廖 濤，曹裕中，謝思根

（三明市第二醫(yī)院/福建中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科，福建 永安，366000）

腮腺腫瘤為唾液腺腫瘤中最常見腫瘤，約占80%，其中大部分為良性腫瘤，約占75%，并且大部分位于腮腺淺葉[1]。傳統(tǒng)的腮腺淺葉、區(qū)域性切除術(shù)，術(shù)中切除了包括腫瘤在內(nèi)較多的正常腺體組織，對面神經(jīng)進(jìn)行過度的解剖，不注重腮腺筋膜的保留、耳大神經(jīng)的保護(hù)，術(shù)后并發(fā)癥較多。隨著對腮腺良性腫瘤認(rèn)識的提高，功能性外科觀念的發(fā)展，由此出現(xiàn)了腮腺良性腫瘤包膜外切除術(shù)（extracapsulardissection，ECD），該術(shù)式是指根據(jù)腫瘤的大小和部位，選擇性的解剖、保護(hù)相關(guān)性的面神經(jīng)，而不總需要解剖至面神經(jīng)總干，沿腫瘤周緣正常腺體組織內(nèi)分離將其完整切除。跟傳統(tǒng)術(shù)式相比較，該術(shù)式的腫瘤復(fù)發(fā)率無增加，近年來被廣泛應(yīng)用[2]。

超聲刀是利用機(jī)械高頻振動(dòng)產(chǎn)生的壓力對組織實(shí)現(xiàn)切割、封閉功能，在超聲刀輔助下進(jìn)行腮腺良性腫瘤包膜外切除術(shù)，能獲得更好的效果，更體現(xiàn)功能性外科的特點(diǎn)[3]。腮腺下極包括下頜角、升支后緣到乳突之間的腮腺淺葉組織，為腮腺多形性腺瘤、Warthin瘤的好發(fā)部位[4]，為減少不同區(qū)域部位腫瘤對手術(shù)操作的干擾，有利比較，我科至2018年5月開始對腮腺下極腫瘤患者進(jìn)行分組對比，分為使用超聲刀組和非使用超聲刀組（主要為使用電刀），在包膜外切除術(shù)式的基礎(chǔ)上進(jìn)行手術(shù)，現(xiàn)進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)分析和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院于2018年5月-2021年5月期間，共選取40例腮腺下極腫瘤患者，作為研究對象，其中超聲刀組、非超聲刀組各20例。入組標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前查體、CT所示腫瘤位于腮腺下極；無疼痛、粘連等惡性表征；經(jīng)術(shù)中冰凍、術(shù)后病理均證實(shí)為腮腺良性腫瘤；術(shù)前常規(guī)檢查提示無嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前查體、影像學(xué)表現(xiàn)位于非腮腺下極腫瘤患者；有惡性表征腫瘤患者；有手術(shù)禁忌患者；單側(cè)多發(fā)或雙側(cè)均有腫瘤患者。

兩組患者資料比較見表1。圖表中顯示，兩組患者術(shù)后病理證實(shí)為多形性腺瘤、Warthin瘤共計(jì)37例，占絕大多數(shù)。在性別、年齡、腫瘤大小比較上，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法

切口設(shè)計(jì)：所有患者手術(shù)均在全麻下進(jìn)行。手術(shù)取仰臥位，頭偏向健側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾。手術(shù)切口，統(tǒng)一選取由耳垂前繞耳垂后經(jīng)頜后窩至下頜角的類“S”型切口，具體根據(jù)腫瘤的大小，截?cái)噙x取切開傷口的長度，以暴露腫瘤、有利切除為原則，并可根據(jù)患者的皮紋走行，適當(dāng)調(diào)整傷口設(shè)計(jì)。如圖1所示。

手術(shù)方法：手術(shù)切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，沿著頸闊肌深面、腮腺咬肌筋膜淺層分離翻瓣。沿胸鎖乳突肌前緣解剖分離，常規(guī)分離保護(hù)耳大神經(jīng)總干，切斷腮腺支，保護(hù)耳垂支、耳后支，松解腮腺下極組織，于下頜后靜脈淺面尋及面神經(jīng)下頜緣支，順行解剖，必要時(shí)顯露面神經(jīng)面頸干至總干，途中注意腫瘤與面神經(jīng)、下頜后靜脈關(guān)系，掀起腫瘤表面腺體組織，再自下而上沿腫物包膜外分離，將腫物向外脫出、完整切除。創(chuàng)面沖洗止血后，復(fù)位縫合腺體組織瓣，將破損的腮腺咬肌筋膜修復(fù)縫合，最后放置負(fù)壓引流。其中神經(jīng)的解剖、腫瘤及部分腺體的切除，根據(jù)病人分組狀況，決定是否采用超聲刀。手術(shù)操作見圖2

1.3 評價(jià)指標(biāo)

手術(shù)當(dāng)中，記錄單純的手術(shù)操作時(shí)間，經(jīng)過計(jì)量對比評估術(shù)中出血量，記錄術(shù)后三天的總引流量，術(shù)后對面神經(jīng)進(jìn)行評估采用House-Brackmann 評分系統(tǒng)，觀察傷口愈合情況，注意傷口腫脹情況、有無清亮積液，判斷有無涎瘺。術(shù)后每三個(gè)月隨訪，必要時(shí)行超聲或CT檢查，觀察腫瘤有無復(fù)發(fā)跡象。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 23.0軟件對本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果比較

與非超聲刀組比較，超聲刀組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后引流量方面，均明顯減少，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，在術(shù)后并發(fā)癥方面(面癱、涎瘺) 差異無顯著性，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000），詳見表2。

2.2 并發(fā)癥

兩組患者發(fā)生率均不高，超聲刀組2例患者術(shù)后出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹癥狀，按House-Brackmann（HB）面癱評級分類，一例為Ⅱ級（輕度功能異常），一例為Ⅲ級（中度功能異常），非超聲刀組 3 例患者術(shù)后出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹癥狀，按HB分級均為Ⅱ級。兩組面神經(jīng)麻痹患者術(shù)后均口服神經(jīng)營養(yǎng)用藥，指導(dǎo)鏡前面神經(jīng)功能鍛煉，中度面癱患者另外輔助針刺理療，促進(jìn)面神經(jīng)功能恢復(fù)。輕度功能障礙患者，均在1個(gè)月內(nèi)神經(jīng)功能恢復(fù)，中度患者，在6個(gè)月內(nèi)神經(jīng)功能恢復(fù)。超聲刀組術(shù)后無涎瘺發(fā)生，術(shù)后無加壓包扎，患者舒適感好，非超聲刀組術(shù)后一例患者出現(xiàn)涎瘺，給予局部加壓包扎、口服阿托品用藥，兩周內(nèi)涎瘺消失。兩組患者術(shù)后長期隨訪，未有患者出現(xiàn)Frey綜合征，無復(fù)發(fā)跡象。

3 討論

腮腺淺葉良性腫瘤的切除，近些年已經(jīng)逐步摒棄了傳統(tǒng)的腮腺淺葉切除，而更趨向于微創(chuàng)的包膜外功能性切除，在獲得較好治療效果的基礎(chǔ)上，保證低復(fù)發(fā)率。賈志宇等在對1796例包膜外切除病例與1133例腮腺淺葉切除病例，術(shù)后復(fù)發(fā)率的研究對比發(fā)現(xiàn)，包膜外切除術(shù)患者，復(fù)發(fā)率無明顯增加[5]。本研究將超聲刀應(yīng)用于該術(shù)式，使手術(shù)效果得到進(jìn)一步提高。

首先腮腺在解剖上具有一定的特點(diǎn)，腮腺咬肌筋膜致密堅(jiān)韌，并向腮腺內(nèi)發(fā)出眾多纖維小隔，將腮腺分為許多小葉，且腮腺組織內(nèi)導(dǎo)管繁雜、細(xì)小，單純分離困難，容易出血、滲出較多。超聲刀具有切割、止血同時(shí)進(jìn)行的特點(diǎn)，術(shù)中可對腮腺組織進(jìn)行分離切割時(shí)，能大大減少結(jié)扎、止血、剪線等操作步驟，達(dá)到節(jié)約手術(shù)時(shí)間目的；超聲刀有良好的封閉功能，能使創(chuàng)面清潔、滲出少，切割同時(shí)封閉細(xì)小導(dǎo)管、血管，減少術(shù)中出血、術(shù)后引流量，減少術(shù)后涎瘺發(fā)生率，術(shù)后可不加壓包扎，提高患者舒適性[6]。利用超聲刀的物理特性，能高效地將腮腺咬肌筋膜連同部分腺體組織掀起，實(shí)現(xiàn)對腫瘤“三明治”式的暴露，術(shù)中盡可能保留了腮腺咬肌筋膜及腺體組織，腫瘤切除后，復(fù)位縫合腺體組織瓣，修復(fù)腮腺咬肌筋膜，隔絕了支配腮腺分泌的副交感神經(jīng)纖維和支配汗腺、皮下血管的交感神經(jīng)纖維末梢再生可能，對術(shù)后Frey綜合征的預(yù)防起到極大作用，且因腺體組織的保留，術(shù)后外觀的影響降到最低。超聲刀的鉗喙寬度約2-3mm，在沿著腫物包膜外切除時(shí)，可以有效清除衛(wèi)星灶等危險(xiǎn)因素，控制腫瘤復(fù)發(fā)率。

本研究中，超聲刀在總體上能提高手術(shù)后治療效果，但在術(shù)后面神經(jīng)發(fā)生率上，超聲刀的應(yīng)用并沒有明顯的優(yōu)勢，仍有病人發(fā)生不同程度的面神經(jīng)損傷。究其原因，主要是超聲刀在使用過程中，存在一些問題，需要加以注意：①術(shù)者需熟知面神經(jīng)的解剖走行，術(shù)前根據(jù)CT或MRI進(jìn)行充分的評估，了解腫物的大小、部位，腫物與下頜后靜脈、乳突、咬肌等組織相對的位置面神經(jīng)解剖關(guān)系相對比較恒定，絕大多數(shù)下頜后靜脈走行于面神經(jīng)上、下干及其分支的內(nèi)關(guān)系，從而判斷腫物與面神經(jīng)可能存在的關(guān)系。下頜后靜脈與側(cè)，少數(shù)過面神經(jīng)上干內(nèi)側(cè)而居下干外側(cè)，極少數(shù)過上干外側(cè)而居下干內(nèi)側(cè)[7]。面神經(jīng)越過下頜后靜脈后、穿出腺體并走行腮腺咬肌筋膜之下向四周分布。因此不難推斷離下頜后靜脈越近、阻斷于面神經(jīng)通路上的腫瘤，勢必與面神經(jīng)有密切關(guān)聯(lián)，術(shù)中需要仔細(xì)解剖、辨認(rèn)，避免損傷。②超聲刀與蚊式鉗相比，仍顯笨重，不適合精細(xì)超作，尤其是與面神經(jīng)關(guān)系密切的多形性腺瘤，神經(jīng)解剖困難，過度分離易造成神經(jīng)損傷，導(dǎo)致瘤體的破裂、包膜分離，增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。③超聲刀雖然有塑料保護(hù)頭，金屬側(cè)在連續(xù)使用時(shí)，仍會產(chǎn)生較高溫度，避免與血管、神經(jīng)接觸，造成損傷，因過高的溫度，如達(dá)到60℃時(shí)，組織蛋白即可發(fā)生不可逆的變性壞死[8]，使用過程中應(yīng)注意刀頭冷卻。④超聲刀為機(jī)械動(dòng)能做功，沒有電流刺激，不會造成肌肉的抽動(dòng)，與電刀相比，缺少預(yù)警作用，應(yīng)該避免盲目地沿著腫物包膜外鉗夾切割，尤其是腫物較大時(shí)、腫物與下頜后靜脈關(guān)系密切時(shí)，此時(shí)有可能誤夾神經(jīng)，盲目操作造成嚴(yán)重的神經(jīng)損傷。

綜上所述，超聲刀應(yīng)用于腮腺淺葉良性腫瘤包膜外切除術(shù)中，能明顯提高手術(shù)效率，獲得較少的術(shù)后并發(fā)癥，較好的保存腮腺組織的功能，符合功能性外科的特點(diǎn)。但是要在臨床上充分發(fā)揮其作用，需要術(shù)者具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)、解剖基礎(chǔ)及手術(shù)操作技能，避免不必要的神經(jīng)損傷，或造成瘤體破裂、殘留可能，影響治療效果。