示椎體壓縮及“裂隙癥”，MRI提示T1像呈低信號，T2像呈混合信號；③接受規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療；④臨床資料和隨訪資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①因感染、腫瘤等其他原因所導(dǎo)致的椎體壓縮骨折；②既往因各種原因有脊柱手術(shù)史；③伴有嚴(yán)重的合并癥，無法接受手術(shù)治療；④隨訪資料不完整。

1.3 手術(shù)方法 PVP組：透視定位病椎平面。局部麻醉后，于病椎椎體雙側(cè)椎弓根處打入穿刺針，確認(rèn)位置良好。將穿刺定位針經(jīng)椎弓根指向椎體內(nèi)裂隙處，穿刺成功后，依次更換工作套管。調(diào)制骨水泥呈黏稠狀，在骨水泥為拉絲期后期時，經(jīng)通道將骨水泥緩慢注入椎體裂隙。觀察骨水泥彌散良好，充滿椎體裂隙。在骨水泥硬化前將套筒旋出。沖洗縫合切口，無菌敷料包扎。SSF+VP組：透視定位病椎平面。全身麻醉后，取后正中切口，逐層切開皮膚、筋膜，鈍性分離最長肌和多裂肌間隙。于病椎上、下節(jié)段椎弓根置入4枚椎弓根螺釘定位針，透視確認(rèn)位置良好。選擇長度合適的椎弓根螺釘置入，并安裝釘棒系統(tǒng)。透視下經(jīng)病椎雙側(cè)椎弓根向椎體內(nèi)緩慢注入骨水泥，確認(rèn)椎體高度恢復(fù)，骨水泥無外滲后，于病椎兩側(cè)橫突間植入同種異體骨。沖洗縫合切口，無菌敷料包扎。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 42例患者均成功完成手術(shù)。PVP組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯少于SSF+VP組(P<0.01)。2組骨水泥注射量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后均未發(fā)生骨水泥向椎管內(nèi)滲漏等病發(fā)癥。見表1。

表1 2組患者手術(shù)情況比較

2.2 隨訪結(jié)果 42例患者均獲得隨訪，隨訪時間24～55個月。2組患者術(shù)后VAS評分、ODI評分均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2組術(shù)后3 d及末次隨訪時的VAS評分、ODI評分無明顯差異(P>0.05)。見表2、3。

表2 2組患者VAS評分比較 分,

表3 2組患者ODI評分比較 分,

2.3 影像學(xué)評估結(jié)果 2組患者術(shù)后3 d和末次隨訪時的椎體前緣相對高度較術(shù)前明顯增加(P<0.05)，術(shù)前2組椎體前緣相對高度無明顯差異(P>0.05)，但SSF+VP組末次隨訪時的椎體前緣相對高度明顯大于PVP組(P<0.05)。2組患者術(shù)后3 d和末次隨訪時的后凸Cobb角較術(shù)前明顯減少(P<0.05)，術(shù)前2組后凸Cobb角無明顯差異(P>0.05)，但SSF+VP組術(shù)后3天及末次隨訪時的后凸Cobb角明顯小于PVP組(P<0.05)。見表4、5，圖1、2。

表4 2組患者病椎前緣相對高度比較

表5 2組患者后凸Cobb角比較

圖1 患者，女，70歲，腰背疼痛4個月，加重1個月，L1 Kummell病，接受PVP治療；A,B 術(shù)前腰椎正側(cè)位，L1椎體壓縮骨折；C 術(shù)前CT矢狀位顯示L1椎體裂隙癥；D,E 術(shù)前MRI示L1椎體kummell?。籉 末次隨訪時X線顯示椎體裂腔內(nèi)充滿骨水泥，椎體高度恢復(fù)滿意

圖2 患者，男，69歲，腰背疼痛1年，L2 Kummell病，接受SSF+VP治療；G,H 術(shù)前腰椎正側(cè)位，L2椎體壓縮骨折；I 術(shù)前CT矢狀位顯示L2椎體裂隙癥；J,K MRI示L2椎體kummell??；L 末次隨訪時X線顯示骨水泥位置良好，椎弓根螺釘無松動

3 討論

Kummell病也被稱為創(chuàng)傷后椎體的缺血壞死或椎體壓縮骨折不愈合[10]。它的名字是為了紀(jì)念第一位描述它的病理學(xué)專家。Kummell的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，出現(xiàn)了多種假說，但隨著研究不斷深入，當(dāng)前普遍認(rèn)為：Kummell病是由于椎體缺血壞死所導(dǎo)致的。Kim等[1]在磁共振血管造影下觀察發(fā)現(xiàn)，受傷椎體的血供減少，骨小梁因缺血壞死而形成死骨，進(jìn)一步形成了空腔間隙。Wang等[11]對28例Kummell病患者進(jìn)行病理活檢檢查發(fā)現(xiàn)，其中24例均為壞死骨和瘢痕組織。

Kummell病的誤診率較高，其診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和典型的影像學(xué)表現(xiàn)[12]。主要臨床表現(xiàn)為椎體壓縮骨折，經(jīng)過一段時間的后，出現(xiàn)頑固性的胸腰背部疼痛[13]。Kummell病好發(fā)于老年女性[14]，幾乎全部患者伴有不同程度的骨質(zhì)疏松癥[15]。典型的影像學(xué)表現(xiàn)為：X線及CT提示遲發(fā)性椎體塌陷和椎體裂隙癥。MRI表現(xiàn)可分為四型[3]：A型裂隙內(nèi)為液體，T1像呈低信號，T2像呈高信號；B型為壓縮型，T1像呈低信號，T2像呈中等信號；C型裂隙內(nèi)為肉芽組織，T1像呈低信號，T2像呈分布更廣的中等信號；D型為混合型，MRI表現(xiàn)為以上各種混合信號。臨床上常用的Kummell病分期，主要包括Steel的三期分型和Benedek的5期分型，雖然對不同形狀的骨折進(jìn)行了分類，但未考慮患者的一般情況和年齡，對臨床治療的指導(dǎo)意義不大。

Kummell病代表了骨折愈合過程的失敗，目前尚無良好的非手術(shù)治療方法[16]。手術(shù)治療是目前緩解患者頑固性胸腰背部疼痛的主要方法。目前PVP和PKP已成功應(yīng)用于Kummell病的治療，并取得滿意的臨床療效[17,18]。通過將骨水泥注入椎體裂隙，骨水泥順著裂隙彌散，可以恢復(fù)前、中柱的高度，也一定程度糾正了后凸畸形[17]。PVP和PKP具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。與以往的研究相比，本研究中應(yīng)用PVP治療Kummell病也取得滿意的臨床療效。術(shù)后VAS評分、ODI評分均較術(shù)前均有明顯改善，術(shù)后3 d和末次隨訪時椎體前緣相對高度較術(shù)前明顯增加，術(shù)后3 d和末次隨訪時的后凸Cobb角較術(shù)前明顯減少。

PKP和PVP在獲得滿意短期效果的同時，其所導(dǎo)致的并發(fā)癥被不斷報道。Park等[19]運(yùn)用PVP治療伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的Kummell病患者，患者術(shù)后疼痛減輕，椎體高度增加，但發(fā)生了骨水泥滲漏及臨近椎體壓縮性骨折等一系列病發(fā)癥。Kim等[20]研究發(fā)現(xiàn)，PKP在緩解疼痛、恢復(fù)椎體高度等方面取得良好效果,但長期療效不理想：(1)這可能是因為骨水泥在椎體內(nèi)僅充當(dāng)空間占用材料，沒有機(jī)械連鎖，存在破裂和脫位的可能性[21]。(2)如果骨水泥未分布到理想位置，也會影響手術(shù)效果。因此，做好一臺完美的椎體成形手術(shù)就需要術(shù)者具有一定的經(jīng)驗：(1)骨水泥應(yīng)完全充盈椎體裂隙。當(dāng)裂隙較小時，可以采用單側(cè)入路，穿入后可加大外展角度，使骨水泥充分?jǐn)U散；當(dāng)裂隙較大時，可采用雙側(cè)穿刺入路，骨水泥可更完全的充盈裂隙，恢復(fù)椎體高度。(2)要盡可能防止骨水泥滲漏。應(yīng)確保骨水泥處于拉絲期后期注入，并降低注入速度。

有學(xué)者推薦采用短節(jié)段固定聯(lián)合椎體成形術(shù)治療Kummell病，于病椎上下節(jié)段置入椎弓根螺釘，病椎內(nèi)注入骨水泥，雙重作用下不僅快速地緩解了疼痛，恢復(fù)了椎體高度，并有效地矯正后凸畸形[8]。本研究中采用短節(jié)段固定聯(lián)合椎體成形術(shù)治療Kummell病取得很好的臨床療效，術(shù)后3 d及末次隨訪時的VAS評分、ODI評分、椎體前緣相對高度和后凸Cobb角較術(shù)前均有明顯改善。這可能由于以下三種原因：(1)骨水泥作為一種良好的填充介質(zhì)，不能吸收，且在臨床上大量應(yīng)用，填充椎體后，骨水泥發(fā)熱會破壞傷椎體內(nèi)的骨神經(jīng)末梢，很大程度減輕患者的腰背疼痛，患者早期即可獲得較好的滿意度，(2)由于病椎的上下椎體多存在骨質(zhì)疏松，單純后路椎弓根螺釘固定容易出現(xiàn)內(nèi)固定松動問題，通過對病椎椎體注入骨水泥提供前部支撐，可顯著降低螺釘?shù)膽?yīng)力，可有效降低內(nèi)固定的松動、斷裂的風(fēng)險，本研究中的全部患者均未發(fā)生上下椎體的再次骨折。(3)對于骨水泥滲漏、移位的問題，一方面螺釘?shù)墓潭ㄐЧ梢詼p少骨水泥延遲移位的風(fēng)險，另一方面，切開直視下注入骨水泥也降低了骨水泥滲漏的風(fēng)險，這大大降低了神經(jīng)再次損傷的可能性。本研究中，SSF+VP組末次隨訪時椎體前緣相對高度明顯大于PVP組(P<0.05)，SSF+VP組術(shù)后3 d及末次隨訪時后凸Cobb角明顯小于PVP組(P<0.05)，這應(yīng)該是由于椎弓根螺釘和骨水泥共同作用，提供了更好的固定，能有效的減少椎體高度丟失及后凸矯正率丟失。近年來，Kummell病患者胸腰背部疼痛程度與后凸畸形矯正情況存在一定爭議。雖然有學(xué)者認(rèn)為后凸畸形的矯正情況與胸腰背部疼痛的緩解無關(guān)[22]。但疼痛評分為主觀評分，存在一定誤差，尚需大樣本的長期隨訪研究。相較于PVP，SSF+VP可以更好地保持椎體前緣高度和矯正后凸畸形，對于身體條件允許，對日常生活和工作有更高需求的患者推薦SSF+VP治療。

綜上所述，經(jīng)皮椎體成形術(shù)和短節(jié)段固定聯(lián)合椎體成形術(shù)均是治療Kummell病安全有效的方法。經(jīng)皮椎體成形術(shù)具有手術(shù)時間短、出血量少的優(yōu)勢，短節(jié)段固定聯(lián)合椎體成形術(shù)具有保持椎體前緣高度和矯正后凸畸形的優(yōu)勢。本研究為小樣本的回顧性研究，期待更大樣本量的長期隨訪研究。