■ 王樹敏 王 波 臧 靜

1 背景

非計(jì)劃性拔管（UEX），又稱意外拔管，是指患者在無拔管指征的情況下，未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者自行將導(dǎo)管拔出，或其他原因（包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)）造成的插管脫落[1-2]。有文獻(xiàn)顯示，UEX在國內(nèi)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生率為0.2%～14.6%[3]，國外為0.5%～14.2%[4]。UEX可造成周圍組織損傷、院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)增加、增加患者痛苦及負(fù)擔(dān)、延長住院時(shí)間耽誤治療等不良后果，甚至危及患者生命[5]。UEX的預(yù)防是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，既涉及到護(hù)士、醫(yī)生、患者及陪護(hù)人員等對(duì)UEX風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別能力和專業(yè)化水平與技巧，也涉及到管理者對(duì)UEX各環(huán)節(jié)的重視和有效管理[6-7]。UEX與計(jì)劃性拔管相比，插管重置率明顯增高，進(jìn)而增加了患者損傷及醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，延長了患者住院時(shí)間，增加了治療費(fèi)用；另一方面，UEX如處置不當(dāng)還是造成醫(yī)療糾紛的重要原因[8]。因此，為了保障患者安全和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全，實(shí)施有效預(yù)防UEX發(fā)生的護(hù)理措施顯得尤為重要[9]。只有醫(yī)護(hù)充分認(rèn)識(shí)、掌握UEX發(fā)生原因及嚴(yán)重危害性，進(jìn)而采取有效措施，才能有效降低其發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量、保障患者生命安全[10]。某三甲醫(yī)院為有效降低UEX發(fā)生率，實(shí)施了三級(jí)管理和風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任人制度，取得了一定成效。

2 管理措施

2.1 統(tǒng)籌實(shí)施護(hù)理部-科護(hù)士長-護(hù)士長三級(jí)管理制度

2.1.1 護(hù)理部。成立UEX風(fēng)險(xiǎn)管理小組，制定UEX風(fēng)險(xiǎn)管理制度、預(yù)防措施、應(yīng)急預(yù)案、評(píng)估表，以及標(biāo)簽使用規(guī)范等，要求各科室遵照?qǐng)?zhí)行，定期檢查。定期召開管理小組會(huì)議，在UEX不良事件中找出關(guān)鍵因素，決定改善的方向及先后順序，再結(jié)合臨床存在的問題，梳理需要改進(jìn)的重點(diǎn)問題[11]。定期組織各科室護(hù)士長、專項(xiàng)管理員進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)臨床出現(xiàn)的問題進(jìn)行討論、分析，提出整改措[12]。培訓(xùn)內(nèi)容包括導(dǎo)管新型固定裝置使用和固定方法、經(jīng)驗(yàn)分享、以往UEX不良事件分析等。每周四通過企業(yè)微信進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容推送，特殊事件立即在全院范圍內(nèi)作出預(yù)警，嚴(yán)防類似事件再次發(fā)生。對(duì)管道管理優(yōu)秀的科室進(jìn)行表揚(yáng)，對(duì)存在問題的科室通報(bào)批評(píng)，并增加檢查次數(shù)，直到達(dá)到規(guī)范要求為止。對(duì)隱瞞UEX不良事件的科室，根據(jù)嚴(yán)重程度扣除科室質(zhì)量管理分；對(duì)于積極上報(bào)的科室，可減輕或免于懲罰。

2.1.2 科護(hù)士長。成立大科UEX風(fēng)險(xiǎn)管理群，遵照護(hù)理部制定的各規(guī)章制度，根據(jù)各臨床科室情況，增加相應(yīng)管理措施或檢查頻次。對(duì)護(hù)理部的指示及培訓(xùn)內(nèi)容及時(shí)傳達(dá)至各科室護(hù)士長，要求護(hù)士長及時(shí)傳達(dá)給科室每一位護(hù)理人員，做到人人知曉、人人掌握。對(duì)各科室出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、總結(jié)，提出整改措施并上報(bào)護(hù)理部。

2.1.3 護(hù)士長?？剖覍?shí)施護(hù)士長-護(hù)理組長-責(zé)任護(hù)士三級(jí)管理。護(hù)士長在科室人員中選一位對(duì)管道護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資老師，作為UEX風(fēng)險(xiǎn)管理負(fù)責(zé)人，制定負(fù)責(zé)人崗位職責(zé)，與護(hù)士長一起管理科室管道情況。

2.2 明確病房護(hù)士長-護(hù)理組長-責(zé)任護(hù)士三級(jí)管理職責(zé)

2.2.1 護(hù)士長職責(zé)。（1）與專項(xiàng)管理負(fù)責(zé)人一起積極參加護(hù)理部及大科的各種UEX風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)培訓(xùn)，及時(shí)傳達(dá)上級(jí)指令及培訓(xùn)內(nèi)容，并定期予以考核。制定個(gè)人考核表，對(duì)于考核優(yōu)秀的予以加分，考核不合格的除扣分外要重新考核，并進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的查房學(xué)習(xí)，以達(dá)到記憶深刻的目的。（2）明確各級(jí)人員崗位職責(zé)。（3）每日參與交接班，檢查UEX風(fēng)險(xiǎn)管理是否落實(shí)到位，如發(fā)現(xiàn)問題立即給予指正，保證各管路安全。（4）科室一旦發(fā)生UEX不良事件，立即報(bào)告科護(hù)士長，在24小時(shí)內(nèi)填報(bào)不良事件報(bào)告單交護(hù)理部；嚴(yán)重不良事件立即口頭報(bào)告科護(hù)士長、護(hù)理部，在12小時(shí)內(nèi)填報(bào)不良事件報(bào)告單交護(hù)理部。組織針對(duì)UEX不良事件的科內(nèi)討論，提出總結(jié)性意見及整改措施，要求遵照?qǐng)?zhí)行，嚴(yán)防類似不良事件發(fā)生。

2.2.2 護(hù)理組長職責(zé)。（1）負(fù)責(zé)組內(nèi)人員分配、管理，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理。一般安排高年資護(hù)士負(fù)責(zé)危重患者管理，低年資護(hù)士負(fù)責(zé)相對(duì)輕癥患者的管理。（2）做好組內(nèi)患者的溝通、交流，進(jìn)行相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及建立良好的護(hù)患關(guān)系，最大程度降低UEX的發(fā)生率[13-14]。（3）每日交班前，先巡視病房查看患者管道是否通暢、安全，固定是否妥善等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)予以處理并上報(bào)護(hù)士長。（4）對(duì)低年資護(hù)士的工作進(jìn)行指導(dǎo)。（5）做好與醫(yī)療組長協(xié)調(diào)、溝通工作，對(duì)有拔管指征的患者及時(shí)提醒醫(yī)生拔管。

2.2.3 責(zé)任護(hù)士職責(zé)。（1）每日交接班前先床旁查看自己所管床位患者，整理好管路，評(píng)估患者病情、神志及管道情況，管道是否固定妥善、在位，引流是否通暢等。（2）交接班時(shí)，接班人員與交班者一起再次查看患者管道情況，接班人員仔細(xì)傾聽交班者的內(nèi)容，對(duì)UEX高風(fēng)險(xiǎn)患者予以重點(diǎn)關(guān)注。（3）根據(jù)《非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》開展自己所管患者管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，發(fā)放“預(yù)防管路滑脫的健康指導(dǎo)”卡片，并做好相關(guān)記錄及管道脫落相關(guān)預(yù)防措施宣教；高風(fēng)險(xiǎn)患者需每日評(píng)估，并做好相關(guān)記錄及健康指導(dǎo)；非高風(fēng)險(xiǎn)患者必要時(shí)記錄；管道增加或者拔除時(shí)及時(shí)復(fù)評(píng)記錄。做好患者及家屬UEX健康教育，提高患者及家屬的導(dǎo)管維護(hù)能力，并使家屬較為系統(tǒng)地掌握UEX的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。（4）對(duì)有管道的患者，實(shí)行床旁交接，詳細(xì)交接患者神志、管道名稱、有效期、引流量及顏色等。（5）若所分管患者發(fā)生UEX不良事件，立即通知相關(guān)人員進(jìn)行處理，立即報(bào)告護(hù)士長。不良事件發(fā)生后，詳細(xì)記錄事件發(fā)生原因、經(jīng)過、處理及后果等，同時(shí)在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中進(jìn)行上報(bào)。事后，科室一起討論、分析不良事件的發(fā)生原因，并簽字上報(bào)和存檔。

2.3 制定風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任人制度

制定風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任人制度，將UEX風(fēng)險(xiǎn)管理小組組員平均分配在每個(gè)護(hù)理組，作為風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任人與專項(xiàng)負(fù)責(zé)人一起完成各項(xiàng)工作的實(shí)施。（1）人員選拔上采取主動(dòng)報(bào)名機(jī)制，挑選自身對(duì)管道管理感興趣，善于發(fā)現(xiàn)、思考、解決問題，并熱愛小組工作的老師擔(dān)任；兼顧各層級(jí)護(hù)士，使其工作能更深入、更有效地開展。（2）總體負(fù)責(zé)小組具體工作計(jì)劃、安排與實(shí)施；熟悉并掌握UEX風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)制度及規(guī)范，積極參加護(hù)理部及大科培訓(xùn)。（3）每月完成科室自查，協(xié)助護(hù)士長完成護(hù)理部及大科交予的工作。（4）負(fù)責(zé)收集問題，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)并上報(bào)護(hù)士長。（5）協(xié)助護(hù)士長做好科室管道管理工作。（6）定期組織組內(nèi)護(hù)士學(xué)習(xí)預(yù)防UEX相關(guān)知識(shí)，如管道管理相關(guān)規(guī)定及護(hù)理規(guī)范等。

3 實(shí)施效果

2018年1～12月（應(yīng)用該管理策略前），各類UEX不良事件共計(jì)發(fā)生27例；2019年1～12月（應(yīng)用該管理策略后），各類UEX不良事件共計(jì)發(fā)生15例，較實(shí)施前下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 實(shí)施三級(jí)管理前后UEX不良事件發(fā)生情況(例)

4 討論

預(yù)防UEX的發(fā)生是任重而道遠(yuǎn)的一項(xiàng)工作，不能有絲毫松懈，各級(jí)護(hù)理工作者均應(yīng)足夠重視，增強(qiáng)責(zé)任心，善于發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。實(shí)施三級(jí)管理能夠提前發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)，幫助護(hù)理人員采取積極的防范措施，促使護(hù)理人員在實(shí)際操作過程中不斷學(xué)習(xí)和思考，將UEX相關(guān)不良事件發(fā)生率降到最低，保障患者安全，不斷提升護(hù)理質(zhì)量。此外，能夠強(qiáng)化護(hù)理人員的服務(wù)意識(shí)，使護(hù)理服務(wù)變得更加主動(dòng)，有利于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，提升患者以及家屬的滿意度。該院實(shí)施護(hù)理部-科護(hù)士長-護(hù)士長三級(jí)管理體系以來，UEX發(fā)生例數(shù)明顯降低且有效解決了護(hù)理工作中存在的問題，提高了護(hù)理人員綜合素質(zhì)，在一定程度上提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。