李翠玉，尹文強△，孫艷，孟翠香，閆語，張玉杰，張?zhí)锾铮愮婙Q，唐昌海，趙茲旋

(1濰坊醫(yī)學院管理學院，山東 濰坊 261053；2濰坊醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院；3“健康山東”重大社會風險預測與治理協(xié)同創(chuàng)新中心；4健康相關重大社會風險預警協(xié)同創(chuàng)新中心)

鄉(xiāng)村醫(yī)生作為農(nóng)村衛(wèi)生室的執(zhí)業(yè)主體，是我國農(nóng)村三級衛(wèi)生服務體系的網(wǎng)底,承擔著為農(nóng)村居民提供基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務的重要職責，是基層衛(wèi)生工作的主力軍，也是我國農(nóng)村居民的健康守門人[1]。但目前鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍仍然是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的薄弱環(huán)節(jié)，為解決其數(shù)量不足、質(zhì)量不高、隊伍老化嚴重等諸多問題[2-3]，新醫(yī)改以來國家出臺了“加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設”、“完善鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老政策，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇”等政策，發(fā)揮了一定的作用，但還有待完善。本研究通過對新醫(yī)改以來我國中央政府層面發(fā)布的38篇鄉(xiāng)村醫(yī)生相關政策進行量化分析，明確各類政策工具的使用情況，探討其使用的側重點及存在問題，為后期調(diào)整和優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生政策提供有益參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以“鄉(xiāng)村醫(yī)生”為關鍵詞在中央政府以及各直屬部委政務公開網(wǎng)(如：國務院、國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)展改革委、醫(yī)保局、中醫(yī)藥局等)進行檢索，限定檢索時間為2009.03.18—2019.12.31。共選取新醫(yī)改以來我國中央政府層面發(fā)布的38篇鄉(xiāng)村醫(yī)生相關政策文件為研究對象。

1.2 納入和排除標準

納入標準：(1)發(fā)文機關為中央政府以及各直屬部委；(2)政策內(nèi)容與鄉(xiāng)村醫(yī)生有關；(3)政策類型主要選取法律法規(guī)、規(guī)劃、綱要、意見、通知等直接反應政府意志的文件。

排除標準：(1)重復文件只保留一次；(2)僅出現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生一詞而無實質(zhì)性政策內(nèi)容的文件。最終納入38份文件 (見表1)。

表1 我國鄉(xiāng)村醫(yī)生相關政策文件

1.3 研究方法

基于政策工具視角對38份鄉(xiāng)村醫(yī)生政策文本中的政策單元按照“政策編號-具體章節(jié)號-具體條款號”進行編碼，由于政策文本的數(shù)量及內(nèi)容較多，這里僅進行舉例說明。例如“21-4-8”，就表示第21份政策文件《國務院辦公廳關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的實施意見》中第四部分“四、優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷結構”中的第八條“(八)加強繼續(xù)教育。各地要切實加強鄉(xiāng)村醫(yī)生教育和培養(yǎng)工作，……提高整體學歷層次?！本幋a結束后將其納入Excel中進行描述分析。

2 鄉(xiāng)村醫(yī)生政策分析框架

政策工具，是指公共政策主體為實現(xiàn)公共政策目標所能采用的各種手段的總稱[4]。而想要使政策結果達到預期的政策目標，就必須要對政策工具進行合理選擇與正確應用，以發(fā)揮其最大效果。本研究在借鑒已有研究的基礎上，構建了政策工具視角下的新醫(yī)改以來鄉(xiāng)村醫(yī)生相關政策分析二維框架，具體如下：

2.1 X維度：政策工具維度

對于政策工具的分類, 目前尚未形成統(tǒng)一的觀點。Rothwell和Zegveld[5]將政策工具劃分為供給側、環(huán)境側、需求側三類，既考慮了政府的干預手段又考慮了其干預程度，而且契合了次級政策工具的進一步劃分與現(xiàn)實政策制定的考慮維度，在以往研究中較為常用[6]。本研究用供給型、需求型和環(huán)境型三種政策工具對鄉(xiāng)村醫(yī)生政策文本進行分析，具體分類見表2。

表2 鄉(xiāng)村醫(yī)生政策工具分類及含義

2.2 Y維度：新醫(yī)改的不同時期

我國自2009年實行新醫(yī)改以來取得了諸多成效，根據(jù)新醫(yī)改工作重點任務的演變情況，鄉(xiāng)村醫(yī)生相關政策的演變大致經(jīng)歷了以下三個時期：第一階段為2009-2011年，國家發(fā)布了醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革、建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制、加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設等政策。第二階段為2012-2015年，側重對相關政策進行完善與進一步加強。第三階段為2016-2020年，這一階段由于醫(yī)改工作重點的轉移，鄉(xiāng)村醫(yī)生政策出臺較少。本研究將這三個時期作為鄉(xiāng)村醫(yī)生政策分析的Y維度，探討新醫(yī)改不同時期各類政策工具的使用情況。

3 結果

3.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生政策X維度分布情況

基于政策工具對納入的鄉(xiāng)村醫(yī)生政策文本進行分類與編碼后共得到136個政策編碼，其中環(huán)境型、供給型和需求型政策工具分別占到了49.27%(67/136)、33.82%(46/136)、16.92%(23/136)，鄉(xiāng)村醫(yī)生政策工具的使用以環(huán)境型為主，而需求型工具使用較少。在環(huán)境型政策工具中，目標規(guī)劃(21.32%)與法規(guī)管制(13.24%)使用較多，標準設計(9.56%)和監(jiān)督考核(5.15%)使用相對較少；在供給型政策工具中，人才培養(yǎng)(19.85%)使用最多，國家在這方面制定了一系列較為完善的措施，如建立鄉(xiāng)村醫(yī)生教育培訓制度、加強鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育培訓、實施在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷教育等，而資金投入(7.35%)、基礎設施建設(4.41%)、科技信息支持(1.47%)和師資建設(0.74%)使用較少；需求型政策工具中政府購買(2.94%)、價格補貼(6.62%)、醫(yī)保支付(4.41%)和示范項目(2.94%)使用均較少，其中服務外包、貿(mào)易管制未被使用，詳見表3。

表3 X維度分析情況

3.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生政策Y維度分布情況

由表4可知，在新醫(yī)改第一階段，環(huán)境型、供給型和需求型政策工具的使用分別占到了54.76%、26.19%、19.05%；第二階段，環(huán)境型、供給型和需求型政策工具分別占51.28%、34.62%、14.10%；第三階段，環(huán)境型、供給型和需求型政策工具分別占25%、50%、25%。可以看出在新醫(yī)改第一、二階段，鄉(xiāng)村醫(yī)生政策工具的使用以環(huán)境型政策工具為主，以期調(diào)整優(yōu)化村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展環(huán)境，為村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生的科學可持續(xù)發(fā)展提供助力。第三階段鄉(xiāng)村醫(yī)生政策工具的使用以供給型工具為主，以期為村衛(wèi)生室建設和鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展提供充足的外部推動力，促進村衛(wèi)生室盡快補足短板，筑牢三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)的網(wǎng)底，為建成全方位全生命周期的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系奠定基礎。

表4 Y維度分布情況

4 討論

4.1 從總體構成來看，政策工具的使用以環(huán)境型為主，需求型工具較少

在政策編碼中，環(huán)境型、供給型和需求型政策工具分別占49.27%、33.82%、16.92%，說明鄉(xiāng)村醫(yī)生政策工具的使用以環(huán)境型為主，而需求型工具使用較少。查閱相關文獻發(fā)現(xiàn)政策工具的使用大都以環(huán)境型為主，不可否認各種政策都需要目標、規(guī)劃等的指引，來明確其發(fā)展建設方向，但是過分關注環(huán)境型政策工具的使用，必然會導致供給型以及需求型政策工具的不足，不利于政策的平穩(wěn)健康發(fā)展[7]。需求型工具主要表現(xiàn)為政策對鄉(xiāng)村醫(yī)生的拉動力，是鄉(xiāng)村醫(yī)生政策發(fā)展的直接動力，其使用較少可能會弱化政策效力，拉長政策低效期阻礙政策效果的發(fā)揮[8]。建議合理應用三類政策工具，尤其要重視并增加需求型政策工具的使用，發(fā)揮政府購買、價格補貼及醫(yī)保支付的拉動作用，同時要在環(huán)境型、供給型和需求型工具之間做好配合以形成多維度政策合力。

4.2 從內(nèi)部結構來看，各類政策工具使用不均衡

在環(huán)境型政策工具中，目標規(guī)劃與法規(guī)管制使用較多，標準設計和監(jiān)督考核使用相對較少。要發(fā)揮標準設計和監(jiān)督考核的作用，在政策中明確規(guī)定相關標準與監(jiān)督考核要求，盡快制定或完善相關細則。如依托醫(yī)聯(lián)體的建設，設計完善雙向轉診標準和流程，進一步細化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的職能，推進基層首診[9]，形成基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)院功能區(qū)分合理、協(xié)作配合、互相轉診的服務體系；建立科學有效的績效考核體系及其監(jiān)督體系，注重對基本公共衛(wèi)生服務、基本醫(yī)療服務、鄉(xiāng)村醫(yī)生能力素質(zhì)以及村民評價等多方面的綜合考察，對鄉(xiāng)村醫(yī)生工作進行全面的評價，同時要確?？己说墓焦訌妼己私Y果的運用，將各項補助與績效考核結果直接掛鉤，充分發(fā)揮績效考核的激勵約束作用[10-11]。

在供給型政策工具中，人才培養(yǎng)使用最多，而基礎設施建設、科技信息支持和師資建設使用相對較少。建議增加上述工具的使用，加大對村衛(wèi)生室基礎設施建設的資金投入，尤其在科技信息支持方面，要大力發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務。推進“互聯(lián)網(wǎng)+”人工智能應用服務，開展基于人工智能技術、醫(yī)療健康智能設備的移動醫(yī)療示范，實現(xiàn)個人健康實時監(jiān)測與評估、疾病預警、慢病篩查和主動干預等[12]；依托醫(yī)聯(lián)體的建設，推進遠程診療、在線咨詢等線上診療的發(fā)展，加大上級醫(yī)院對村衛(wèi)生室的技術支持，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生服務能力。

需求型政策工具中政府購買、價格補貼、醫(yī)保支付和示范項目的使用均較少，建議政府加大關于政府購買、價格補貼、醫(yī)保支付和示范項目方面的政策制定。如在農(nóng)村地區(qū)大力推行家庭醫(yī)生簽約服務，并根據(jù)各地的醫(yī)療水平、簽約人群結構以及醫(yī)保基金和基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費的承受能力等確定具體的標準及保障范圍；進一步完善基本藥物制度，加大對村衛(wèi)生室實施藥品零差價的補貼力度，由中央及地方各級政府按相應比例補貼實施藥品零差率制度所產(chǎn)生的藥價降差，同時要加強對村衛(wèi)生室基本藥品采購的監(jiān)管力度，建立健全村衛(wèi)生室用藥監(jiān)督管理體制機制[13]。

4.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生政策仍需重視及調(diào)整

在新醫(yī)改的第一、二階段，鄉(xiāng)村醫(yī)生政策工具的使用以環(huán)境型為主，政府出臺政策規(guī)定鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展的規(guī)劃、目標等，明確其發(fā)展方向及框架，為村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生的科學可持續(xù)發(fā)展奠定基礎。這期間政策工具也在逐步進行調(diào)整優(yōu)化，環(huán)境型工具的占比有所下降，供給型工具的占比有所增加。第三階段鄉(xiāng)村醫(yī)生政策工具的使用以供給型為主，通過為村衛(wèi)生室建設和鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展提供資金、人才等，改善了村衛(wèi)生室的硬件條件，提高了鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務能力，為村衛(wèi)生室盡快補足短板，筑牢三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)的網(wǎng)底，進而建成全方位全生命周期的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系奠定基礎。

新醫(yī)改三個階段中需求型政策工具的使用均較少，而需求型工具的缺失會對鄉(xiāng)村醫(yī)生工作積極性和穩(wěn)定性產(chǎn)生不利影響，使村衛(wèi)生室發(fā)展后繼乏力。因此，要重視并增加需求型政策工具的使用，可通過增加基本公共衛(wèi)生補助、藥物補助，完善與服務相協(xié)調(diào)的彈性財政補償機制等方式提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入，使其勞動付出和社會價值得到充分體現(xiàn)，激勵其提供更多高質(zhì)量的基本衛(wèi)生服務[14-15]。當前我國醫(yī)改進入深水區(qū)，改革任務更為艱巨，但“強基層”這一基本原則我們?nèi)砸瀼芈鋵崳匀灰匾曕l(xiāng)村醫(yī)生政策的制定，調(diào)整各類政策工具的使用，不僅要出臺相關細則及具體舉措，更要抓好相關政策的貫徹落實。要充分考慮農(nóng)村衛(wèi)生工作的實際情況，建立有效的鄉(xiāng)村醫(yī)生激勵機制，著重解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份及養(yǎng)老問題，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入及工作滿意度，從而穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍，促進村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生的科學可持續(xù)發(fā)展。