王冬月，李新星，曲鑫，姚強

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院手足踝顯微外科，沈陽 110004）

前臂開放性損傷常常合并主干血管損傷，尤其當周圍缺乏健康組織、缺損面積較大、無法直接閉合創(chuàng)面時，通過顯微外科手術(shù)才能獲得足夠的組織以覆蓋創(chuàng)面。對于這種嚴重損傷，一般采取移植血管的方法，二期植皮或皮瓣移植手術(shù)，但術(shù)后容易出現(xiàn)肢體缺血、肌腱粘連等并發(fā)癥，影響功能。Flow-through股前外側(cè)皮瓣在覆蓋創(chuàng)面的同時橋接缺損血管，重建肢體血運［1］。2016年9月至2019年6月我科利用Flow-through股前外側(cè)皮瓣成功治療了8例前臂大面積軟組織缺損合并尺動脈或橈動脈缺損患者，臨床效果良好。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本組共8例患者，其中男6例，女2例，年齡22～57歲，平均（37.59±6.53）歲。致傷原因：碾挫傷6例，車禍外傷2例。所有患者均合并單側(cè)血管缺損，其中尺動脈缺損5例，橈動脈缺損3例。3例患者同時有神經(jīng)損傷，其中2例尺神經(jīng)損傷，1例正中神經(jīng)損傷。前臂組織缺損面積13 cm×9 cm～28 cm×14 cm?；颊呔鶡o高血壓等基礎(chǔ)疾病。

1.2 治療方法

因所有患者均為單一尺動脈或橈動脈缺損，患肢遠端血運尚可，考慮局部肌肉碾挫較重，存在壞死感染風險。一期行清創(chuàng)，尺動脈或橈動脈斷端絲線結(jié)扎標記，行負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）覆蓋創(chuàng)面，確保創(chuàng)面新鮮無感染后二期行Flow-through股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)。

1.2.1 一期處理：受區(qū)一期徹底清創(chuàng)，觀察患肢血運，創(chuàng)面行VSD，7 d后行二期手術(shù)。

1.2.2 二期Flow-through股前外側(cè)皮瓣移植：（1）全身麻醉起效后，拆除VSD裝置，術(shù)中見創(chuàng)面新鮮無壞死組織后，記錄創(chuàng)面大小及缺損血管長度。（2）以髂前上棘與髕骨外側(cè)緣的連線作為軸心線，在連線中點附近應用超聲探測儀確定股前外側(cè)穿支的位置和走行。（3）沿設(shè)計皮瓣內(nèi)側(cè)切開直至深筋膜下間隙，將皮瓣從深筋膜下掀起，尋找旋股外側(cè)動脈穿支血管的位置。確定合適的穿支血管蒂后，沿皮瓣四周切開，游離，在深筋膜下由近端向遠端蒂部解剖，暴露穿支血管蒂。皮瓣設(shè)計的寬度大于創(chuàng)面0.5～1.0 cm，長度大于創(chuàng)面1.5～2.0 cm。分離過程中，隨時將深筋膜與皮下組織固定，防止二者分離，將皮瓣在無張力下轉(zhuǎn)移至受區(qū)。（4）顯微鏡下分別將旋股外側(cè)動靜脈和尺動靜脈或橈動靜脈斷端進行吻合，術(shù)中檢查吻合口通暢，無滲血，常規(guī)放置引流管。供區(qū)創(chuàng)面直接縫合，若不能縫合，則取中厚皮片移植覆蓋。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后絕對臥床1周，給予罌粟堿（肌肉注射，4次/d，持續(xù)使用1周）預防血管痙攣，速碧林（皮下注射，1次/d，持續(xù)1周）抗凝，烤燈保溫，每2～3 d換藥1次。

2 結(jié)果

2.1 皮瓣術(shù)后愈合和隨訪情況

本組8例患者中，7例患者術(shù)后傷口一期愈合，皮瓣均成活；1例患者發(fā)生血管危象，經(jīng)保守治療未見好轉(zhuǎn)，行手術(shù)探查，見吻合口血栓形成，切開取出栓子并再次吻合血管后，皮瓣成活。移植的皮瓣面積范圍為15 cm×10 cm～30 cm×15 cm。術(shù)后14 d行上肢動脈彩色多普勒超聲檢查，提示吻合口通暢。術(shù)后隨訪3～18個月，皮瓣外形美觀，薄厚適中，顏色與周圍皮膚無差別，皮瓣供區(qū)未見明顯并發(fā)癥。7例患者前臂和手部功能未受明顯影響，1例患者因尺神經(jīng)損傷，術(shù)后18個月隨訪出現(xiàn)爪形手畸形。

2.2 典型病例

患者男性，36歲，機器碾挫傷致左前臂軟組織撕脫傷。術(shù)中探查尺動脈斷裂缺損約10 cm，橈動脈正常。術(shù)中查看手部遠端血運良好，一期急診行清創(chuàng)，將尺動脈斷端用絲線結(jié)扎標記，徹底清除壞死組織后創(chuàng)面置VSD覆蓋。二期術(shù)中見創(chuàng)面新鮮無感染（圖1A）時，行Flow-through股前外側(cè)皮瓣移植。根據(jù)創(chuàng)面缺損面積設(shè)計Flow-through股前外側(cè)皮瓣（圖1B），切取皮瓣（圖1C、1D），根據(jù)尺動脈缺損長度切取旋股外側(cè)降支血管，顯微鏡下吻合血管斷端（圖1E），皮瓣覆蓋創(chuàng)面 。術(shù)后4周隨訪，外形美觀（圖1F）。術(shù)后12個月隨訪，供區(qū)創(chuàng)面（圖1G）和前臂創(chuàng)面（圖1H）外形較美觀，前臂和手功能恢復良好。

圖1 典型病例

3 討論

自SOUTAR等［2］于1983年首次提出Flow-through皮瓣的概念以來，F(xiàn)low-through皮瓣被廣泛應用，其與其他皮瓣的不同之處在于其橋接了遠近端的血管。1984年，F(xiàn)OUEHER等［3］引用橈動脈皮瓣即“中國皮瓣”修復肢體軟組織合并主干血管缺損。目前Flow-through皮瓣的種類隨著顯微技術(shù)的進步而增多，包括Flow-through股前外側(cè)皮瓣、尺橈動脈Flowthrough皮瓣、背闊肌Flow-through皮瓣等。1984年，徐達傳等［4］最先報道了股前外側(cè)皮瓣，隨后該皮瓣被廣泛用于肢體軟組織損傷的修復。在大量的臨床實踐中，該皮瓣效果良好，相較于其他皮瓣，其可切取面積大，穿支較為恒定，對供區(qū)影響小，已成為顯微外科重建手術(shù)中較常用的皮瓣［5-8］。

盡管近年來顯微外科技術(shù)有所進步，但術(shù)后血管危象、灌注不足以及回流受限仍然是導致皮瓣移植失敗的最棘手和影響最大的因素。適合皮瓣移植血管的特點是管徑大小合理，血流良好，與創(chuàng)傷區(qū)有足夠的距離，長度適宜，可實現(xiàn)無張力吻合。在某些復雜的情況下，如廣泛的創(chuàng)傷性損傷、先前存在血管疾病、供體血管長度可能不足，則需要更長的血管移植。靜脈移植是目前肢體重建中獲得健康血管較常用的方法，隱靜脈系統(tǒng)或頭靜脈系統(tǒng)最常用于血管移植［9］。然而，使用頭靜脈和隱靜脈的高流量靜脈移植物，由于高灌注導致的急性血栓和出血并發(fā)癥的風險更高，較長的靜脈移植會導致游離皮瓣的失敗率增加［10］。旋股外側(cè)動靜脈降支修復缺損血管的優(yōu)勢包括血管長度合適、變異少、切取后不影響供區(qū)供血、切取血管的同時切取皮瓣等。

與傳統(tǒng)手術(shù)相比，F(xiàn)low-through皮瓣橋接動脈的同時也橋接了伴行經(jīng)靜脈，使手術(shù)成功率更高，臨床觀察發(fā)現(xiàn)經(jīng)動靜脈橋接吻合的皮瓣移植成功率較高［11］。對于前臂或小腿合并一條主干血管損傷時，一期修復還是二期修復存在爭議。筆者主張若首次手術(shù)清創(chuàng)時患肢血運良好，二期進行皮瓣移植。二期修復的優(yōu)點包括：（1）可以有效避免因清創(chuàng)不徹底導致的感染；（2）對于多處創(chuàng)傷的患者，從創(chuàng)傷控制的角度來講，也推薦二期修復。雖然前臂單一尺橈動脈損傷大多數(shù)情況下不影響患肢血運和功能，但橋接血管更利于肢體創(chuàng)面和功能的恢復［12］。

手術(shù)應注意的事項：（1）創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，消除感染風險，是皮瓣手術(shù)成功的基礎(chǔ)。也正是考慮到降低感染風險，在確保肢體血運充足的前提下，選擇二期手術(shù)移植皮瓣。（2）從創(chuàng)傷控制的角度來講，首先考慮保證患者的生命安全，應重視患者全身狀況而不僅局限于創(chuàng)面狀況，皮瓣手術(shù)通常耗時較長，需要患者身體狀況達到一定條件后再行皮瓣移植手術(shù)。（3）充分掌握Flow-through股前外側(cè)皮瓣的解剖。（4）切取皮瓣時應大于創(chuàng)面周緣1 cm，旋股外側(cè)動脈長度應大于缺損血管長度，避免吻合時血管張力過大。（5）吻合血管時應保證手術(shù)質(zhì)量，不合格的吻合技術(shù)將導致手術(shù)失敗，術(shù)后出現(xiàn)動靜脈危象。（6）良好的術(shù)后管理是手術(shù)成功最后的關(guān)鍵因素。

Flow-through股前外側(cè)皮瓣也存在一定風險，需要多吻合一次血管，增加了血栓形成的風險，可能導致皮瓣移植的失敗率增加。但與其優(yōu)點相比，手術(shù)承受的風險是值得的。

綜上所述，F(xiàn)low-through股前外側(cè)皮瓣二期修復前臂大面積軟組織缺損，在不犧牲主干血管的前提下能夠重建血管、覆蓋創(chuàng)面，尤其適用于創(chuàng)面污染嚴重、患者生命體征不平穩(wěn)以及其他不適合一期修復創(chuàng)面的患者，重建效果滿意，術(shù)后功能良好。