鄭夢力 許智平 鄭智康 陳丹 黃健

作者單位：322000 浙江義烏，浙江大學醫(yī)學院附屬第四醫(yī)院血液科

骨髓纖維化（myelofibrosis，MF）包括原發(fā)性骨髓纖維化（primary myelofibrosis，PMF）、真性紅細胞增多癥后骨髓纖維化（post-polycythemia vera myelofibrosis，post-PVMF）和原發(fā)性血小板增多癥后骨髓纖維化（post-essential thrombocythemia myelofibrosis，post-ETMF）［1］。2016年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）將MF分為2個階段：早期或纖維化前PMF（pre-PMF）和MF明顯期（overt-PMF）［2］。pre-PMF和overt-PMF的區(qū)別主要在于網(wǎng)狀纖維增生程度［3］，pre-PMF無顯著網(wǎng)狀纖維增多（輕度，≤MF-1），而overt-PMF常伴有網(wǎng)狀纖維增多（中、重度，MF-2或MF-3）。既往有研究顯示，原發(fā)性血小板增多癥可轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽“镸F［4］，而骨髓表現(xiàn)為慢性粒細胞白血?。╟hronic myeloid leukemia，CML）的PMF卻鮮有報道?，F(xiàn)報告本院收治的1例以CML為表現(xiàn)的PMF患者，結(jié)合文獻復(fù)習，為臨床提供參考。本例患者檢測和治療符合醫(yī)學倫理學標準，經(jīng)本院倫理委員會批準（審批號：K2021074）。

1 病例資料

患者男性，77歲，因“咳嗽、咳痰，體檢發(fā)現(xiàn)白細胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）增高”就診。于外院進行血常規(guī)檢查：WBC 21.48×109/L，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）151 g/L，血小板計數(shù)（platelet count，PLT）120×109/L，中性粒細胞比例（neutrophil ratio，NEU%）78.4%，嗜堿粒細胞比例（basophil ratio，BAS%）3.0%。胸部增強CT：右肺上葉可見條狀影，建議給予抗炎治療后復(fù)查；雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)。骨髓常規(guī)檢查：無骨髓小粒，有核細胞增生活躍，粒系細胞增生明顯，嗜堿粒細胞增多，成熟粒細胞的細胞質(zhì)含中毒顆粒與少量空泡，中性粒細胞堿性磷酸酶（neutrophil alkaline phosphatase，NAP）積分明顯增高（253分），首先考慮感染相。

外院診斷為WBC增高，考慮感染可能。予以抗感染治療后檢查血常規(guī)：WBC 21.45×109/L，中性粒細胞計數(shù)（neutrophil count，NEU）16.59×109/L?；颊呖人跃徑猓玏BC仍偏高，為求進一步診療，來本院就診?；颊呒韧信两鹕〔∈罚从盟?。查體：意識清楚，精神可，無貧血貌，皮膚黏膜無黃染，未見瘀點、瘀斑，淺表淋巴結(jié)未及；胸骨無壓痛，心肺聽診無殊；腹軟，肝未及，脾大，無壓痛、反跳痛；雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。

2 實驗室檢查及診斷

2.1血液指標檢查 WBC 28.00×109/L，Hb 162 g/L，PLT 117×109/L，淋巴細胞比例（lymphocyte ratio，LYM%）14.2%，NEU% 77.3%，BAS% 0.4%，嗜酸粒細胞比例（eosinophils ratio，EOS%）1.3%，單核細胞比例（monocytes ratio，MON%）7.0%。丙肝病毒、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）、梅毒病毒抗體陰性，乙肝表面抗原陰性，巨細胞病毒DNA、EB病毒DNA陰性，甲狀腺功能正常，腫瘤標志物檢測提示糖鏈抗原19-9 51.96 kU/L，髓過氧化物酶抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（myeloperoxidase antineutrophil cytoplasmic antibody，MPO-ANCA）、蛋白酶3-抗中性粒細胞抗體（proteimase 3-anti-neutrocyte antibody，PR3-ANCA）、核周型抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody，pANCA）、胞質(zhì)型抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（cytoplasmic antineutrophil cytoplasmic antibody，cANCA）、抗腎小球基底膜抗體、抗環(huán)瓜氨酸抗體均為陰性、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）26.14 μmol·s-1·L-1，β2-微球蛋白4.93 mg/L，尿酸551 μmol/L，堿性磷酸酶226 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶219 U/L、紅細胞沉降率34 mm/h，抗鏈球菌溶血素O陰性，類風濕因子陰性，C-反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）1.6 mg/L。

2.2骨髓細胞形態(tài)學檢查 有核細胞數(shù)量減少，高倍視野中巨核細胞可見3個，粒系細胞增生活躍，其中中性中幼粒細胞占2.0%，中性晚幼粒細胞占7.0%，成熟中性桿狀核和分葉核粒細胞占69.5%，嗜酸粒細胞占1.5%，嗜堿粒細胞占5.0%；紅系細胞增生低下，占1.0%；成熟淋巴細胞占8.0%，成熟單核細胞占5.0%，NAP積分明顯升高（247分，陽性率為79%），骨髓細胞分布不均勻，片尾可見大量幼粒細胞聚集，骨髓細胞學檢查首先考慮感染，建議排除CML。

2.3骨髓活檢病理學檢查 造血組織增生十分活躍，粒紅系比例升高，可見較多幼稚粒細胞，也可見成熟粒細胞，巨核細胞數(shù)量多、體積大，網(wǎng)狀纖維染色提示中度增生（MF-2）。Masson染色陰性，糖原染色（periodic acid-Schiff stain，PAS）無殊，骨髓活檢建議結(jié)合基因檢測和骨髓涂片排除CML。見圖1。

圖1 1例原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）患者骨髓活檢（1A）和骨髓涂片（1B）

2.4免疫分型檢測 骨髓中粒系細胞分化成熟，占78.99%，嗜堿粒細胞略增多（占2.38%），嗜酸粒細胞占0.86%，淋巴細胞群占6.48%，單核細胞群占2.57%，有核紅細胞群占4.25%，髓系原始細胞群占0.41%。免疫分型建議排除骨髓增殖性腫瘤（myeloproliferative neoplasm，MPN）。

2.5染色體 46，XY，結(jié)果未見異常。

2.6分子生物學檢查 JAK2/V617F基因定量檢測陽性（突變頻率78.8%）；骨髓基因二代測序：JAK2 Exon14 p.V617F（突變頻率81.2%），SRSF2 Exon1p.P95H（突變頻率50.0%），TET2 Exon11 p.S1583X（突變頻率46.3%），TET2 Exon5 p.P1194S （突變頻率47.5%），NRAS Exon3 p.Y64N（突變頻率4.4%），EP300 Exon30 p.A1606V （突變頻率51.3%）。

3 討論

本例患者主要癥狀為咳嗽、咳痰，經(jīng)抗感染治療后癥狀有所緩解，但因WBC持續(xù)增高入院，血常規(guī)檢查提示Hb、PLT正常，WBC 28.00×109/L，查體提示脾臟腫大，臨床懷疑為CML收治入院。CML的骨髓細胞形態(tài)學特征以中性中晚幼粒細胞明顯增生為主，嗜酸粒細胞、嗜堿粒細胞易見，原始細胞比例＜5%，NAP積分降低或為0分，常伴有費城染色體或BCR-ABL基因陽性［5］。外周血表現(xiàn)為中性粒細胞增多，并出現(xiàn)大量幼稚粒細胞［6］。

本例患者完善骨髓相關(guān)檢查后，骨髓涂片顯示有核細胞、巨核細胞減少，幼稚粒細胞、嗜堿粒細胞增多。骨髓活檢提示幼稚粒細胞易見，CML待排，伴有MF-2。結(jié)合上述結(jié)果，懷疑患者存在CML合并MF。國內(nèi)外多項研究均表明，在確診CML的患者中，50%以上均存在MF表現(xiàn)［7］，因此鑒別CML合并MF與PMF需結(jié)合染色體和融合基因檢查進一步診斷。本例患者染色體正常，查MPN基因提示存在JAK2/V617F基因陽性，二代測序提示存在JAK2/V617F、SRSF2、TET2突變，排除CML的診斷。JAK2/V617F、TET基因突變常見于真性紅細胞增多癥、血小板增多癥和PMF患者［8］。本例患者PLT正常，不符合血小板增多癥的診斷標準（持續(xù)PLT≥450×109/L），Hb水平正常，不符合真性紅細胞增多癥診斷標準（Hb＞185 g/L）。綜上所述，患者骨髓活檢提示MF-2，存在JAK2、TET2的MF主要致病基因突變［9］，WBC增高合并脾臟增大、LDH增高，符合PMF診斷標準［2］，最終診斷為overt-PMF（伴JAK2/V617F、SRSF2、TET2 突變）。

初診PMF患者確診后根據(jù)國際預(yù)后積分系統(tǒng)（International Prognostic Scoring System，IPSS）進行分組，標準為：① 年齡＞65歲；② 有肝脾腫大等體質(zhì)性癥狀； ③Hb＜100 g/L；④ WBC＞25.00×109/L。根據(jù)IPSS積分分為低危（0分）、中危-1（1分）、中危-2（2分）、高危（≥3分），對預(yù)后進行判斷以及給予干預(yù)措施［2］。對于脾臟增大的PMF患者治療常用JAK2/JAK1抑制劑（如羥基脲、蘆可替尼）。國內(nèi)一項針對亞洲MF人群的臨床研究表明，蘆可替尼對脾臟增大的MF患者療效顯著［10］，但蘆可替尼單藥使用時患者易發(fā)生貧血和PLT降低等不良反應(yīng)［11］。臨床治療中部分患者常因血細胞減少被迫中止治療，因此使用時需嚴密監(jiān)測血常規(guī)，必要時給予輸血支持治療。國內(nèi)最新研究采用蘆可替尼聯(lián)合PTD方案（潑尼松+沙利度胺+達那唑）治療MF，可使Hb、PLT升高，減少蘆可替尼單藥使用導致的血液學不良反應(yīng)［12］。目前菲卓替尼（Fedratinib）已獲美國食品與藥品監(jiān)督管理局批準上市，可用于IPSS評分為中危-2及高危的MF成年患者一線治療，也可用于對蘆可替尼耐藥或不耐受患者的二線治療［9］，為PMF的治療指出新方向。

綜上所述，PMF的診斷主要依賴骨髓活檢［1］，當活檢無法排除其他疾病時，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、骨髓細胞學、細胞遺傳學和分子生物學檢查結(jié)果綜合判定，以避免漏診或誤診。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突