■ 劉洪雷 程 偉

急診科作為醫(yī)院的高風(fēng)險(xiǎn)窗口，是醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的高發(fā)科室，其發(fā)生醫(yī)療糾紛的比例遠(yuǎn)高于其他科室，對(duì)醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)院社會(huì)形象造成較大的影響，因此加強(qiáng)急診風(fēng)險(xiǎn)管理十分重要[1-3]。特別是老年患者，在急診科所占比例較高并有上升趨勢(shì)，是高風(fēng)險(xiǎn)人群[4-5]。針對(duì)醫(yī)院急診科年輕醫(yī)護(hù)人員較多，存在個(gè)別醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心不強(qiáng)、法律意識(shí)淡薄以及服務(wù)意識(shí)滯后等造成的投訴和引起的醫(yī)療糾紛有所增多，給醫(yī)院帶來(lái)了負(fù)面影響。對(duì)于急診科老年患者死亡率高、未知因素多、病情變化快且復(fù)雜的特點(diǎn)[6-7]，應(yīng)用魚(yú)骨圖風(fēng)險(xiǎn)管理理論制定措施有利于減少急診老年患者醫(yī)療糾紛的發(fā)生，改善醫(yī)患關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月至2020年10月到醫(yī)院急診科就診的老年人220例，其中2019年11月至2020年4月患者100例、2020年5月至2020年10月患者120例。前期患者作為對(duì)照組（100例），后期患者作為觀察組（120例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）到醫(yī)院初次就診的急診科患者；（2）患者年齡60～80歲；（3）患者到醫(yī)院就診時(shí)沒(méi)有家屬陪同或者陪同家屬能力不全者；（4）患者病情無(wú)危重；（5）患者及家屬知曉此項(xiàng)研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）到醫(yī)院復(fù)診患者；（2）需搶救患者；（3）已經(jīng)放棄治療并導(dǎo)致死亡患者；（4）在醫(yī)院收治時(shí)間不超過(guò)12h患者。兩組患者各項(xiàng)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)管理，其中包括呼吸道管理和心電監(jiān)護(hù)，并且進(jìn)行酸堿度和水電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)，以及進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)和基礎(chǔ)護(hù)理支持[8]。觀察組患者在常規(guī)管理基礎(chǔ)上進(jìn)行魚(yú)骨圖模式風(fēng)險(xiǎn)管理。

（1）對(duì)急診醫(yī)療糾紛發(fā)生原因進(jìn)行剖析。集中所有科內(nèi)職稱中級(jí)及以上的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行討論，并且進(jìn)行文獻(xiàn)查閱[9]，應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法，對(duì)誘發(fā)醫(yī)療糾紛的高危因素進(jìn)行總結(jié)，并且應(yīng)用魚(yú)骨圖分析法，通過(guò)對(duì)支持系統(tǒng)、工作環(huán)境、患者及家屬和醫(yī)護(hù)人員4個(gè)方面對(duì)急診醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因進(jìn)行分析，尋找可控性的原因（圖1）。

圖1 急診醫(yī)療糾紛魚(yú)骨圖

（2）健全規(guī)章制度和支持系統(tǒng)。在臨床急診管理中將解決方案應(yīng)明確突出，將各項(xiàng)管理制度更加完善，讓臨床工作更加順利[10]。進(jìn)一步完善急診科安全管理制度，并且將風(fēng)險(xiǎn)管理的具體措施進(jìn)行明確，要求急診科室所有醫(yī)護(hù)人員將風(fēng)險(xiǎn)管理的方法和目的明確地告訴家屬及患者，從而得到家屬支持。建立并制定突發(fā)事件的緊急預(yù)案，預(yù)防各種突發(fā)事件，確保急診科就診秩序平穩(wěn)。加強(qiáng)對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，讓患者的安全就醫(yī)得到確保。

（3）加強(qiáng)所有醫(yī)務(wù)人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)。每月開(kāi)展一次工作交流會(huì)，對(duì)急診工作人員的藥品使用、設(shè)備操作以及急救處理進(jìn)行加強(qiáng)，相關(guān)工作人員需進(jìn)行《侵權(quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》考核并通過(guò)[11-12]。通過(guò)培訓(xùn)，讓急診操作流程更加完整，醫(yī)務(wù)人員熟悉應(yīng)急事故相關(guān)法律法規(guī)和處理方法，提高醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)控制意識(shí)。加強(qiáng)急診醫(yī)療操作紀(jì)錄的書(shū)寫(xiě)要求，對(duì)患者搶救過(guò)程和患者病情變化進(jìn)行詳細(xì)記錄[13]。

（4）優(yōu)化完善管理流程，改善環(huán)境。對(duì)急診科就診流程管理進(jìn)行加強(qiáng)，劃分普通急診區(qū)、重癥急診區(qū)以及搶救區(qū)，方便進(jìn)一步細(xì)化管理。制定一系列的急診安全管理流程，特別是對(duì)于老年患者容易出現(xiàn)的安全隱患，積極配合老年患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，標(biāo)示一系列的警示標(biāo)識(shí)卡。另外，在急診科設(shè)立必要的導(dǎo)醫(yī)人員，讓老年患者的掛號(hào)、繳費(fèi)和取藥更加便利。

（5）增加對(duì)老年患者的風(fēng)險(xiǎn)宣教。大多數(shù)老年患者為神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)或循環(huán)系統(tǒng)疾病，對(duì)于一些高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理項(xiàng)目如洗胃、吸痰應(yīng)告知詳細(xì)，每項(xiàng)操作的目的以及風(fēng)險(xiǎn)因素全部詳細(xì)地告知患者和家屬，并取得患者和家屬的積極配合。加強(qiáng)對(duì)老年人臨床用藥指導(dǎo)以及管理，確保老年患者在治療期間用藥安全。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)對(duì)比兩組患者發(fā)生急診醫(yī)療糾紛事件的情況。(2)對(duì)所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行焦慮、抑郁情緒變化情況評(píng)分[14]，使用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）與抑郁自評(píng)量表（selfrating depression scale，SDS）分別記錄兩組醫(yī)護(hù)人員心理狀態(tài)變化情況。(3)應(yīng)用急診科醫(yī)患關(guān)系量表PDRQ-13[15]評(píng)分。(4)對(duì)兩組患者的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分項(xiàng)目主要包括消毒隔離、醫(yī)療操作文書(shū)記錄、管理技術(shù)操作和基礎(chǔ)管理水平，每項(xiàng)100分，分值與質(zhì)量水平成正比。

1.4 數(shù)據(jù)分析

所有數(shù)據(jù)分析使用SPSS 20.0軟件。數(shù)據(jù)采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用t檢驗(yàn)確認(rèn)各組數(shù)據(jù)之間的差異性，當(dāng)計(jì)數(shù)資料以百分率表示時(shí)使用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急診醫(yī)護(hù)人員發(fā)生醫(yī)療糾紛百分率

在實(shí)施魚(yú)骨圖模式風(fēng)險(xiǎn)管理后，觀察組因?yàn)樨?zé)任意識(shí)不夠、法律意識(shí)淡薄、服務(wù)態(tài)度冷淡和溝通不到位所引起的醫(yī)療糾紛發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組因?yàn)闃I(yè)務(wù)技術(shù)不熟練所造成的醫(yī)療糾紛有所降低，但是改善效果并不明顯，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 急診醫(yī)護(hù)人員發(fā)生醫(yī)療糾紛百分率

2.2 醫(yī)護(hù)人員焦慮抑郁評(píng)分

應(yīng)用SAS和SDS評(píng)定所有急診醫(yī)護(hù)人員的心理健康問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)實(shí)施魚(yú)骨圖模式風(fēng)險(xiǎn)管理后，明顯降低了急診科醫(yī)護(hù)人員焦慮抑郁評(píng)分，兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 醫(yī)患關(guān)系調(diào)查結(jié)果比較

對(duì)觀察組和對(duì)照組的患者進(jìn)行服務(wù)滿意度調(diào)查，結(jié)果顯示實(shí)施魚(yú)骨圖模式風(fēng)險(xiǎn)管理后，患者對(duì)醫(yī)院滿意度有所改善，對(duì)醫(yī)生的滿意度有所提升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 患者醫(yī)療質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組的消毒隔離、醫(yī)療操作文書(shū)記錄、管理技術(shù)操作和基礎(chǔ)管理水平各項(xiàng)評(píng)分均較對(duì)照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

本研究主要從醫(yī)方因素進(jìn)行改進(jìn)，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)施，將急診科的規(guī)章制度進(jìn)一步完善，對(duì)急診患者的流程進(jìn)行優(yōu)化，對(duì)主要流程環(huán)境進(jìn)行改進(jìn)，劃分普通急診區(qū)、重癥急診區(qū)以及搶救區(qū)，方便進(jìn)一步細(xì)化管理。制定一系列的急診安全管理流程，特別是對(duì)于老年患者容易出現(xiàn)的安全隱患，積極配合老年患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，標(biāo)示一系列的警示標(biāo)識(shí)卡。另外，在急診科設(shè)立必要的導(dǎo)醫(yī)人員，讓老年患者的掛號(hào)、繳費(fèi)和取藥更加便利。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員熟悉應(yīng)急事故相關(guān)法律法規(guī)和處理方法，提高醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)控制意識(shí)。加強(qiáng)急診醫(yī)療操作紀(jì)錄的書(shū)寫(xiě)要求，對(duì)患者搶救過(guò)程和患者病情變化進(jìn)行詳細(xì)記錄，讓醫(yī)護(hù)人員對(duì)每名患者的情況更加了解[16-17]。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的交流溝通技巧和應(yīng)急能力培訓(xùn)。由于大多數(shù)老年患者伴有神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)或循環(huán)系統(tǒng)疾病，對(duì)于一些高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理項(xiàng)目如洗胃、吸痰應(yīng)告知詳細(xì)，每項(xiàng)操作的目的以及風(fēng)險(xiǎn)因素盡數(shù)告知患者和家屬，讓患者及家屬能夠更加積極主動(dòng)參與診療過(guò)程。

本研究數(shù)據(jù)顯示，在實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理后，觀察組患者因?yàn)楦鞣矫嬉鸬尼t(yī)療糾紛率都低于對(duì)照組，且兩組在責(zé)任意識(shí)不夠、法律意識(shí)淡薄、服務(wù)態(tài)度冷淡和溝通不到位所引起的醫(yī)療糾紛的發(fā)生率之間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且觀察組的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)分也較對(duì)照組顯著升高（P＜0.05）。這表明了在實(shí)施魚(yú)骨圖式風(fēng)險(xiǎn)管理之后，醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)得到充分提升、法律意識(shí)得到提高、對(duì)患者的服務(wù)態(tài)度得到很大的改善，可以耐心和患者溝通，得到了患者的認(rèn)同[18-20]。所有的風(fēng)險(xiǎn)管理措施均以老年患者為主，對(duì)老年患者在整個(gè)治療期間可能遇到的問(wèn)題以及潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行考慮，對(duì)老年患者的飲食、用藥進(jìn)行高強(qiáng)度的安全管理，耐心細(xì)致地向老年患者排憂解難，讓老年患者對(duì)醫(yī)院急診科的滿意度得到良好地提升[17]。在風(fēng)險(xiǎn)管理后，患者滿意度大大提升，醫(yī)護(hù)人員的成就感也相對(duì)得以提升，相對(duì)于實(shí)施前，患者和醫(yī)護(hù)人員矛盾較大，醫(yī)護(hù)人員也對(duì)工作內(nèi)容煩惱，逃避工作，但是在實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理后，醫(yī)護(hù)人員真心關(guān)心患者，患者更加尊敬醫(yī)護(hù)人員[21]，醫(yī)護(hù)人員也不再為患者不配合而懊惱，進(jìn)一步降低了急診醫(yī)護(hù)的焦慮和抑郁評(píng)分，在一定程度上降低了醫(yī)護(hù)人員的心理健康問(wèn)題的發(fā)生率，提高了醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)滿意度，進(jìn)而建立良好的醫(yī)患關(guān)系，形成良性循環(huán)。