■ 王 霞 張 瑤 唐佳驥 如 湜 楊 瑤 朱傳安 曾 多

近年來(lái)，隨著公立醫(yī)院收支規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)教研防等業(yè)務(wù)活動(dòng)、預(yù)算資金資產(chǎn)成本管理等經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、人財(cái)物技術(shù)等資源配置活動(dòng)愈加復(fù)雜，運(yùn)行壓力逐漸加大，亟需堅(jiān)持公益性方向，加快補(bǔ)齊內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理短板和弱項(xiàng)，向精細(xì)化管理要效益[1]。結(jié)合國(guó)家衛(wèi)生健康委《關(guān)于開(kāi)展“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)的通知》[2]和《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》[3]，國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)及經(jīng)濟(jì)管理的政策導(dǎo)向愈發(fā)清晰。

醫(yī)院管理以患者為中心、質(zhì)量為核心、效益為根本，提高效益的要求和愿望，需要有具體的實(shí)施措施，醫(yī)院管理要樹(shù)立“目標(biāo)-效益”統(tǒng)一的觀(guān)念，并將此貫穿于醫(yī)院管理全過(guò)程中。全成本管理是提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的重要保證[4]，把成本核算管理運(yùn)用到醫(yī)院管理中，不但可以降低醫(yī)院成本，而且對(duì)提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益具有重要意義。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院（以下稱(chēng)TR醫(yī)院）是一所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院。醫(yī)院近年來(lái)從現(xiàn)代化醫(yī)院運(yùn)行模式出發(fā)，以績(jī)效管理為中心構(gòu)建了全面的績(jī)效評(píng)價(jià)和管理體系，推進(jìn)了醫(yī)院管理的精細(xì)化、科學(xué)化并加強(qiáng)了醫(yī)院運(yùn)行管理能力。醫(yī)院在此基礎(chǔ)之上進(jìn)一步探索新的管理模式，希望將全成本管理的理念應(yīng)用到醫(yī)院的精細(xì)化管理運(yùn)行中，以達(dá)到人力、財(cái)力、設(shè)備和空間資源使用效率的最大化，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)和運(yùn)營(yíng)能力。2020年，該院計(jì)劃通過(guò)對(duì)某一臨床科室進(jìn)行基于全成本管理理念的改革試點(diǎn)實(shí)踐，充分發(fā)揮績(jī)效管理和精細(xì)化管理手段，提高醫(yī)務(wù)人員積極性，使各類(lèi)資源階段性效益最大化并形成管理模式，為醫(yī)院的管理模式改革提供理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

1 基于全成本管理理念的改革實(shí)踐探索過(guò)程

1.1 設(shè)立選擇試點(diǎn)科室

根據(jù)醫(yī)院階段性發(fā)展需求，需要明確某個(gè)科室階段性全成本核算目標(biāo)。并不是所有科室都適合做全成本核算，試點(diǎn)科室的選擇原則要同時(shí)具備：投入產(chǎn)出率高、醫(yī)療業(yè)務(wù)開(kāi)展相對(duì)獨(dú)立、學(xué)科發(fā)展穩(wěn)定、新技術(shù)新項(xiàng)目開(kāi)展成熟等條件。

經(jīng)過(guò)對(duì)TR醫(yī)院臨床科室運(yùn)行和工作特點(diǎn)認(rèn)真評(píng)估，院內(nèi)專(zhuān)家一致認(rèn)為屈光手術(shù)中心學(xué)科發(fā)展相對(duì)穩(wěn)定，學(xué)術(shù)地位、技術(shù)團(tuán)隊(duì)相對(duì)成熟，科室開(kāi)展的屈光手術(shù)技術(shù)項(xiàng)目收益占比相對(duì)明顯，而科室在醫(yī)院內(nèi)部資源配置方面存在空間小、流程復(fù)雜、人員、設(shè)備效率不高等問(wèn)題。本著“階段性資源效益最優(yōu)”原則，選定屈光手術(shù)中心作為改革試點(diǎn)，對(duì)科室內(nèi)部各類(lèi)資源配置進(jìn)行優(yōu)化。

1.2 成立全成本核算試點(diǎn)工作小組

傳統(tǒng)的醫(yī)院職能部門(mén)管理方式多是基于條塊狀的直線(xiàn)型管理，各職能部門(mén)之間職責(zé)劃分邊界清晰，相互交叉的工作不多。臨床科室在遇到學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、醫(yī)療服務(wù)、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、科研瓶頸等具體問(wèn)題時(shí)，都需要分別按照職能部門(mén)分工和管理權(quán)限，采用“一對(duì)多”的方式，逐一和不同的職能部門(mén)溝通反映，尋求幫助，遇到單個(gè)職能部門(mén)無(wú)法單獨(dú)解決的問(wèn)題時(shí)，還需要繼續(xù)去別的部門(mén)，職能部門(mén)之間的協(xié)同性已經(jīng)造成了醫(yī)院運(yùn)行管理效率的降低，無(wú)法高效支撐臨床科室的快速發(fā)展。隨著現(xiàn)代醫(yī)院管理不斷強(qiáng)化“向管理要效益”，醫(yī)院內(nèi)部管理效率提升的壓力凸顯，跨部門(mén)協(xié)作才能取得系統(tǒng)性最優(yōu)解決方案，所以管理部門(mén)之間更多地用到了MDT工作模式，院內(nèi)跨部門(mén)協(xié)同管理的需求越來(lái)越多。

因此本次改革探索首先組建了MDT工作小組，將與屈光手術(shù)中心各類(lèi)資源效率相關(guān)的管理部門(mén)（門(mén)診部、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)患辦、人力資源處、科技處、財(cái)務(wù)處、績(jī)效管理辦公室、信息中心、醫(yī)學(xué)工程處、總務(wù)處）納入工作小組，建立“屈光手術(shù)中心績(jī)效優(yōu)化管理支持體系”。成員部門(mén)和職責(zé)分工見(jiàn)圖1，創(chuàng)新職能部門(mén)MDT工作模式，協(xié)同上述部門(mén)共同開(kāi)展績(jī)效提升工作，為臨床科室提供高效“多對(duì)一”服務(wù)，同時(shí)調(diào)動(dòng)職能部門(mén)開(kāi)展“走動(dòng)式管理”[5]，協(xié)同提高醫(yī)院全面績(jī)效成績(jī)。

1.3 明確局部最優(yōu)與總體最優(yōu)的區(qū)別

首先由財(cái)務(wù)部門(mén)對(duì)小組成員進(jìn)行全成本核算知識(shí)和管理理念的培訓(xùn)，幫助小組成員清楚認(rèn)知全成本管理知識(shí)和理念，明確“規(guī)模大≠效益好”“收入高≠收益高”等相關(guān)知識(shí)。同時(shí)鑒于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，對(duì)于一個(gè)業(yè)務(wù)部門(mén)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)和學(xué)科建設(shè)，需要各個(gè)職能部門(mén)提供不同的支持和協(xié)助。通過(guò)全成本核算“階段性提高各類(lèi)資源效益”的總體目標(biāo)，各部門(mén)明確對(duì)所屬資源的工作目標(biāo)，分別開(kāi)展前期調(diào)研及重構(gòu)設(shè)計(jì)。

在基于全成本管理理念的管理改革具體操作中，貫穿了系統(tǒng)思維的精髓，即解決全局效率問(wèn)題必定會(huì)有局部最優(yōu)和總體最優(yōu)的矛盾和局部最優(yōu)向全局最優(yōu)的妥協(xié)。同樣，在屈光中心進(jìn)行全成本分析時(shí)，存在空間場(chǎng)地的限制、設(shè)備空間和設(shè)備使用之間的不匹配、高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師因?yàn)榧夹g(shù)人員不夠低配使用等資源浪費(fèi)現(xiàn)象、門(mén)診空間不夠?qū)е铝鞒袒靵y、群眾就醫(yī)體驗(yàn)差等問(wèn)題。為解決這些問(wèn)題，各部門(mén)提出局部最優(yōu)解決方案，將這些方案放在現(xiàn)有條件下進(jìn)行最優(yōu)組合和桌面推演，評(píng)估預(yù)期產(chǎn)生階段性資源配置的效果。

1.4 確定階段性績(jī)效優(yōu)化方案

在各部門(mén)分別認(rèn)真調(diào)研測(cè)算的基礎(chǔ)上，通過(guò)3輪討論研究最終確定了階段性資源優(yōu)化方案，確定調(diào)整的總體原則。在各部門(mén)分頭調(diào)研期間，各部門(mén)對(duì)相應(yīng)資源在不同院區(qū)的使用現(xiàn)狀、問(wèn)題、優(yōu)化方案等方面進(jìn)行了詳細(xì)分析。最終形成階段性資源配置優(yōu)化方案，提升當(dāng)前整體績(jī)效，并對(duì)未來(lái)調(diào)整點(diǎn)進(jìn)行預(yù)期規(guī)劃。在空間布局、設(shè)備資源不變的前提下，通過(guò)調(diào)整區(qū)域功能達(dá)到門(mén)診總量略增；調(diào)整初診、復(fù)診預(yù)約方式，簡(jiǎn)化門(mén)診電子病歷書(shū)寫(xiě)流程；增加手術(shù)單元總量，增加各級(jí)醫(yī)師手術(shù)日，對(duì)人員進(jìn)行精細(xì)化管理，試行醫(yī)師“全時(shí)間管理”，建立“績(jī)效優(yōu)化管理支持系統(tǒng)”（圖1）。

圖1 績(jī)效優(yōu)化管理支持系統(tǒng)

2 全成本管理理念試點(diǎn)效果初步分析

由于新冠肺炎疫情影響，改革試點(diǎn)的實(shí)踐工作從2020年7月開(kāi)始，屈光手術(shù)中心按照新的調(diào)整方案進(jìn)行實(shí)踐工作，經(jīng)過(guò)后半年的實(shí)踐，取得顯著的效果。

從科室臨床工作量角度來(lái)看，屈光中心門(mén)診量從2020年7月起相比2019年同期逐步實(shí)現(xiàn)穩(wěn)步增長(zhǎng)。

屈光手術(shù)中心根據(jù)醫(yī)院試點(diǎn)工作要求，合理安排調(diào)動(dòng)職工積極性，在復(fù)工復(fù)產(chǎn)后利用2個(gè)月的時(shí)間消化積壓手術(shù)患者，從2020年8月起，手術(shù)增長(zhǎng)率同比2019年實(shí)現(xiàn)穩(wěn)步增長(zhǎng)。

手術(shù)量與門(mén)診人次占比高于實(shí)施前的水平并持續(xù)向好。手術(shù)量與門(mén)診人次占比的增加導(dǎo)致手術(shù)預(yù)約時(shí)間縮短，患者流失減少，達(dá)到預(yù)期管理目標(biāo)，還降低了出現(xiàn)行風(fēng)問(wèn)題的可能性。

3 討論與思考

3.1 提高醫(yī)療工作效率，優(yōu)化人力資源配置

屈光手術(shù)中心作為一個(gè)有門(mén)診、有手術(shù)、無(wú)病床的科室，提升醫(yī)療資源供給的直接手段是增加門(mén)診量和手術(shù)量。門(mén)診部對(duì)于就診、復(fù)診流程進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃，對(duì)門(mén)診電子病歷進(jìn)行優(yōu)化，大大提升了門(mén)診醫(yī)療資源的供給，縮短了患者就診和復(fù)診等待時(shí)間。同時(shí)人力資源部門(mén)對(duì)于醫(yī)師工作時(shí)間安排進(jìn)行優(yōu)化，創(chuàng)新了“全時(shí)間”管理方法，對(duì)醫(yī)師排班進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，將醫(yī)生的工作時(shí)間進(jìn)行“單元化”管理優(yōu)化（定義每半日為1個(gè)單元），詳細(xì)劃分情況見(jiàn)表1。調(diào)整后增加了門(mén)診和手術(shù)單元，提高了醫(yī)生的臨床工作效率。

表1 基于單元化的醫(yī)生“全時(shí)間”管理

3.2 基于全成本核算理念的績(jī)效優(yōu)化關(guān)鍵點(diǎn)

全成本核算具有“全過(guò)程性、全員性、技術(shù)經(jīng)濟(jì)性”特點(diǎn)，因此，“全”是關(guān)鍵。“全過(guò)程”和“全員參與”是績(jī)效優(yōu)化管理過(guò)程中體現(xiàn)全成本核算特點(diǎn)的兩個(gè)重要方面。診療工作的全過(guò)程涉及到人員、流程、耗材、設(shè)備、工作量、工作質(zhì)量等，實(shí)施過(guò)程需要“全員”參與，一方面對(duì)參與全成本核算管理的職能部門(mén)進(jìn)行全員培訓(xùn)，理解全成本核算的工作要求，圍繞績(jī)效優(yōu)化的核心目標(biāo)落實(shí)各項(xiàng)工作。另一方面對(duì)臨床科室全員也要進(jìn)行全成本核算知識(shí)培訓(xùn)，讓大家充分理解全成本核算對(duì)資源優(yōu)化和績(jī)效提升的意義，依靠每個(gè)工作人員的關(guān)心、參與和管理，充分激發(fā)員工的積極性，各司其職，技術(shù)與經(jīng)濟(jì)相結(jié)合，重視技術(shù)經(jīng)濟(jì)效益分析，獲取最佳資源配置方案。

3.3 構(gòu)建4個(gè)體系

3.3.1 構(gòu)建成本核算體系[6]。在傳統(tǒng)的收入導(dǎo)向下，會(huì)采取規(guī)?；l(fā)展思路，擴(kuò)大資源投入獲取高額流水收入。而在收益導(dǎo)向下，更加注重成本收益分析，盈虧平衡點(diǎn)控制，向管理要效益。大多數(shù)情況下，資源投入受到階段性發(fā)展的限制，不能發(fā)揮某項(xiàng)資源最大化效益，而管理就是要綜合考慮階段性發(fā)展條件下各種資源，優(yōu)化配置，獲取在階段性條件下各項(xiàng)資源效率最佳。

3.3.2 構(gòu)建預(yù)測(cè)分析體系[6]。全成本核算試點(diǎn)工作小組成員部門(mén)在分別調(diào)研測(cè)算的基礎(chǔ)上，通過(guò)研究討論和桌面推演確定階段性資源優(yōu)化方案，就是在空間布局、設(shè)備資源不變同時(shí)優(yōu)化提升醫(yī)療、人力、流程等內(nèi)容前提下，對(duì)預(yù)期結(jié)果進(jìn)行預(yù)測(cè)和分析，最終確定階段性績(jī)效優(yōu)化方案。

3.3.3 構(gòu)建效益評(píng)價(jià)體系[6]。通過(guò)成本核算體系和預(yù)測(cè)分析體系的建立和科室實(shí)際運(yùn)行數(shù)據(jù)，對(duì)改革的投入產(chǎn)出進(jìn)行分析，為工作評(píng)價(jià)和進(jìn)一步的改進(jìn)提供可靠的量化數(shù)據(jù)，為日常經(jīng)營(yíng)管理中業(yè)務(wù)工作計(jì)劃與安排、成本費(fèi)用管理與監(jiān)控、收益實(shí)現(xiàn)與業(yè)績(jī)考評(píng)提供有效的監(jiān)控、評(píng)價(jià)依據(jù)。

3.3.4 構(gòu)建運(yùn)行控制體系[6]?；诳?jī)效考核的總體目標(biāo)，結(jié)合全成本的資源優(yōu)化方法，屈光手術(shù)中心在醫(yī)院的總體績(jī)效考核體系中進(jìn)行日?？己耍瑢?duì)醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量安全、運(yùn)行管理等方面進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)比較，及時(shí)對(duì)標(biāo)考核目標(biāo)，找到工作中的改進(jìn)方向，再通過(guò)整個(gè)“績(jī)效優(yōu)化管理支持系統(tǒng)”及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，形成運(yùn)行控制體系。

3.4 全成本管理理念對(duì)于公立醫(yī)院績(jī)效管理的意義

通過(guò)TR醫(yī)院試點(diǎn)全成本核算的實(shí)踐過(guò)程，認(rèn)為在國(guó)家提質(zhì)增效的發(fā)展方針下，在三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效管理中規(guī)模開(kāi)展全成本核算，成為管理的一種常規(guī)行為非常有必要。

一方面，在公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中，離不開(kāi)成本核算的工具和手段。全成本核算的主要目的是運(yùn)用精細(xì)化手段，約束所有工作人員，控制每個(gè)部門(mén)的成本。全成本核算用于醫(yī)院績(jī)效管理，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)全過(guò)程的管控，有利于醫(yī)院資源的優(yōu)化配置，提升醫(yī)院的整體經(jīng)濟(jì)效益。另一方面，全成本核算的管理模式必須是打破部門(mén)壁壘，管理部門(mén)之間為了一個(gè)目標(biāo)跨部門(mén)聯(lián)動(dòng)，這是對(duì)于現(xiàn)階段大型公立醫(yī)院的管理泛化缺乏部門(mén)合作的狀態(tài)下，一個(gè)極好的工作模式，職能部門(mén)圍繞資源最優(yōu)配置的總體目標(biāo)，以“目標(biāo)-效益”為導(dǎo)向，開(kāi)展協(xié)同工作，能夠很好地提升現(xiàn)代化醫(yī)院管理水平。此外，全成本核算對(duì)于資源配置的優(yōu)化非常契合現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的規(guī)律，在資源不變或者資源整合的情況下，獲取效益最大化，也凸顯公立醫(yī)院的公益性，為老百姓提供更高效的醫(yī)療服務(wù)。

4 未來(lái)發(fā)展的分析

本次管理改革通過(guò)對(duì)TR醫(yī)院屈光手術(shù)中心實(shí)施基于全成本管理理念的實(shí)踐，探索構(gòu)建了醫(yī)院全成本精細(xì)化管理體系，為后續(xù)的理論研究和實(shí)踐工作提供了基礎(chǔ)。同時(shí)隨著我國(guó)醫(yī)療改革的推進(jìn)，越來(lái)越多的醫(yī)院將績(jī)效優(yōu)化與全成本核算相結(jié)合，優(yōu)化配置醫(yī)院資源，提升工作人員的工作效率。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，將醫(yī)療工作通過(guò)全成本核算的驅(qū)動(dòng)，有效激勵(lì)員工明確工作目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、科室、醫(yī)務(wù)人員、患者四方共贏(yíng)。

在未來(lái)的研究和實(shí)踐中應(yīng)進(jìn)一步將全成本核算納入績(jī)效管理，建立并完善相應(yīng)的管理機(jī)制，從而提升現(xiàn)代化醫(yī)院的管理水平；同時(shí)重視科室績(jī)效考核結(jié)果的導(dǎo)向性，根據(jù)績(jī)效成績(jī)的數(shù)據(jù)導(dǎo)向，使全成本核算對(duì)資源的優(yōu)化配置、資源效率提升和績(jī)效考核改善相互促進(jìn)、共同提高。