賀萌萌，鄧琪，原麗

(焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作 454000)

東方人多為上瞼下垂者，且多為單瞼，故而重瞼術(shù)是我國整形外科最常見的手術(shù)項目之一[1]。上瞼下垂類型較多，從病因上可分為先天性上瞼下垂、中老年性上瞼下垂及外傷性上瞼下垂三大類，尤以前二者為主[2]。上瞼下垂分為輕度、中度和重度三種。輕度往往使用埋線法，中重度常采用切開法。重瞼術(shù)根據(jù)其與重瞼形成的關(guān)鍵可分為筋膜鞘懸吊術(shù)、額肌瓣懸吊術(shù)、眼輪匝肌切除術(shù)等等，術(shù)式繁多[3]。手術(shù)量大、患者類型多、術(shù)式多，是眼整形術(shù)后并發(fā)癥的人群特征基礎(chǔ)。筆者總結(jié)了2015年1月～2020年12月重瞼術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥患者的護理經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2020年12月于我院行重瞼術(shù)者為總樣本，從中篩選發(fā)生并發(fā)癥患者為研究對象。共有923例就診者，其中男258例，女665例，年齡6～18歲116例，18～30歲432例，30歲以上375例。有并發(fā)癥記錄者252例（并發(fā)癥累積報告次數(shù)313次），其中男74例，女178例，年齡6～18歲30例，18～30歲103例，30歲以上119例。其中結(jié)膜脫垂45例，眼瞼腫脹和出血26例，感染17例，眼瞼閉合不全58例（包括繼發(fā)性的暴露性角膜炎22例），畏光流淚12例，眼瞼外翻20例，線結(jié)反應(yīng)42例，瘢痕增生16例，術(shù)后形態(tài)不良55例。

1.2 護理方法

1.2.1 結(jié)膜脫垂

一般于術(shù)后1～5d出現(xiàn)。當術(shù)中提上瞼肌分離范圍過大時，其下層組織反應(yīng)性水腫明顯，加之重力作用，容易導(dǎo)致結(jié)膜脫垂[4]。術(shù)中提上瞼肌分離范圍過大時候，術(shù)后第1d起就應(yīng)使用妥布霉素地塞米松滴眼液，6次/d,從而減輕組織水腫，當確定發(fā)生結(jié)膜脫垂時，可酌情口服潑尼松片，以10～30mg為宜，1次/d，口服劑量可根據(jù)體重大小進行微調(diào)。術(shù)后加強局部護理，囑咐患者勿擠壓眼部，揉眼。對于結(jié)膜脫垂及組織水腫帶來的不適感，建議就診者通過聽音樂的方式轉(zhuǎn)移注意力進行緩解[5]。

1.2.2 眼瞼腫脹和出血

眼瞼部血管與神經(jīng)豐富，皮下組織疏松[6]。手術(shù)操作范圍大、術(shù)中止血不徹底及術(shù)后壓迫力度不夠是眼瞼腫脹和出血的主要原因[7]。常見皮下淤血、眼瞼血腫、結(jié)膜下血腫及球后出血。額肌懸吊術(shù)患者的血腫常發(fā)生于提上瞼肌腱瓣膜中。需要去除眶隔脂肪者，由于眶隔牽拉過度，其殘端止血困難，可發(fā)生球后出血。當殘端縮回框內(nèi)時，血流不暢可進一步導(dǎo)致視力障礙[8]。術(shù)后患者取坐臥位，術(shù)區(qū)采用冰袋冷敷20min，從而減輕眼瞼水腫和出血。術(shù)后24～72h均可冷敷，72h后改為熱敷，每次30min，每日1～2次。術(shù)后24～48h內(nèi)加壓包扎，如出現(xiàn)繃帶脫落或松弛，應(yīng)盡快予以重新包扎處理。術(shù)后1周內(nèi)禁止用力搓揉眼部，避免眼部碰撞和擠壓。使用抗凝藥物者應(yīng)在術(shù)前至術(shù)后1周內(nèi)停用。

1.2.3 感染

導(dǎo)致術(shù)區(qū)感染的因素較多，如術(shù)前即有感染灶，術(shù)中無菌操作不規(guī)范，術(shù)后埋線外漏，線頭感染[10]。或因受術(shù)者在傷口未愈合時因出汗、過早洗臉等因素導(dǎo)致感染。故術(shù)前應(yīng)嚴格排除眼部感染灶者，待痊愈后再行擇期手術(shù)。術(shù)中應(yīng)嚴格檢查器械、縫線，無菌消毒，確保手術(shù)在無菌環(huán)境下進行操作。術(shù)后采用0.1%新結(jié)爾滅擦拭，2～3次/d，出汗或受污后可增加次數(shù)。外涂金霉素眼膏[11]。及時拆除外漏的縫線。術(shù)后禁食辛辣刺激、海鮮類食物。

1.2.4 眼瞼閉合不全

多數(shù)患者術(shù)后早期均會出現(xiàn)不同程度眼瞼閉合不全，但隨著水腫的消失，眼瞼逐漸可以閉合。水腫一般于72h內(nèi)消失[12]，如仍有眼瞼閉合不全，應(yīng)予以重視。一般術(shù)后3d開始進行眼瞼啟閉訓(xùn)練[13]，促進懸吊的額肌筋膜瓣提上瞼肌功能，每天30次。啟閉訓(xùn)練也是促進眼瞼閉合的重要方法。眼瞼閉合不全是暴露性角膜炎的主要原因[14]，應(yīng)予以重視。

1.2.5 暴露性角膜炎

常見于術(shù)后2～4d，患者有明顯的異物感，伴流淚、睫狀充血及結(jié)膜水腫。暴露性角膜炎常見于先天性上瞼下垂術(shù)后瞼裂變化較大者，因閉眼時眼瞼不能完全閉合，繼而睡眠時角膜亦處于暴露狀態(tài)[15]，致使角膜干燥，最后演變?yōu)楸┞缎越悄ぱ?。該并發(fā)癥可進一步導(dǎo)致繼發(fā)性感染、角膜潰瘍的并發(fā)癥，臨床必須重視。患者術(shù)后常規(guī)眼內(nèi)涂藥，包扎雙眼。發(fā)生暴露性結(jié)膜炎應(yīng)加強點眼藥水，發(fā)生上皮脫落后采用軟性角膜接觸鏡，同時使用多粘菌素滴眼液預(yù)防感染[16]。

1.2.6 眼瞼外翻

皮膚、眼輪匝肌切除過多、切口感染及瘢痕形成、血腫機化等均可導(dǎo)致眼瞼外翻?？山o予局部熱敷、理療及按摩[17]。外翻嚴重者應(yīng)安排手術(shù)二期修復(fù)。

1.2.8 畏光流淚

淚液分泌過多，淚小點和下淚小管損傷是導(dǎo)致畏光流淚的主要原因。淚液分泌過多可因局部充血腫脹、縫線刺激、炎癥、角膜損傷，術(shù)后瞼裂變化大等。充血腫脹可給予熱敷、理療等促進腫脹消退，畏光流淚等癥狀即止。縫線刺激待縫線拆除后數(shù)日內(nèi)癥狀即可消失[18]。瞼裂術(shù)前術(shù)后變化大，多為不適應(yīng)眼部接受光量，術(shù)后1個月內(nèi)盡量減少外完成，外出戴墨鏡，減少刺激，待適應(yīng)后畏光流淚癥狀可顯著緩解。

1.2.9 線結(jié)反應(yīng)

線結(jié)反應(yīng)是埋線重瞼術(shù)常見并發(fā)之一，包括線結(jié)外露、皮下異物性結(jié)節(jié)、表皮樣囊腫。發(fā)生上述情況后，應(yīng)酌情予以拆除線結(jié)、行囊腫切除術(shù)取出纖維包膜或囊腫等。部分就診者可因線結(jié)的拆除導(dǎo)致重瞼消失[19]。應(yīng)與其解釋清楚，如果就診者仍有重瞼需求，則采用切開法重瞼術(shù)進行二次手術(shù)[20]。

1.2.10 瘢痕增生

一般情況下，患者術(shù)后瘢痕不明顯，不影響眼閉合功能。瘢痕體質(zhì)、切開縫合張力過大、切口對位不佳、縫線較粗等可導(dǎo)致術(shù)后瘢痕增生，進而影響美觀及功能。故術(shù)前應(yīng)排除瘢痕體質(zhì)，術(shù)中盡量避免大張力縫合，切口對位整齊、選擇較細縫線。此外，術(shù)后局部使用抗瘢痕藥物可在一定程度上抑制瘢痕增生。

1.2.11 術(shù)后形態(tài)不良

術(shù)后形態(tài)不良包括雙側(cè)重建皺襞不對稱、重瞼線變淺或小時、重建皺褶過寬及內(nèi)、外眥成形不佳等。此類患者情況種類較多，但大多需要進行二次手術(shù)。針對此類患者，首先做好心理護理，消除術(shù)后形態(tài)不良給就診者帶來的不良情緒，合理安排二次手術(shù)時機，同時加強二次手術(shù)的圍手術(shù)期護理。

2 結(jié)果

經(jīng)針對性護理后，結(jié)膜脫垂、眼瞼腫脹和出血、感染等均有所好轉(zhuǎn)。發(fā)生感染者術(shù)后瘢痕增生3例。眼瞼閉合不全經(jīng)加強護理后36例明顯改善。繼發(fā)暴露性角膜炎者加入人工淚液、多粘菌素滴眼液后好轉(zhuǎn)。畏光流淚者經(jīng)護理后自行恢復(fù)，未做進一步處理。眼瞼外翻經(jīng)局部熱敷、理療等改善18例，2例安排二期手術(shù)修復(fù)。瘢痕增生者經(jīng)抗瘢痕藥物治療后有所緩解，其中3例行二期手術(shù)修復(fù)。術(shù)后形態(tài)不良者均行二期手術(shù)。

3 討論

重瞼術(shù)的并發(fā)癥種類較多。護理重點各有不同。結(jié)膜脫垂、眼瞼血腫、眼瞼閉合不全、感染、暴露性角膜炎、眼瞼外翻等可通過針對性護理獲得良好效果，護理重點為眼部的抗感染、消腫、保護眼結(jié)角膜。畏光流淚的發(fā)病因素較多，其癥狀可持續(xù)至術(shù)后1個月。故而加強延續(xù)性護理，提高就就診者的自我護理能力是癥狀得以改善的保障。瘢痕增生的預(yù)防性護理往往收效甚微，術(shù)后使用藥物抑制可有一定效果，但其瘢痕形態(tài)仍明顯于一般者，術(shù)后二期修復(fù)或借助CO2點陣激光治療可以獲得良好結(jié)果。術(shù)后形態(tài)不良并不是單純護理干預(yù)可以解決的，其均需要二次手術(shù)修復(fù)。但這類就診者的不良情緒應(yīng)得到安撫，即提供必要的心理護理。

綜上所述，重瞼術(shù)后并發(fā)癥類型較多，針對性護理對并發(fā)癥的預(yù)防和治療有重要意義。