黃 果 張御卿 董來(lái)東

防御性醫(yī)療行為是美國(guó)學(xué)者Tancredo首次于1978年提出，指醫(yī)務(wù)人員不完全出于患者的利益需要，而是為了避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任和醫(yī)療糾紛所采取的具有自我保護(hù)意識(shí)的診斷治療方案[1]。目前防御性醫(yī)療行為是當(dāng)今各國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)普遍存在的問(wèn)題，盡管在各國(guó)不同的法律、經(jīng)濟(jì)環(huán)境下防御性醫(yī)療行為研究的目的不同，但也存在著對(duì)防御性醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)防范、對(duì)索賠與訴訟的規(guī)避等一致的內(nèi)容[2]。防御性醫(yī)療行為的盛行不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)和時(shí)間成本，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)[3]，還加劇了醫(yī)患矛盾，阻礙了醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步[4]。在我國(guó)，關(guān)于防御性醫(yī)療行為的實(shí)證研究依然匱乏，對(duì)于過(guò)度醫(yī)療的解釋大多歸于逐利動(dòng)機(jī)[5]。本文以山東省某三甲醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員作為調(diào)查對(duì)象，分析防御性醫(yī)療行為的表現(xiàn)形式、程度和影響因素，為規(guī)范防御性醫(yī)療行為提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究的資料來(lái)源于2018年5月山東省某三甲醫(yī)院防御性醫(yī)療行為情況的調(diào)查，通過(guò)方便抽樣選取此醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員作為調(diào)查對(duì)象。本次共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷460份，回收有效問(wèn)卷422份，有效問(wèn)卷回收率為91.74%。

1.2 研究方法

通過(guò)分析國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[6-8]，參考文獻(xiàn)中的量表，并結(jié)合有經(jīng)驗(yàn)的高年資臨床醫(yī)務(wù)工作者及相關(guān)專(zhuān)家建議，設(shè)計(jì)出《醫(yī)護(hù)人員防御性醫(yī)療行為調(diào)查問(wèn)卷》，進(jìn)行預(yù)調(diào)查以檢驗(yàn)問(wèn)卷的合理性及可操作性，同時(shí)進(jìn)行信度和效度檢驗(yàn)。問(wèn)卷內(nèi)容包括兩部分，一是被調(diào)查者的基本情況，包括性別、年齡、學(xué)歷、工作年限、職稱(chēng)、職業(yè)、月收入、科室等。二是醫(yī)護(hù)人員防御性醫(yī)療行為的表現(xiàn)形式及程度，包括16個(gè)相關(guān)條目。該量表的Cronbach’s alpha為0.85，KMO值為0.87，Bartlett 球形度檢驗(yàn)P<0.05，表明問(wèn)卷信效度較好。采用5級(jí)的Likert評(píng)分法，對(duì)醫(yī)護(hù)人員采取防御性醫(yī)療行為的頻率選項(xiàng)中的“從不”、“極少”、“很少”、“經(jīng)?！焙汀翱偸恰狈謩e賦1～5分，以所有條目相加的總分作為醫(yī)護(hù)人員防御性醫(yī)療行為輕重程度的衡量指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用EpiData 3.1軟件進(jìn)行問(wèn)卷數(shù)據(jù)雙份錄入，使用SAS 9.4軟件完成統(tǒng)計(jì)分析。主要分析方法包括描述性分析、單因素分析和多元回歸分析等，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本次調(diào)查對(duì)象422人中，男性100例(23.70%)，女性322例(76.30%)；近5年經(jīng)歷醫(yī)療糾紛的有177例(41.94%)，無(wú)糾紛經(jīng)歷的為245例(58.06%)。經(jīng)單因素分析得知，不同年齡、工作年限、學(xué)歷、職業(yè)和科室的醫(yī)護(hù)人員的總體防御性醫(yī)療行為得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同年齡、工作年限、職業(yè)、月收入、科室和近5年有無(wú)醫(yī)療糾紛經(jīng)歷的醫(yī)護(hù)人員的積極防御性醫(yī)療行為得分差異顯著(P<0.05)；不同年齡、工作年限、學(xué)歷、職業(yè)和科室的醫(yī)護(hù)人員的消極防御性醫(yī)療行為得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)護(hù)人員的防御性醫(yī)療行為單因素分析

2.2 防御性醫(yī)療行為的表現(xiàn)形式及程度

根據(jù)醫(yī)護(hù)人員防御性醫(yī)療行為的種類(lèi)[9]，從積極和消極兩個(gè)類(lèi)別16個(gè)方面進(jìn)行描述和測(cè)量，同時(shí)根據(jù)醫(yī)護(hù)人員采取防御性醫(yī)療行為的頻率分為“從不”、“極少”、“很少”、“經(jīng)?！焙汀翱偸恰?。結(jié)果顯示，對(duì)于積極防御性醫(yī)療行為，90%以上的醫(yī)護(hù)人員“經(jīng)?！被颉翱偸恰保鼑?yán)格遵守診療護(hù)理規(guī)章制度(96.45%)、更仔細(xì)記錄病情(96.68%)、更詳細(xì)的溝通與解釋工作(97.39%)、更細(xì)致的篩查與評(píng)估工作(96.21%)和更多的健康教育工作(93.13%)；對(duì)于消極防御性醫(yī)療行為，超過(guò)一半的醫(yī)護(hù)人員“經(jīng)?！被颉翱偸恰保黾訒?huì)診、轉(zhuǎn)診(56.40%)、增加請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的次數(shù)(73.46%)、不斷增加知情同意(87.44%)和更傾向于讓患者與家屬自行做出決策(68.72%)，見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)護(hù)人員防御性醫(yī)療行為的表現(xiàn)形式和程度 [n=422,n(%)]

2.3 防御性醫(yī)療行為的多因素分析

本研究構(gòu)建多元回歸模型，以符合正態(tài)分布的防御性醫(yī)療行為的總得分作為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入自變量，其中二分類(lèi)變量用1和2賦值，連續(xù)變量用實(shí)際值，無(wú)序變量以啞變量形式賦值并設(shè)置對(duì)照組，其賦值情況見(jiàn)表3。多元回歸分析結(jié)果表明，職業(yè)和近5年醫(yī)療糾紛經(jīng)歷對(duì)積極防御性醫(yī)療行為得分的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，醫(yī)生的得分顯著低于護(hù)士，有糾紛經(jīng)歷的醫(yī)護(hù)人員得分高于無(wú)經(jīng)歷者的得分；工作年限和科室對(duì)消極防御性醫(yī)療行為得分的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，工作年限越長(zhǎng)，得分越低，外科醫(yī)護(hù)人員的得分顯著高于其他科室；科室對(duì)總體防御性醫(yī)療行為得分的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，外科醫(yī)護(hù)人員的得分顯著高于其他科室，見(jiàn)表4。

表3 醫(yī)護(hù)人員防御性醫(yī)療行為得分的影響因素賦值表

表4 醫(yī)護(hù)人員防御性醫(yī)療行為得分的多元線(xiàn)性回歸模型

3 討論

3.1 積極防御性醫(yī)療行為普遍存在

根據(jù)防御性醫(yī)療行為的分類(lèi)，本文中將防御性醫(yī)療行為分成積極防御性醫(yī)療行為和消極防御性醫(yī)療行為。積極防御性醫(yī)療行為是醫(yī)護(hù)人員為做好患者的診斷和治療而采取的防御性行為，這些行為體現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的正面影響: 采用更嚴(yán)格遵守診療護(hù)理規(guī)章制度、更仔細(xì)記錄病情、更詳細(xì)的溝通與解釋工作等，提高了患者滿(mǎn)意度；消極防御性醫(yī)療行為指醫(yī)護(hù)人員首先考慮避免醫(yī)療缺陷、不良事件或糾紛事故的出現(xiàn)而采取的防御性行為，如回避收治高?；颊呋蜻M(jìn)行高危手術(shù)、多為患者開(kāi)具藥品、更傾向于讓患者與家屬自行做出決策等，其結(jié)果是醫(yī)護(hù)人員避重就輕，避難就易，這些行為會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生負(fù)面影響，阻礙了醫(yī)護(hù)人員的主動(dòng)性和臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展[9]。本研究中99.29%的醫(yī)護(hù)人員在工作中采取防御性醫(yī)療行為，這與其他研究結(jié)果也一致。曹志輝[10]調(diào)查了河北省某醫(yī)院的375名臨床醫(yī)師，結(jié)果顯示面對(duì)越來(lái)越大的醫(yī)療糾紛和訴訟壓力，臨床醫(yī)生普遍采取防御性醫(yī)療行為，且防御性醫(yī)療行為的程度較高；張紅麗等[11]通過(guò)調(diào)查濰坊市三家醫(yī)院460名醫(yī)護(hù)人員，發(fā)現(xiàn)各臨床科室醫(yī)護(hù)人員普遍采取積極防御性醫(yī)療行為，如仔細(xì)的病情護(hù)理記錄、細(xì)致的篩查及評(píng)估工作等。

3.2 多種因素影響醫(yī)護(hù)人員防御性醫(yī)療行為的發(fā)生

本文研究中，工作年限越長(zhǎng)的醫(yī)護(hù)人員越易產(chǎn)生消極防御性醫(yī)療行為，可能原因是隨著從事醫(yī)療工作年限的增加，他們接觸到更多的醫(yī)療糾紛，出于對(duì)自己人身安全的保護(hù)傾向于給患者提供更多不必要的醫(yī)療服務(wù)[12]；相對(duì)于醫(yī)生，護(hù)士相對(duì)年齡小和學(xué)歷低，對(duì)臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)以及醫(yī)療專(zhuān)業(yè)技能的掌握沒(méi)有醫(yī)生那么熟練，同時(shí)由于執(zhí)醫(yī)經(jīng)驗(yàn)相對(duì)較少，使得護(hù)士對(duì)自己的信心沒(méi)有醫(yī)生那么足，從而更加傾向于采取積極防御性醫(yī)療行為[13]；外科醫(yī)護(hù)人員比其他科室的醫(yī)護(hù)人員更容易采取防御性醫(yī)療行為，這可能是因?yàn)橥饪瓶剖沂且允中g(shù)切除為主要治病手段的專(zhuān)業(yè)科室，患者病情比非手術(shù)科室的更加嚴(yán)重，醫(yī)護(hù)人員面對(duì)死亡病患的概率也相對(duì)較高，而且由于手術(shù)預(yù)后不良而導(dǎo)致的患者家屬投訴常有發(fā)生，因此外科科室面臨的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也比非手術(shù)科室大，從而對(duì)醫(yī)護(hù)人員防御性醫(yī)療行為產(chǎn)生影響[14]。醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療糾紛的經(jīng)歷同樣影響著醫(yī)生的治療行為，近5年經(jīng)歷過(guò)醫(yī)療糾紛的醫(yī)護(hù)人員更易采取穩(wěn)妥風(fēng)險(xiǎn)小的治療方案，但是積極防御性醫(yī)療行為的增加也增長(zhǎng)了患者的醫(yī)療費(fèi)用，加劇目前看病難、看病貴的現(xiàn)狀，這反過(guò)來(lái)又促進(jìn)了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，造成了惡性循環(huán)[15]。

3.3 控制防御性醫(yī)療行為的對(duì)策建議

本文研究表明，年齡、職業(yè)、科室和近5年醫(yī)療糾紛的經(jīng)歷是醫(yī)護(hù)人員采取防御性醫(yī)療行為的影響因素。政府應(yīng)完善醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)，加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管制度，保障患者和醫(yī)護(hù)人員的權(quán)利，以建立安全有效的醫(yī)療環(huán)境[16]；社會(huì)應(yīng)樹(shù)立正確的行業(yè)模范，宣揚(yáng)倫理道德標(biāo)準(zhǔn)和誠(chéng)信原則，教育醫(yī)護(hù)人員樹(shù)立正確的價(jià)值觀，尤其是工作年限長(zhǎng)的醫(yī)護(hù)人員，以患者為中心，提高患者滿(mǎn)意度[15]；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)護(hù)理人員的技能培訓(xùn)、技術(shù)交流和職業(yè)道德教育，提升其專(zhuān)業(yè)技能和服務(wù)意識(shí)，且加強(qiáng)重點(diǎn)外科科室的監(jiān)管，避免因醫(yī)護(hù)人員經(jīng)驗(yàn)不足而進(jìn)行防御性醫(yī)療行為[17]；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療行為，禁止過(guò)度醫(yī)療，與患者進(jìn)行積極有效的溝通和交流，提高醫(yī)院的綜合服務(wù)效率[18]。

本研究?jī)H收集山東省一家三甲醫(yī)院的數(shù)據(jù)，不足以全面反映我國(guó)醫(yī)護(hù)人員防御性醫(yī)療行為的情況，在結(jié)論推廣上存在一定的局限性。但對(duì)此醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員采取防御性醫(yī)療行為的表現(xiàn)形式與頻率進(jìn)行了實(shí)證分析，為衛(wèi)生管理部門(mén)采取措施規(guī)范防御性醫(yī)療行為提供了一定的參考依據(jù)。