三種動(dòng)脈阻斷術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入剖宮產(chǎn)術(shù)中的止血效果對(duì)比

劉俏 趙衛(wèi)華 唐婕

兇險(xiǎn)性前置伴胎盤(pán)植入屬于妊娠生理現(xiàn)象的一種,一般情況下是指孕婦妊娠＞28周后,胎盤(pán)組織附著于子宮下段,胎盤(pán)組織部分下緣結(jié)構(gòu)向?qū)m頸內(nèi)口深入,部分或完全覆蓋宮頸內(nèi)口,誘導(dǎo)胎盤(pán)組織分布位置發(fā)生改變,使其低于胎先露部位［1］。就目前臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看,前置胎盤(pán)孕婦若不能得到有效的治療,嚴(yán)重的會(huì)威脅到孕產(chǎn)婦和胎兒的生命安全?，F(xiàn)階段有效處置兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的方式是對(duì)其進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。目前球囊阻斷術(shù)在該手術(shù)中得以廣泛應(yīng)用,是指于數(shù)字減影血管造影(DAS)技術(shù)支持下在特定部位置入球囊,再根據(jù)孕產(chǎn)婦實(shí)際情況進(jìn)行判斷將血流阻斷。現(xiàn)階段主要采用兩種術(shù)式,分別是雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊及腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù),除此之外,也可以預(yù)防性選擇子宮動(dòng)脈置管栓塞術(shù)進(jìn)行預(yù)治療,本研究采用三種不同的術(shù)式對(duì)孕婦進(jìn)行治療,現(xiàn)將相關(guān)數(shù)據(jù)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2019年9月于本院行兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入剖宮產(chǎn)術(shù)的孕婦90例,年齡23～45 歲,平均年齡(33.9±4.2)歲；75例經(jīng)產(chǎn)婦,15例初產(chǎn)婦；平均孕周(38.9±1.2)周。根據(jù)動(dòng)脈阻斷術(shù)的不同分為子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)組(UA組)、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)組(IA組)、腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)組 (AA組),每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合首屆數(shù)字中醫(yī)藥學(xué)術(shù)交流會(huì)有關(guān)兇險(xiǎn)性前置伴胎盤(pán)植入剖宮產(chǎn)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；產(chǎn)前均經(jīng)磁共振及彩色超聲檢查后確診為中央性前置胎盤(pán)；產(chǎn)前均經(jīng)磁共振及彩色超聲檢查后高度懷疑出現(xiàn)胎盤(pán)植入；孕婦術(shù)中情形確認(rèn)為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán),術(shù)后進(jìn)行病理實(shí)驗(yàn)確認(rèn)出現(xiàn)胎盤(pán)植入。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病孕婦；腦、心、腎、肺等重要臟器功能?chē)?yán)重缺陷孕婦；合并妊娠期高血壓、糖尿病等較為嚴(yán)重的妊娠期并發(fā)癥者；合并惡性腫瘤或者其他重大器官以及組織出現(xiàn)嚴(yán)重疾病者；胎兒均為單胎且整體處于良好狀態(tài)。本研究所有孕婦均知情同意本研究,同時(shí)經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 UA組：在DSA 下,孕婦取仰臥位,于右腹股溝部位進(jìn)行充分消毒,隨后鋪巾,采取Seldinger 技術(shù)于孕婦右側(cè)股動(dòng)脈部位的穿刺點(diǎn)完成動(dòng)脈穿刺,導(dǎo)入血管擴(kuò)張器及動(dòng)脈鞘等工具,待位置完全確定好后注射肝素鈉進(jìn)行抗凝,找合適位置于孕婦體外進(jìn)行固定,隨后行剖宮產(chǎn)術(shù)。

AA組：孕婦進(jìn)入DSA 手術(shù)室進(jìn)行球囊置入術(shù)。手術(shù)時(shí)孕婦取仰臥位,對(duì)孕婦右側(cè)腹股溝及其周?chē)钠つw充分消毒、隨后鋪巾。準(zhǔn)確定位右側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn),逐層使用利多卡因完成局部麻醉。介入科醫(yī)師對(duì)孕婦右側(cè)股動(dòng)脈選取Seldinger 術(shù)準(zhǔn)確穿刺,在DSA 下將12F 動(dòng)脈鞘插入,逐漸推送將10F 球囊導(dǎo)管緩慢推送,直至孕婦腎動(dòng)脈以下的腹主動(dòng)脈部位,阻斷位置進(jìn)行確認(rèn)后將0.9%的氯化鈉取3～5 ml 向球囊注入完成擴(kuò)張,待足背動(dòng)脈波動(dòng)完全消失后將球囊排空,于體外找合適的位置對(duì)球囊導(dǎo)管進(jìn)行固定,仔細(xì)將穿刺部位包扎好隨后將孕婦送至手術(shù)室安排剖宮產(chǎn)手術(shù)。

IA組：孕婦進(jìn)入DSA 手術(shù)室進(jìn)行球囊置入術(shù)。手術(shù)時(shí)孕婦取仰臥位,將孕婦雙側(cè)腹股溝及其周?chē)钠つw進(jìn)行充分消毒,隨后鋪巾,將穿刺部位確定后逐層進(jìn)行局部麻醉。同樣選用Seldinger 技術(shù)對(duì)孕婦雙側(cè)股動(dòng)脈完成穿刺,隨后于兩側(cè)分別將6F 動(dòng)脈鞘置入。于孕婦左、右側(cè)股動(dòng)脈將5F 球囊導(dǎo)管插入,隨后將球囊封堵位置進(jìn)行準(zhǔn)確確定,將稀釋顯影劑依次注入孕婦兩側(cè),確定球囊處于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干內(nèi)后將球囊排空,將球囊導(dǎo)管于體外固定,隨后安排剖宮產(chǎn)手術(shù)。

三組孕婦切口選擇子宮體部+子宮下段上部,盡量避開(kāi)胎盤(pán),視孕婦實(shí)際情況確定是否需要進(jìn)行宮底切口,保證胎兒娩出。臍帶剪斷后,UA組孕婦馬上進(jìn)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù),將顯影劑注入孕婦股動(dòng)脈的插管中,將子宮動(dòng)脈走向進(jìn)行進(jìn)一步確認(rèn),于雙側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行插管,采用明膠海綿顆粒完成雙側(cè)子宮栓塞,隨后繼續(xù)造影來(lái)檢測(cè)雙側(cè)子宮動(dòng)脈是否處于完全閉塞狀態(tài),待確認(rèn)子宮創(chuàng)面未出現(xiàn)活動(dòng)性出血等情況后將子宮切口縫合。IA組及AA組需盡快將0.9%的氯化鈉溶液注入阻斷球囊內(nèi),將雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈的血流進(jìn)行阻斷,隨后醫(yī)生視孕婦實(shí)際情況確定是否需要進(jìn)行止血、胎盤(pán)剝離以及縫合等。阻斷腹主動(dòng)脈血流的時(shí)間應(yīng)≤10 min,阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈血流的時(shí)間應(yīng)≤30 min,若在以上阻斷時(shí)限內(nèi)仍無(wú)法進(jìn)行有效止血,可將球囊內(nèi)的氯化納液釋放出,待2～3 min 后再將0.9%的氯化納液注入進(jìn)行血流阻斷。待剝離面的止血縫合工作完成后,分次將球囊內(nèi)的氯化鈉液抽出,保證孕婦血流供應(yīng)的恢復(fù),待確認(rèn)子宮創(chuàng)面未出現(xiàn)活動(dòng)性出血等情況后,將子宮切口縫合。研究所有孕婦均需要留置引流管,術(shù)后2 h 內(nèi)需密切觀察引流管引流量及產(chǎn)婦生命體征,確定不會(huì)出現(xiàn)出血等不良事件后,將導(dǎo)管或球囊拔出,將穿刺部位適當(dāng)包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 對(duì)比三組手術(shù)指標(biāo) 手術(shù)指標(biāo)包括子宮切除率、產(chǎn)后血紅蛋白、輸血量、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量。

1.3.2 對(duì)比三組術(shù)后相關(guān)指標(biāo) 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)包括術(shù)后發(fā)熱、穿刺部位出血、穿刺部位感覺(jué)異常發(fā)生率及住院天數(shù)、術(shù)后最高體溫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組孕婦手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 UA組孕婦手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于IA組及AA組,IA組孕婦手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于AA組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；UA組的術(shù)中出血量、輸血量、子宮切除率均顯著高于IA 及AA組,產(chǎn)后血紅蛋白水平均顯著低于IA組及AA組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組孕婦手術(shù)指標(biāo)對(duì)比［n(%),］

表1 三組孕婦手術(shù)指標(biāo)對(duì)比［n(%),］

注：與UA組對(duì)比,aP＜0.05；與AA組對(duì)比,bP＜0.05

2.2 三組孕婦術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 三組孕婦術(shù)后發(fā)熱、穿刺部位出血、穿刺部位感覺(jué)異常發(fā)生率及住院天數(shù)、術(shù)后最高體溫對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組孕婦術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 ［n(%),］

表2 三組孕婦術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 ［n(%),］

注：三組對(duì)比,P＞0.05

3 討論

研究數(shù)據(jù)顯示,90%的兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入孕婦在進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)都會(huì)大量出血,且出血量＞3000 ml,其中有10%左右的產(chǎn)婦出血量＞10000 ml。出血過(guò)多會(huì)累及其他器官,導(dǎo)致凝血功能出現(xiàn)異常,嚴(yán)重的會(huì)誘發(fā)席漢綜合征等危害較大的并發(fā)癥［3］?，F(xiàn)大多數(shù)研究認(rèn)為,兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)植入與多次人工流產(chǎn)和妊娠有較為密切的聯(lián)系,其會(huì)導(dǎo)致孕婦子宮內(nèi)膜組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)程度不一的病理?yè)p傷,在隨后的胚胎植入過(guò)程中導(dǎo)致血液供應(yīng)量不足,胎盤(pán)實(shí)際面積異常增大,直至擴(kuò)展到子宮下段,進(jìn)而引發(fā)前置胎盤(pán)。前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)手術(shù)整體操作難度較高,且手術(shù)操作精準(zhǔn)度要求極高,整個(gè)手術(shù)還會(huì)涉及到各種復(fù)雜器械的使用。就目前醫(yī)療手段來(lái)說(shuō),若孕婦大量出血后采用常規(guī)方式不能有效止血時(shí)應(yīng)考慮進(jìn)行子宮切除,這是目前最有效的止血方式。但切除子宮后產(chǎn)婦心理及身體機(jī)能都會(huì)受到不同程度的損傷。現(xiàn)階段的研究熱點(diǎn)主要聚焦于如何通過(guò)圍術(shù)期干預(yù)來(lái)降低術(shù)中出血率,最大程度的保留子宮,提升孕婦的身體機(jī)能和心理狀態(tài)［4］。

本研究數(shù)據(jù)顯示,UA組孕婦手術(shù)時(shí)間(143.6± 24.1)min 長(zhǎng)于IA組的(114.6±16.7)min 及AA組的(104.5±21.5)min,IA組孕婦手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于AA組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；UA組的術(shù)中出血量、輸血量、子宮切除率均顯著高于IA 及AA組,產(chǎn)后血紅蛋白水平均顯著低于IA組及AA組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。三組孕婦術(shù)后發(fā)熱、穿刺部位出血、穿刺部位感覺(jué)異常發(fā)生率及住院天數(shù)、術(shù)后最高體溫比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?？紤]主要原因在于：妊娠期子宮整體側(cè)支循環(huán)和血供相對(duì)豐富,供血渠道主要包括子宮動(dòng)脈、非常密集的靜脈叢、卵巢動(dòng)脈分支、髂內(nèi)動(dòng)脈以及出現(xiàn)異常增生血管等。因此,僅對(duì)孕婦子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞整體止血效果不佳。本研究中使用兩種球囊進(jìn)行阻斷,整體血量控制結(jié)果相似,子宮切除率及出血量控制情況均明顯優(yōu)于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。在手術(shù)時(shí)間這一指標(biāo)上,UA組手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng),AA組手術(shù)時(shí)間最短?？紤]其主要原因在于：腹主動(dòng)脈具有較多的下屬動(dòng)脈,在較長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)將腹主動(dòng)脈血流進(jìn)行阻斷,可增加盆腔內(nèi)其他器官組織發(fā)生再灌注損傷的幾率,因此,在進(jìn)行手術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格的準(zhǔn)確把握腹主動(dòng)脈單次阻斷的整體時(shí)間。目前數(shù)據(jù)顯示,球囊阻斷術(shù)時(shí)單次阻斷腹主動(dòng)脈的時(shí)間應(yīng)控制在10 min 內(nèi)；單次阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈的時(shí)間應(yīng)控制在30 min 內(nèi)。但也有文獻(xiàn)指出腹主動(dòng)脈阻斷80 min、髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷120 min的相關(guān)報(bào)道。因此,在行球囊阻斷術(shù)時(shí)還應(yīng)通過(guò)大量的樣本實(shí)驗(yàn)才確定阻斷的最佳時(shí)間。同時(shí)有關(guān)三種術(shù)式放射量的研究指出,胎兒只有暴露于＜100 mGy 的X線(xiàn)下其發(fā)育功能才不會(huì)受到損傷。髂內(nèi)動(dòng)脈術(shù)球囊塞入時(shí)間較腹主動(dòng)脈時(shí)間長(zhǎng),因此胎兒接受的輻射量較腹主動(dòng)脈更高［5］。

綜上所述,相較于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù),髂內(nèi)動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈置入球囊術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入剖宮產(chǎn)術(shù)中的整體止血效果更佳,子宮切除率相對(duì)較低,但腹主動(dòng)脈整體放射時(shí)間短,具有較高的放射安全性。