[摘要]擇醫(yī)實踐是指當一個人感到不適，為了證實是否有疾病和為了減少疾痛為目的尋求幫助的行為，是醫(yī)學人類學研究主要課題之一。由于社會文化背景、地理條件等因素，藏族聚居地區(qū)醫(yī)療模式顯現(xiàn)出多元共存，與之對應，當?shù)孛癖姷膿襻t(yī)實踐也呈現(xiàn)出一種多元狀態(tài)。正是由于人們多元擇醫(yī)實踐的訴求、固守與調(diào)適，才推進著多元醫(yī)療模式在發(fā)展中適應區(qū)域群體的文化變遷、需求改變而日趨完善，由此醫(yī)療模式與擇醫(yī)實踐形成了互動、互構關系。

[關鍵詞]醫(yī)學人類學;多元醫(yī)療;藏族聚居地區(qū);擇醫(yī)實踐

中圖分類號：C957文獻標識碼：A文章編號：1674-9391（2021）04-0080-09

基金項目：中央高?；究蒲袠I(yè)務費專項資金資助“醫(yī)學人類學視角下的老年人疾痛研究——以肅南裕固族自治縣皇城鎮(zhèn)為例”（2019jbkyxs031）階段性成果。

作者簡介：張瀝元（1992-），女，吉林長春人，蘭州大學西北少數(shù)民族研究中心博士研究生，研究方向：醫(yī)學人類學與民族社會學研究。甘肅 蘭州 730000 1953年，考迪爾（W.Caudill）的“醫(yī)學應用人類學”一文最先提及醫(yī)學人類學這一名稱。人類學家福斯特（Forst）指出，醫(yī)療模式應包括所有促進健康的信仰、活動、科學知識和該群體成員對這個體系所貢獻的技能。[1]54他將醫(yī)療模式分為非西方醫(yī)療模式和西方醫(yī)療模式，非西方醫(yī)療模式主要是指傳統(tǒng)的民族醫(yī)療模式。[1]71-7319世紀70年代，西方學界開始逐漸關注非西方傳統(tǒng)的醫(yī)學知識與相關實踐，研究主要聚焦于亞洲的多元醫(yī)療體系、民族醫(yī)療的發(fā)展及其效用等方面。醫(yī)學人類學家萊斯利（Leslie）引領了對非西方傳統(tǒng)醫(yī)療的研究，提出在同一個社會中，多種醫(yī)療并存的現(xiàn)象。他認為，若想鼓勵發(fā)展中國家更好地進行傳統(tǒng)醫(yī)學的實踐，就要對當?shù)氐尼t(yī)學多元化性質(zhì)進行深入了解。[2]在其主編的《亞洲醫(yī)學體系：比較的研究》一書中，萊斯利將研究重點集中于醫(yī)學知識的產(chǎn)生與繼承，收錄了有關亞洲醫(yī)學研究的數(shù)十篇作品，并將其與西方醫(yī)學進行比較。[3]在民族醫(yī)療方面，克雷-R-簡斯（Craig R.Janes）以藏醫(yī)和其他亞洲醫(yī)療模式為例指出，由于生物醫(yī)學成本的螺旋式上升以及慢性病、精神障礙等全球負擔的不斷增加，作為生物醫(yī)學的替代品——亞洲本土醫(yī)學日益發(fā)展，但如果不注重對本土認識論的關注，本土醫(yī)療模式將不可避免地轉向狹窄的草藥傳統(tǒng)，并失去那些最寶貴和最有效的診斷和治療要素;[4]進而，他還描述了上述問題的發(fā)生過程以及如何避免和抵制的方法?？巳R曼（Kleinman）則在民族醫(yī)學的效用方面做出評價，他認為，民族醫(yī)學的效果評價受到兩種做法的困擾：一是在片段印象的基礎上做出科學主義的論斷，直接將民族醫(yī)學歸為封建思潮的產(chǎn)物，否認其實踐、合理效用;二是將生物醫(yī)學的部分觀分析、“見病不見痛”的特點與民族醫(yī)學進行對比，過分浪漫化民族醫(yī)學。[5]321我國對醫(yī)學人類學的研究自20世紀80年代起得到各大高校研究機構的重視，經(jīng)歷了譯介國外學說和理論到逐步呈發(fā)展之勢，并在吸收借鑒的過程中轉向自覺本土化的應用研究。20世紀90年代后期至今，學者們開始在田野調(diào)查基礎上進行本土化的實證研究，[6]烏仁其其格發(fā)表的《蒙古族薩滿醫(yī)療的醫(yī)學人類學闡釋》指出，薩滿的醫(yī)療實踐和民眾的文化解讀是薩滿醫(yī)療的核心，該醫(yī)療的產(chǎn)生和發(fā)展與其相關的社會生活環(huán)境、生產(chǎn)生活方式、社會變遷等因素密切相關。[7]張實的《云南少數(shù)民族社區(qū)醫(yī)學信仰中的二元性分析》則分析了云南少數(shù)民族在醫(yī)學信仰上的二元性，探討了巫與醫(yī)的同根性，對云南少數(shù)民族地區(qū)的巫醫(yī)進行了功能性分析。[8]劉小幸的《彝族醫(yī)療保健——一個觀察科學與巫術的窗口》一書以彝族的醫(yī)療和衛(wèi)生保健為例，運用醫(yī)學人類學的理論，對彝族的社會醫(yī)療進行分析與探討，為中國的醫(yī)療模式和醫(yī)學人類學發(fā)展帶來了新的靈感與啟示。[9]另有鄭艷姬、謝操的《身心整合：治療儀式的療愈功能探討——對彝族諾蘇人的考察》，段忠玉、李東紅的《多元醫(yī)療模式共存的醫(yī)學人類學分析——以西雙版納傣族村寨為例》，徐君、李沛容的《醫(yī)學人類學視野下的民族地區(qū)醫(yī)療體系——四川省涼山州木里藏族自治縣的案例》等，諸多學者對不同地區(qū)民族醫(yī)療體系現(xiàn)狀及其積極效用、地方民眾的求醫(yī)行為等進行了深入分析探討。

通過對相關文獻的梳理，筆者發(fā)現(xiàn)國內(nèi)學界相關研究多集中于對某一地區(qū)醫(yī)療模式或是民眾擇醫(yī)實踐的闡釋，鮮有對于二者關系的深入研究。據(jù)此，本文嘗試以一個典型藏族村落C村為個案，對以下問題做出思考與論證：當?shù)孛癖姷膿襻t(yī)實踐現(xiàn)狀如何？個體患病后影響其擇醫(yī)實踐的因素有哪些？進而對區(qū)域醫(yī)療模式與擇醫(yī)實踐的關系及內(nèi)涵表現(xiàn)予以闡釋。

一、 藏族聚居地區(qū)多元醫(yī)療背景

1949年以前，現(xiàn)代醫(yī)療在我國藏族聚居地區(qū)表現(xiàn)為歷史性的缺失，較長時期內(nèi)大多數(shù)區(qū)域的醫(yī)療條件處于缺醫(yī)少藥的狀態(tài)。中華人民共和國成立以后，國家以中西結合的醫(yī)療方針為指導思想，以合理利用醫(yī)療資源為手段，整改醫(yī)療衛(wèi)生狀況，培養(yǎng)了一批醫(yī)療人才，建立了鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)，由此形成的衛(wèi)生網(wǎng)絡成為國家生命政治管理體系中最重要環(huán)節(jié)。[10]這一舉措，一定程度上改善了藏族聚居區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生條件。

現(xiàn)代醫(yī)療指從生物醫(yī)學視角來解釋與治療疾病，憑借科技力量獲得快速的發(fā)展，在現(xiàn)代人類社會治療人類的疾病方面發(fā)揮著主導作用，是被大多數(shù)國家和地區(qū)政府肯定的正統(tǒng)醫(yī)學體系。在大多數(shù)語境中，西醫(yī)指代了現(xiàn)代醫(yī)學。[11]除了世界上公認的西方現(xiàn)代醫(yī)療模式，藏族聚居地區(qū)還存在其他醫(yī)療模式。從社會文化與地理環(huán)境而言，藏族民眾生活的地區(qū)多為地理位置偏僻、交通不便、社會發(fā)展較為封閉的區(qū)域，現(xiàn)代醫(yī)療介入較晚，當?shù)厝嗽诔惺軔毫幼匀粭l件與無法自愈的疾病時，自然而然會將一些希望轉向神靈的力量。據(jù)《藏醫(yī)史》記載，西藏早在氏族部落時期（公元前3世紀），當?shù)鼐用窬陀小坝卸揪陀兴帯钡臉闼卣J知。另按苯教史《朗杰》所述，兩千多年前已有用苯教文抄寫的三種醫(yī)書，載有治疫病法九種。茲后，隨著醫(yī)療實踐經(jīng)驗的日益積累，并積極引進其它民族之醫(yī)藥成果，最終形成了具有完整理論體系和獨特風格的藏醫(yī)學[12]，并且成為中國醫(yī)學寶庫中的一顆明珠，得到了世界認可。

本文所考查的田野點C村是一個典型的藏族村落，位于四川省甘孜州德格縣縣境東部，玉曲下游兩岸，距縣城137公里，海拔3860米。2015年末，全村總戶數(shù)190戶，共925人，當年人均收入（除精準扶貧）3000元，主要收入來源是放牧與挖草藥。①人類學家凱博文博士把一個文化內(nèi)的醫(yī)療體系分為三個互相關聯(lián)的次模式，即專業(yè)人員、土俗醫(yī)生、大眾醫(yī)療，用來描繪醫(yī)學保障體系中三個相互重疊的部分：大眾的、民間的和專業(yè)的。[13]根據(jù)這一理論模式，筆者在結合C村多種醫(yī)療模式并存現(xiàn)象的基礎上，將C村的醫(yī)療模式現(xiàn)狀分為民族傳統(tǒng)醫(yī)療（藏醫(yī)醫(yī)療）、寺院醫(yī)療以及現(xiàn)代醫(yī)療。但是在當?shù)孛癖姷难壑?，上述三種醫(yī)療次模式并沒有十分明確的邊界，擇醫(yī)實踐是基于這種共存、互補、交融的多元醫(yī)療模式現(xiàn)狀下的選擇。

二、民眾多元擇醫(yī)實踐發(fā)展

（一）現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展下的選擇

20世紀早期，現(xiàn)代醫(yī)學傳入中國。1949年前，我國少數(shù)民族地區(qū)幾乎沒有正規(guī)的現(xiàn)代醫(yī)療，醫(yī)療衛(wèi)生狀況普遍落后，處于缺醫(yī)少藥的狀態(tài)。[2]據(jù)載，1950年甘孜藏族自治州建立前僅有醫(yī)院1所（設在康定），縣衛(wèi)生所5個，病床只有15張，醫(yī)務人員35人，藥物缺少，收費頗高;疫病流行，患者死亡率很高。[14]中華人民共和國成立后，國家十分重視民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生問題，由駐軍衛(wèi)生隊開展社會醫(yī)療服務，現(xiàn)代醫(yī)療在民族地區(qū)發(fā)展迅速。自20世紀50年代推行免費醫(yī)療到60年代初實行的“免、減、收”相結合的政策，再到60年代中期有效的健康保障網(wǎng)絡的建立，[2]在上述大環(huán)境下，C村所在的甘孜藏族自治州醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速。1952年10月，甘孜藏族自治州人民醫(yī)院成立。同年6月，成立德格縣衛(wèi)生院，有行政、醫(yī)護人員共3人，醫(yī)療設備簡陋，逐步開展接生、一般縫合手術和常見病的診治工作。1956年1月30日，縣衛(wèi)生院改稱德格縣人民醫(yī)院，設防疫科、婦幼保健科，醫(yī)護人員增至17名，將原藏式平房改建為瓦房，開設有16張床位的住院部，醫(yī)療業(yè)務逐步擴大。70年代，為各公社培養(yǎng)了不脫產(chǎn)的赤腳醫(yī)生86人。由于當?shù)夭刈迕癖姶蠖嗉彝ソ?jīng)濟來源為放牧、挖草藥，患了病以后得不到及時的救治，因此從20世紀50年代起衛(wèi)生部門堅持巡回醫(yī)療，為偏僻、游動性較大的牧民治病送藥。若發(fā)生疫情，從縣、區(qū)衛(wèi)生院抽調(diào)骨干組成數(shù)支醫(yī)療隊分赴區(qū)、鄉(xiāng)救治病人，控制疫情。至1970年，包括C村所屬的錯阿鄉(xiāng)在內(nèi)的18個鄉(xiāng)衛(wèi)生所全部成立。[15]363-368

從解放初縣醫(yī)院成立，再到1970年錯阿鄉(xiāng)衛(wèi)生所成立，以及70年代重點放在赤腳醫(yī)生的培養(yǎng)與合作醫(yī)療上，C村的現(xiàn)代醫(yī)療取得了顯著發(fā)展，一個較為健全的由縣級到村級的現(xiàn)代醫(yī)療體系初步形成。尤其是20世紀80年代起醫(yī)療人員不斷進修深造，當?shù)噩F(xiàn)代醫(yī)療得到較大發(fā)展。筆者在文獻中找到并整理了一些數(shù)據(jù)，以下表說明現(xiàn)代醫(yī)療在該地的發(fā)展：[16]2057表1甘孜州醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展①

由表1可知，甘孜州的醫(yī)療衛(wèi)生機構由2002年的422個發(fā)展到2016年的2724個，急救中心于2014年增設，至2016年已發(fā)展到19個。上表可見近十四年甘孜州整體醫(yī)療發(fā)展狀況，尤其是現(xiàn)代醫(yī)療水平整體呈現(xiàn)顯著的上升趨勢。1949年前該地區(qū)幾乎沒有現(xiàn)代醫(yī)療的存在，以后縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所相繼成立，無論從專業(yè)醫(yī)療的技術人員、醫(yī)療條件還是從國家給予的經(jīng)費而言，現(xiàn)代醫(yī)療體系水平在當?shù)卣w上日漸發(fā)展。但是也不乏困境，比如據(jù)載1974年7月培訓、發(fā)展“赤腳醫(yī)生”60名，在全縣農(nóng)牧區(qū)建立起合作醫(yī)療站2個，在農(nóng)牧區(qū)基層開展常見病診治工作;1980年以后，大部分醫(yī)療站閉門歇業(yè)。1988年，全縣僅存2個合作醫(yī)療站繼續(xù)開展診治業(yè)務。[6]364因此，盡管現(xiàn)代醫(yī)療的傳入很大程度上彌補了當?shù)蒯t(yī)療環(huán)境的不足，現(xiàn)代醫(yī)療的知識不斷被當?shù)氐牟刈迕癖娝煜?，甚至成為很多人患病后擇醫(yī)實踐的首選。但不可否認的是，當?shù)噩F(xiàn)代醫(yī)療資源與模式還是相對欠缺、不夠完善。

案例1NM 男 45 藏族 司機

我現(xiàn)在都是看西醫(yī)啊，非常方便，直接吃，也不要煮你說對不對，吃了就好了，哪兒不舒服一吃就不疼了。有的時候打卦，阿克經(jīng)常會讓我去看看西醫(yī)，我還要跑車，不能耽擱。但是現(xiàn)在有時候看不起啊，一點點藥就上百了，一檢查更貴了，而且我們有病都不會去鎮(zhèn)醫(yī)院，沒有什么醫(yī)生，藥也不好，都去縣城，開車去。

當?shù)夭刈迕癖妼τ谖麽t(yī)并不排斥，其科學性、高效性的確深受人們的青睞，但不容忽視的是，鄉(xiāng)村醫(yī)療條件粗陋、價格高昂等因素也讓當?shù)厝肆碜魉x。

（二）傳統(tǒng)醫(yī)療選擇：民族醫(yī)療與寺院儀式醫(yī)療

“醫(yī)療模式是一種地方性知識體系，主要由知識、信仰、技術、角色、規(guī)范、價值觀、思想方式、態(tài)度、習慣、儀式和符號等組成。人們對治療疾病的看待方式和求醫(yī)行為受其所處社會文化、生態(tài)環(huán)境的制約?！盵17]20“關外蠻民不知醫(yī)藥，有病則以巫為醫(yī)，一切寒溫時疫及痘癥等病，只知唪經(jīng)解厄，以致夭亡甚多。”[18]20在現(xiàn)代醫(yī)療傳入之前，當?shù)孛癖妼τ诩膊〉闹委煼椒ㄖ饕乔笊癖Ｓ蛹醋诮讨委熞约安蒯t(yī)醫(yī)療兩種方法。田野點C村隸屬甘孜州德格縣，藏醫(yī)文化十分濃厚，當?shù)厝藢τ诿褡遽t(yī)療情有獨鐘。據(jù)筆者田野觀察，當?shù)氐牟蒯t(yī)模式治療場所主要分為藏醫(yī)院、藏醫(yī)診所及寺院。德格縣城就有一所歷史悠久的藏醫(yī)院，而私人開的診所與寺院內(nèi)的藏醫(yī)多為僧人擔任。

案例2CD男 60 藏族 牧民

我喜歡藏醫(yī)，這是我們本民族的么。西醫(yī)是吃了，這好了，那痛，我們藏醫(yī)不一樣，藏醫(yī)是慢慢的給你治療，很舒服的，價格也合適的。而且藏醫(yī)我們都認識，西醫(yī)聽不懂了要發(fā)火。

對于民族身份的認同與情感使得藏醫(yī)成為很多藏族民眾患病后的首選。而其無副作用、語言相通等優(yōu)勢，更是讓當?shù)厝藢τ诓蒯t(yī)這一醫(yī)療模式情有獨鐘。值得強調(diào)的是，相比現(xiàn)代醫(yī)療的嚴肅化、環(huán)境陌生化以及單向性“遵從醫(yī)囑”，藏醫(yī)本身所具有的語言熟悉化、身份認同以及雙向互動參與，可以說從人文主義角度更加關注到患者的心理適從。也因為價格相對西醫(yī)便宜，減輕了患者醫(yī)療負擔，使得藏醫(yī)更為民眾所接受。克萊曼博士曾指出，“傳統(tǒng)民族醫(yī)療之所以有療效，可以成功，根本就在于醫(yī)護人員與病患有相同的世界觀，而現(xiàn)代醫(yī)療采取的弗洛伊德病因解釋，無法取得病患的認同?！盵19]所以，當醫(yī)療體系的醫(yī)者與病患擁有共同文化背景時，療法更易得到病患的理解與認同。

筆者在田野時也時常聽到一些對于現(xiàn)有藏醫(yī)模式的不滿，比如“老藏醫(yī)太少了”，“有一個診所，但是還不怎么開門”，“有年輕的，我們都不信任，現(xiàn)在學藏醫(yī)的也少了，好藏醫(yī)也少了?！雹壑T如此類對于藏醫(yī)模式下醫(yī)師斷層化及不信任等話語，顯示出目前藏醫(yī)體系的諸多不完善之處。

寺院儀式醫(yī)療的選擇。藏傳佛教對于藏族民眾的世界觀與行為規(guī)范起著重要的指導作用，使得人們對世界、對其自身與他人、對身體、疾病的看法都浸染著一定導向。C村也不例外，由于地方性知識與認知的差異，當?shù)厝藢膊≌J知與現(xiàn)代醫(yī)療模式的疾病認知不同，他們將病因多歸因于鬼神作怪，由此寺院承擔著兩種治療的功能——藏醫(yī)的治療與寺院儀式的治療，且大部分寺院的治療功能以后者為主。許多民眾會去寺院找僧人打卦或者請僧人念經(jīng)驅(qū)鬼，以獲得精神層面的慰藉。

案例3BM 女 40打工人員

之前我的膝蓋經(jīng)常不舒服，會痛，很嚴重。后來家人帶我去打卦，僧人授意讓磕大頭10萬個。我回家就開始幾乎每天都磕，后來漸漸地就有效果了，完成的時候開始好轉了。

通過一些儀式治療，當?shù)厝瞬粌H可以獲得心靈、精神層面的穩(wěn)定與平衡，還能一定程度上發(fā)揮了調(diào)節(jié)生理功能的作用。上述案例提及的當?shù)孛癖娊?jīng)常進行的一個宗教儀式活動——磕長頭，對患者的生理、體質(zhì)方面而言確實是鍛煉身體的好方法，當身體在不斷做類似五體投地運動的時候，能夠加快全身的氣血流通，促進血液循環(huán)。而從心理與精神層面而言，患者認為通過這種虔誠的跪拜方式，能夠驅(qū)除業(yè)障，治愈身體不適。在當?shù)?，人們相信神靈有可能介入到日常生活之中，善惡有報，一切皆有因緣。[20]又因“醫(yī)佛本是一體”，所以寺院儀式治療的存在能夠滿足當?shù)厝说囊欢ㄐ睦碓V求。社會學家威廉·科克漢姆（William Kirk Cunningham）指出：“當人們患病或者出現(xiàn)某些不適反應，向周圍社會做出尋求幫助的行為即就醫(yī)行為。這也是對醫(yī)療服務的利用?！盵21]111C村村民在疾病認知與求醫(yī)實踐上具有多向性與多元性。在其世界觀里，并不否認現(xiàn)代醫(yī)療與藏醫(yī)這類專業(yè)治療對疾病的抑制和消解，也認為鬼神等超自然力量與疾病發(fā)生有著緊密聯(lián)系，有的疾病只有用宗教力量才可以祛除，所以有時他們會請僧人或者活佛來消災治病。[22]

在上述多元醫(yī)療模式下，當?shù)孛癖妼τ诙嘣t(yī)療模式實踐體驗的不同之處也有著自己的理解。根據(jù)田野資料，筆者將其整理如下：

由表2可知，雖然當?shù)孛癖姄襻t(yī)實踐的模式不同，但均有自己的解釋邏輯，其中治療效果、有無副作用、醫(yī)患關系、科學性等，都是其進行擇醫(yī)實踐的主要依據(jù)。同時，也就意味著不同醫(yī)療模式之間的差異在一定情況下可以起到互補之效，即病患可能利用多種醫(yī)療模式的優(yōu)勢治療疾病，由此當?shù)負襻t(yī)實踐不僅僅是一元的，可能是二元或者多元。

三、民眾醫(yī)療實踐的人類學分析

（一）民眾擇醫(yī)實踐的多元類型

麥肯尼克在求醫(yī)行為通用理論基礎上提出了社會心理模式，他認為“病患一般是在情景判斷的影響下做出的癥狀反應，這個判斷可能會受到周遭人的影響，但是更大的影響是來自病患所處的社會環(huán)境與其本身的文化程度、知識以及習慣經(jīng)驗”[23]。根據(jù)田野點民眾的擇醫(yī)實踐、一般擇醫(yī)依據(jù)與實踐分類，筆者認為C村村民的擇醫(yī)實踐類型如下：

1.針對性選擇。醫(yī)療體系作為文化的重要組成部分，具有多重功能，只有將醫(yī)療體系放置于整個社會文化環(huán)境中來觀察，才能充分了解各成員行為。[8]20由于文化系統(tǒng)的不同，導致C村民眾對于疾病的認知與醫(yī)療知識更多源自宗教信仰的影響與對其周遭親朋經(jīng)驗的總結，并基于現(xiàn)代觀念不斷深入，導致在人們的認識里，致使疾病發(fā)生的可能性不只有一種原因。除了西方醫(yī)療思想下細菌入侵致使身體機能變壞以外，人們還覺得和自己的業(yè)障有關，需要宗教信仰等方式驅(qū)除。久而久之，在當?shù)厝诵睦镄纬闪艘粋€關于不同醫(yī)療模式適用于不同疾病、不同醫(yī)療模式存在優(yōu)劣的總結，比如筆者在田野時經(jīng)常聽到“藏醫(yī)適合慢性病”“西醫(yī)主要治療得快”此類話語，這也造成人們選擇不同醫(yī)療模式各自治療的情況，即針對性的一元治療類型。

2.多元性應對。除了上述擇醫(yī)實踐情況，當?shù)厝说膿襻t(yī)實踐還有一種情況——多元模式共同治療。許烺光在對1942年發(fā)生于云南西鎮(zhèn)霍亂的探究中，發(fā)現(xiàn)當?shù)丶炔扇×丝茖W的預防措施，也采取了打醮、超度祖先亡靈、法術與道德戒律等辦法。[24]在面對一些難以治療的疾病或者緊急的疾病時，C村的民眾往往選擇“西醫(yī)止痛、藏醫(yī)慢治”，雙管齊下的方式，或者“神治為主，醫(yī)治為輔”“醫(yī)治為主，神治為輔”的方式，[25]218以一種多元性應對機制進行治療。

實際上，當?shù)厝嗽趽襻t(yī)實踐時，并不知曉也不會考察不同醫(yī)療模式的理論體系，人們在意的是不同疾病需要哪一種醫(yī)療模式，或者什么階段應該怎么治療。在當?shù)厝搜劾?，“醫(yī)佛本就是一體”，所以無論是代表科學的現(xiàn)代醫(yī)療，還是具有民族傳統(tǒng)的藏醫(yī)醫(yī)療抑或是信仰儀式方面的寺院醫(yī)療，這幾種醫(yī)療模式并不沖突，人們主要是想完成目標訴求——治愈疾病，所以選擇多種醫(yī)療模式實現(xiàn)有效治療。

（二）民眾擇醫(yī)實踐的影響因素

當?shù)負襻t(yī)實踐存在差異的原因，體現(xiàn)為主體性因素與外在性因素兩方面，并不同程度地影響、制約著當?shù)孛癖姷膿襻t(yī)實踐。

1.情感因素。在臨床治療中，醫(yī)生從病人的病痛敘述中推導出解釋模式，這是分析病人對其狀況認識的一種途徑。[26]因此，民眾在就醫(yī)時的病痛敘事即患者表達自己的病情與想法的效果比較重要。相比現(xiàn)代醫(yī)療，藏醫(yī)與寺院儀式治療的醫(yī)生、護士、僧人等多為藏族，在病情的表述與溝通時，病患無疑可以暢通且放心地陳述病情。這種語言相通以及民族身份、宗教信仰上的雙重認同因素，使得患病后心理相對脆弱的患者自然樂于選擇藏醫(yī)與寺院儀式醫(yī)療。

2.經(jīng)濟因素。首先，現(xiàn)代醫(yī)療高昂的醫(yī)療費用是一些當?shù)厝朔艞壃F(xiàn)代醫(yī)療的原因之一。當?shù)孛癖姶蠖嗌钏讲桓?，對于西醫(yī)治療方式中“只是看病”和一些在他們眼里不必要的檢查費用讓一些藏族民眾在患病后望而卻步。其次，當?shù)噩F(xiàn)代醫(yī)療條件的簡陋與交通因素也制約著人們的選擇。雖然當?shù)氐默F(xiàn)代醫(yī)療較過去已有大的改善，鎮(zhèn)上就設有現(xiàn)代醫(yī)院，但是大部分民眾往往不會選擇去那里，而是寧愿去較遠的縣醫(yī)院。當被問及原因時，很多人都回答“沒什么藥，沒什么人，治療得不行”，因此基層現(xiàn)代醫(yī)療顯現(xiàn)“虛有其表”之狀。同時，當?shù)販蟮慕?jīng)濟發(fā)展也導致許多家庭出行困難，盡管村落周邊道路已修繕得較好，然而進縣城看一次病需要花費不少時間和費用。此外，還有一些民眾因工作需要不愿浪費過多的時間在路上?；谏鲜龇N種因素，一些私人診所及周邊寺院構成的藏醫(yī)與寺院儀式治療便成為人們重要的選擇。

3.現(xiàn)代化的介入與傳播。伴隨現(xiàn)代化不斷介入的現(xiàn)代醫(yī)療，與政府政策的扶持與重視，使得越來越多的當?shù)孛癖娬J識到現(xiàn)代醫(yī)療的科學性與有效性，加之一些外出務工人員在外接受并逐漸習慣了現(xiàn)代醫(yī)療，返鄉(xiāng)后依舊愿意選擇現(xiàn)代醫(yī)療，這些都在一定程度上影響著周圍親友的疾病認知與擇醫(yī)實踐。

以上是人們擇醫(yī)實踐產(chǎn)生差異的諸因素。盡管不同醫(yī)療模式實踐存在一定差異性，但筆者認為，面對多元醫(yī)療模式，當?shù)孛癖娫诨疾『竽軌蛳鄬硇缘馗鶕?jù)自己對病因、醫(yī)療模式的認知與經(jīng)驗，選擇一個或多種適合的醫(yī)療模式進行治療。

（三）需求理論下的民眾擇醫(yī)實踐

在當?shù)卣J知中，“疾病”并非單指生理、身體的不適，它是當?shù)厝宋幕胂蟮漠a(chǎn)物，并深深融入整個社區(qū)的認知模式中，進而制約著人們的實踐。當疾病入侵后，患者因身體或心理不適先去醫(yī)院就診，這是患者在面對病痛時尋求幫助的本能，所以面對多元醫(yī)療模式的選擇時就會對療效有現(xiàn)實的要求與心理、生理多層需求。醫(yī)院和醫(yī)護人員滿足患者需求的醫(yī)療服務能力，是決定醫(yī)患關系是否和諧的關鍵因素。在疾病治療過程中，患者的需求是多樣化的，他們多樣化需求的重要性逐漸降低，形成一個層次結構，這就是患者需求的層次，[27]馬斯洛的需要層次理論提供了相應的支持。他認為，“人的需要有五層，包括：生理、安全、歸屬與情感、尊重以及自我實現(xiàn)的需要。而其中的生理、安全上需要和感情需要都是低級的需要，而尊重和自我實現(xiàn)需要則是高級需要，是要通過內(nèi)部因素才能滿足的”[28]。不僅如此，馬林諾夫斯基的“文化功能論”同樣基于“需求”，即文化是為滿足人類各種需求的一種手段。[29]也就意味著人們在患病后，其需求是具有層級性且多元的。

在藏族聚居地區(qū)，如果一種醫(yī)療模式不能提供讓病患滿意的療效，那么人們就會轉向?qū)で筇娲煼ǖ膸椭?，因此替代醫(yī)療模式獲得了生存空間，這也就解釋了多元醫(yī)學模式與多元擇醫(yī)實踐存在的可能。此外，患者的經(jīng)濟需求、情感需求和公平需求與社會制度、社會結構、親屬關系、宗教信仰、醫(yī)療條件等因素交織在一起。[19]也就是說，基于民眾自身需求的層級性與多元性，導致其擇醫(yī)實踐也是多元的，通過不同的擇醫(yī)實踐來滿足其層級性與多元性的需求。不管是C村這樣的藏族聚居區(qū)，還是在其他民族地區(qū)，人們在患病后的擇醫(yī)實踐往往具有層級性。當人們患病后，正如筆者已提及的，首先按照自己的認識和親朋的建議尋求治療幫助，此時一般是通過藏醫(yī)或者現(xiàn)代醫(yī)療尋找祛除身體不適的辦法。當長時間的治療后仍得不到痊愈時，人們會自然而然地尋求另一種醫(yī)療模式，或者上升到更高一層的需要——精神層面的滿足，呈現(xiàn)出一種特殊的層級性訴求治療。如前所述，當?shù)孛癖姷亩嘣獡襻t(yī)實踐中，現(xiàn)代醫(yī)療與藏醫(yī)能夠較好地滿足底層需求，即生理與安全的需求，尤其是現(xiàn)代醫(yī)療模式實踐可以快速予以病患生理上的滿足。而相較現(xiàn)代醫(yī)療模式下陌生的環(huán)境和人文關懷的缺失，藏醫(yī)醫(yī)療、寺院儀式醫(yī)療體系則能更好滿足后三層較高的需求，即歸屬于愛、尊重與自我實現(xiàn)的需求。由此可見，正是由于人們的多種層次需求導致了多元醫(yī)療擇醫(yī)實踐的現(xiàn)狀，也正是由于多種醫(yī)療實踐的互補關系，才使得人們的多種需求得以滿足。

（四）傳統(tǒng)與現(xiàn)代交織下的民眾擇醫(yī)實踐

傳統(tǒng)文化與現(xiàn)代文化的碰撞與交融使得當?shù)孛癖娫卺t(yī)療實踐方面呈現(xiàn)著固守與替換的選擇。由于獨特的自然生態(tài)環(huán)境、宗教氛圍以及C村村民的生活習慣，使得村民們固守著民族傳統(tǒng)，因此民族醫(yī)療和寺院儀式治療在當?shù)蒯t(yī)療實踐中一直占據(jù)著重要地位，當?shù)厝艘惨恢惫淌刂鴮τ诩膊〉恼J知與治療模式。然而，隨著中國經(jīng)濟的快速發(fā)展，即使是傳統(tǒng)的藏族村落與外部世界的關系也在現(xiàn)代化和全球經(jīng)濟一體化的背景下發(fā)生著變化。隨著現(xiàn)代觀念的持續(xù)介入，人們對周圍事物的認知和選擇處于不斷的替換和更新中。雖然當?shù)厝巳匀粫J為疾病與一些神秘的力量有關，比如人自身造成的“業(yè)障”，但是逐漸認識到疾病可能是由細菌引起的。正如埃文斯-普里查德（Evans-Pritchard）在《阿贊德人的巫術、神諭和魔法》中所指出的，疾病和死亡在阿贊德人眼中是與魔法有關的，比如有些類似于燒傷的疾病與火有關。[30]493當?shù)夭刈迕癖娨嗳绱?，由自然生態(tài)環(huán)境、社會文化與傳統(tǒng)醫(yī)療模式等所匯聚的影響深植于其世界觀里，人們依舊相信疾病與一些神秘力量有關，但是這并不妨礙人們經(jīng)由現(xiàn)代性不斷更新與調(diào)適自己對于疾病的認知，從而導致醫(yī)療實踐的新選擇。

在C村村民認知中，不同的醫(yī)療體系之間并非相互沖突，而是歸于不同的實踐層面，加上村民患病后出于“實用主義”的心理，人們往往力圖最大限度地利用各種資源來解決和應對自身的困難、疾病。由于當?shù)蒯t(yī)療狀況的特殊性，從1949年前的缺醫(yī)少藥，到現(xiàn)在的多元醫(yī)療模式共存，盡管現(xiàn)代醫(yī)療、藏醫(yī)或是寺院儀式醫(yī)療均存在各自的缺陷，但整體來說均在不斷完善與發(fā)展中，當?shù)卮迕窨梢栽诙嘣t(yī)療模式中取長補短以滿足需求。無論哪一種醫(yī)療模式，對于C村村民而言，更多的是根據(jù)自身區(qū)域環(huán)境、疾病認知以及各種醫(yī)療體系的可及性來做出選擇。同時，經(jīng)歷時代變遷，人們的疾病觀念、治療理念等也相應改變著，存在一定的文化性、適應性與合理性，人們越來越傾向于選擇一個既能滿足自己內(nèi)心又能治療身體的醫(yī)療實踐方式。

四、醫(yī)療模式與擇醫(yī)實踐的互動與互構趨勢

C村特殊的自然生態(tài)環(huán)境、社會文化背景等多種內(nèi)外因素，形成了當?shù)氐亩嘣t(yī)療模式。面對多元的醫(yī)療模式，雖然存在情感、經(jīng)濟等因素的制約，當?shù)孛癖娨琅f較為理性地進行多元化擇醫(yī)實踐，而擇醫(yī)實踐的多元與需求也反過來促進了地方多元醫(yī)療的進一步發(fā)展。某種程度上說，醫(yī)療模式與擇醫(yī)實踐形成了互動、互構、相輔相成的一對關系。

不管是藏醫(yī)、寺院儀式醫(yī)療還是現(xiàn)代醫(yī)療，都是伴隨著人類的產(chǎn)生、發(fā)展而不斷發(fā)展的，并且承擔著各自的功能。多元醫(yī)療模式意味著它既揚棄了現(xiàn)代醫(yī)療模式的不足，也繼承了寺院儀式治療與民族醫(yī)療的優(yōu)勢，滿足了患者多樣化的需求。一方面，現(xiàn)代醫(yī)療的優(yōu)勢在于不斷加深民眾對于疾病的生物醫(yī)學和病理機制的客觀認識，促進手術和化學藥物治療的有效進展;但缺點在于過于關注疾病對患者的身體影響，而很容易忽視社會文化影響下患者的觀念和行為與疾病的成因及對身體的影響之間的密切聯(lián)系。[31]所以，現(xiàn)代醫(yī)學技術的介入、興起及其缺陷一定程度上增進了藏族民眾對于民族傳統(tǒng)醫(yī)學的認同，即寺院儀式治療與藏醫(yī)醫(yī)療。另一方面，隨著現(xiàn)代生物醫(yī)學的廣泛傳播，人們試圖在醫(yī)學技術和治療領域復興傳統(tǒng)藏醫(yī)的發(fā)展，希望使其更科學化。在這種情況下，多元醫(yī)療模式就以一種相互促進的方式為民眾服務，也即意味著多元醫(yī)療模式引導著民眾的擇醫(yī)實踐。

另一層面來講，醫(yī)療模式的多元化又可以說是由醫(yī)療實踐的多元化來決定的。醫(yī)學模式主要包括社會成員為改善健康狀況而提供的信念、活動、理論知識和功能。[32]54，即是人們在面對疾病和疼痛時所采用的就醫(yī)和醫(yī)療行為、觀念、技術方法等的總和。由于擇醫(yī)實踐——病患的求醫(yī)行為是以解決病患自身安危為最終目標，基于治愈的擇醫(yī)實踐就導向了對于多元化醫(yī)療模式的選擇，或者是形塑了多元醫(yī)療模式，并且推進著多元醫(yī)療模式的不斷更新發(fā)展。

可以說，疾病一直伴隨著人類的形成與發(fā)展，每一種文化類型都有其獨特的醫(yī)療文化模式，醫(yī)療文化也是一個地區(qū)社會文化的重要組成部分。類似C村這樣的傳統(tǒng)藏族村落，在現(xiàn)代化的持續(xù)影響與現(xiàn)代醫(yī)療的不斷深入之下，民眾原有的疾病認知與治療理念被打破，同時又基于區(qū)域獨有的傳統(tǒng)文化、宗教信仰、地理條件與政策扶持等使得原本的醫(yī)療模式得以維繼，與現(xiàn)代醫(yī)療一起共同構建了區(qū)域多元化醫(yī)療模式，傳統(tǒng)與現(xiàn)代兩種認知體系在鄉(xiāng)土社會相互作用并且逐漸整合。在擇醫(yī)實踐中，人們既相信現(xiàn)代醫(yī)療體系的科學性與精確性，又認可本民族的傳統(tǒng)醫(yī)療與寺院儀式治療的力量。盡管經(jīng)濟條件、政策扶持等因素會影響其求醫(yī)行為以及醫(yī)療體系的發(fā)展，但人們對于健康和祛除疾病的渴求，必然發(fā)揮其主觀能動性在多元醫(yī)療體系中做出自己的判斷，盡可能多地、較為理性地利用當?shù)蒯t(yī)療資源?？梢钥闯?，隨著社會文化與醫(yī)療環(huán)境的變遷，當?shù)厝酥饾u形成了屬于自己的一套醫(yī)療認知和擇醫(yī)實踐，這套醫(yī)學認知和擇醫(yī)實踐所具有的共時性在田野調(diào)查中司空見慣。雖然現(xiàn)在可供當?shù)厝诉x擇的醫(yī)療模式是多元的，但它們不是相互擯斥的，而是相互依存和包容的，[14]這與人們的擇醫(yī)實踐息息相關。也就是說，多元醫(yī)療模式與多元擇醫(yī)實踐在發(fā)展、實踐中實現(xiàn)了互構。

五、結語

由于多元醫(yī)療模式的存在，使得藏族聚居區(qū)域民眾的多元擇醫(yī)實踐成為可能，也正是由于人們多元擇醫(yī)實踐的訴求、固守與調(diào)適，才推進著多元醫(yī)療模式在發(fā)展中適應區(qū)域群體的文化變遷、需求改變而日趨完善，由此醫(yī)療模式與擇醫(yī)實踐形成了互動、互構關系。此外還應意識到，民眾的擇醫(yī)實踐是醫(yī)療模式發(fā)展和變化的動力，只有全面把握民眾擇醫(yī)實踐的類型和特點及其與當?shù)蒯t(yī)療體系的關系，政府和有關部門才能準確地在醫(yī)療衛(wèi)生領域完善改制，進而更好地滿足人們的醫(yī)療需求。因此，民族地區(qū)既要加強基層現(xiàn)代醫(yī)療的發(fā)展，還應看到特殊社會文化背景下的傳統(tǒng)民族醫(yī)療在民眾認知與實踐中占有的比重，兼顧到民族傳統(tǒng)醫(yī)療的延續(xù)，弘揚我國傳統(tǒng)民族文化[33]。這就需要多層面的共同合力與分別著力，首先，國家層面要結合當?shù)靥厥獾纳鐣幕尘芭c自然生態(tài)環(huán)境，關注民族地區(qū)多元醫(yī)療模式、醫(yī)療模式與擇醫(yī)實踐之間互構的關系與趨勢，做出合理的醫(yī)療文化服務的政策指導與保障，正確引導區(qū)域醫(yī)療模式的發(fā)展。其次，當?shù)卣獙鹘y(tǒng)文化、認知與現(xiàn)代觀念、科技相融入，做到“文化自覺”，使民族地區(qū)的醫(yī)療模式既涵蓋現(xiàn)代醫(yī)療的科學性特征，又囊括傳統(tǒng)民族醫(yī)療的人文性等特點，做到取長補短，才能更有利于醫(yī)護機構采取恰當?shù)闹委熓侄?，從多方面使民眾的醫(yī)療需求得到滿足。最后，當?shù)孛癖姂e極配合國家與政府的相關政策，與有關部門共同合力建構當?shù)匚幕到y(tǒng)，參與到民族地區(qū)的醫(yī)療文化建設中來，多層級緊密配合、三管齊下以求提高我國民族地區(qū)的醫(yī)療服務水平，促進社會和諧、良性的發(fā)展。

注釋：

①資料來自田野訪談.ND，藏族，男，牧民，35歲，訪談時間：2017.07.21。

②筆者查閱文獻統(tǒng)計整理。

③DZ，藏族，女，73歲，訪談時間：2017.07.21;CM，藏族，男，牧民，49歲，訪談時間：2017.07.23。

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收稿日期：2020-12-30責任編輯：許瑤麗