張蕓 薛景才 鄭平原 儀慶春 王均寧 王福良 王文波

1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250355

2.威海衛(wèi)人民醫(yī)院，山東 威海 264200

3.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，山東 濟南 250012

4.安丘市中醫(yī)院，山東 濰坊 262100

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種與增齡相關(guān)的骨骼疾病，由于異常的骨量丟失和骨微觀結(jié)構(gòu)改變，OP患者發(fā)生骨折的概率很高，隨著老齡化日趨嚴重，骨質(zhì)疏松癥已成為我國面臨的重要公共健康問題[1]。該病屬中醫(yī)學“骨痿”“骨枯”“骨痹”“骨極”等范疇，其中醫(yī)病理因素有腎虛、肝郁、氣滯、氣虛、血瘀等，其中血瘀是其中的中心環(huán)節(jié)，是OP的病理基礎(chǔ)及病理產(chǎn)物[2-3]。本文對臨床上辨證為血瘀型骨質(zhì)疏松癥方劑進行整理，應用數(shù)據(jù)挖掘方法對方劑配伍規(guī)律進行探討，以期總結(jié)規(guī)律，為更好地治療血瘀型骨質(zhì)疏松癥提供數(shù)據(jù)資料。

1 資料與方法

1.1 文獻來源及檢索方式

以中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫及重慶維普全文數(shù)據(jù)庫為研究文獻的采集來源，以“骨質(zhì)疏松癥”“中醫(yī)”“血瘀”“經(jīng)驗”為主題詞進行檢索。檢索時間范圍設(shè)定為2000年1月1日至2020年4月30日，再根據(jù)文獻納入標準、排除標準，通過人工逐篇篩檢。

1.2 文獻納入、排除標準

納入標準：①具有完整處方用藥信息的臨床研究；②只有方名而無具體藥物的文獻，有血瘀證型的分類，只作方劑頻次的統(tǒng)計，不作中藥頻次統(tǒng)計；③重復發(fā)表的多篇文獻而文獻中處方用藥相同者，取其中1篇。排除標準：①有關(guān)中醫(yī)治療血瘀型OP的綜述類、動物實驗類文獻；②以針灸、外治法、中成藥治療的文獻。

1.3 統(tǒng)計學方法

將納入文獻的證治方藥資料信息錄入Excel表中，建立數(shù)據(jù)庫，運用Excel工具計算證型、方劑與中藥性味歸經(jīng)的頻數(shù)、頻率。運用SPSS 23.0軟件，將所有中藥名設(shè)為變量，采用Ward法對數(shù)據(jù)進行聚類分析。運用SPSS 23.0軟件，提取公因子后進行因子分析。運用SPSS 18.0軟件，采用Apriori法對數(shù)據(jù)進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

共納入127首中藥復方，含單味藥160味，按功效分為15類，使用頻次1 459次。

2.1 證型頻次統(tǒng)計

所有文獻中共出現(xiàn)血瘀相關(guān)證型5種，分別為腎虛血瘀、腎脾兩虛血瘀、肝腎陰虛血瘀、氣滯血瘀、血瘀阻絡(luò)，其中辨證為腎寒血瘀及腎陽虛血瘀者均納為腎虛血瘀范疇。中醫(yī)證型由高頻至低頻依次為腎虛血瘀證、腎脾兩虛血瘀證、氣滯血瘀證、血瘀阻絡(luò)證、肝腎兩虛血瘀證。具體頻次、頻率結(jié)果見表1。

表1 證型頻次分析Table 1 Frequency analysis of syndrome types

2.2 高頻藥物頻數(shù)統(tǒng)計

對納入標準的頻數(shù)≥5的中藥進行頻數(shù)統(tǒng)計，共計有60味中藥，累積頻次1 285；頻率最高的前18位中藥依次為淫羊藿、熟地黃、當歸、丹參、黃芪、杜仲、骨碎補、牛膝、甘草、補骨脂、鹿角膠、山茱萸、山藥、川芎、枸杞、續(xù)斷、茯苓、三七，累計頻率在65%以上，具體頻次及頻率結(jié)果見表2。

表2 高頻藥物頻次頻率分析Table 2 Frequency analysis of high frequency drugs

2.3 高頻藥物功效統(tǒng)計

納入標準的頻數(shù)≥5的藥物按功效可分為10類，前5類藥物依次為補益藥、活血化瘀藥、祛風濕藥、理氣藥、平肝熄風藥，累計頻率達92.69%。其中補益藥物中以補陽藥物最多，其次為補陰藥，分別占補益藥物的40.5%和23.0%。藥物功效統(tǒng)計結(jié)果見圖1。

圖1 藥物功效統(tǒng)計圖Fig.1 Statistical chart of drug efficacy

2.4 高頻藥物藥性與藥味統(tǒng)計

對納入標準的頻數(shù)≥5的藥物共60味進行性味歸經(jīng)的統(tǒng)計分析，同一味中藥的多個藥性、藥味及歸經(jīng)分別統(tǒng)計。共出現(xiàn)藥味1 285次藥性，溫性及平性最為常見，其中溫性藥物占58.44%；累計出現(xiàn)1 971次藥味，以甘、苦、辛味為主，其中甘、苦味藥物共占64.89%；累計出現(xiàn)2 940次歸經(jīng)，其中肝、腎、脾三經(jīng)最為常見，分別占總歸經(jīng)頻率的32.59%、26.50%和13.61%。具體性味及歸經(jīng)統(tǒng)計見圖2。

圖2 藥物性味及歸經(jīng)統(tǒng)計圖Fig.2 Statistical chart of drug properties, taste, and meridian tropism

2.5高頻藥物聚類分析[4-5]

對使用頻數(shù)≥8的高頻中藥共46味進行聚類分析。將納入標準的高頻中藥應用Excel 2010按照格式編號、方名、藥名、性、味、歸經(jīng)及功效建立數(shù)據(jù)庫，對中藥字段采用二值化處理，使用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行系統(tǒng)聚類分析，采用組間聯(lián)接的聚類分析方法，共得到5類。1類：熟地、杜仲、黃芪、補骨脂、淫羊藿；2類：山藥、茯苓、枸杞、菟絲子、生地、龜甲膠、何首烏、桂枝、肉蓯蓉、白術(shù)、鹿角膠、骨碎補、甘草、川芎、山茱萸；3類：黨參、龜甲、雞血藤、狗脊、仙茅、牡蠣、桃仁、紅花、水蛭、延胡索、土鱉蟲、沒藥、續(xù)斷、三七；4類：丹參、牛膝、當歸；5類：羌活、龍骨、桑寄生、蜈蚣、澤瀉、地龍、香附、陳皮、白芍。聚類分析圖見圖3。

圖3 高頻藥物聚類分析樹狀圖Fig.3 Dendrogram of cluster analysis of the high frequency drugs

2.6 高頻藥物因子分析[6]

對46味高頻藥物使用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行因子分析，Bartlett球形度檢驗卡方值為1921.505，顯著性檢驗P值為0.000<0.05，達到顯著的水平。KMO值為0.583>0.5，說明本研究結(jié)果可進行因子分析。采用主成分法，可看到初始值特征值>1的成分共計10個，方差貢獻率共58.223%，旋轉(zhuǎn)采用最大四次方值法，得到具有Kaiser標準化的四分旋轉(zhuǎn)法的旋轉(zhuǎn)成分矩陣圖。將各藥物歸入其公因子，選取載荷系數(shù)絕對值>0.25的變量，載荷系數(shù)越高代表該變量與該因子的關(guān)系越密切，得到各公因子包含的藥物[7]。高頻藥物因子分析碎石圖見圖4，高頻藥物功效因子組合頻數(shù)分布圖見圖5，公因子藥物組成及荷載系數(shù)見表3。

圖4 高頻藥物因子分析碎石圖(橫坐標1～46號藥物為頻數(shù)高低排序)Fig.4 Lithotripsy chart of factor analysis of the high frequency drugs (abscissa 1-46 drugs in high and low order)

圖5 公因子藥物功效組合藥物頻數(shù)分布圖Fig.5 Drug frequency distribution of common factors of drug efficacy combination

表3 公因子藥物組成及荷載系數(shù)Table 3 Common factor drug composition and loading coefficient

2.7 高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析[8-9]

對46味頻數(shù)大于8的高頻藥物，使用SPSS 18.0軟件進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，建立“數(shù)據(jù)源-類型-網(wǎng)絡(luò)”關(guān)聯(lián)規(guī)則數(shù)據(jù)流，并利用Apriori建模進一步挖掘藥物之間的配伍關(guān)系，設(shè)置支持度為10%，置信度為80%，最大前項數(shù)為5，增益≥1等條件挖掘常用方劑中的潛在藥物組合。共得到核心藥對組合12組，關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示圖見圖6，組合關(guān)聯(lián)規(guī)則分析見表4。

表4 高頻藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析表Table 4 Analysis of association rules of high frequency drugs

3 討論

通過對中藥治療血瘀型OP的臨床文獻的統(tǒng)計，結(jié)果表明臨床分型最多的為腎虛血瘀和腎脾兩虛血瘀，使用次數(shù)最多的單藥為淫羊藿、熟地黃、當歸、丹參、黃芪等，以補益藥、活血化瘀藥及祛風濕藥為主，其中補益藥中以補陽藥為最。性味歸經(jīng)以甘、平、溫為主，藥物歸經(jīng)則多以肝、脾、腎為主。

系統(tǒng)聚類分析的5類藥物中，1類藥物是補益藥的組合，其中以補陽藥為主，該聚類提示在血瘀型OP的發(fā)病中因虛致瘀較為多見。2類藥物組合中包含了滋陰溫陽、補氣健脾、滲濕及活血化瘀類藥物，該聚類提示血瘀型OP的發(fā)病中脾腎兩虛，虛瘀交錯的復雜病機。3類藥物中聚類了補氣、滋陰、溫陽及大隊的活血化瘀類藥物，其中包括了較多逐瘀效果好的蟲類藥物，提供了血瘀痹痛較重的OP患者方劑應用中可配伍的藥物組合[10-11]。4類藥物中以“血中氣藥”當歸組合了活血化瘀藥丹參及化瘀、通利關(guān)節(jié)的牛膝，是補血化瘀通絡(luò)組合。5類中是行氣藥、祛濕散寒藥、蟲類化瘀通絡(luò)止痛藥及少量補益藥的組合，祛濕的同時不忘理氣，化瘀的同時不忘補益，體現(xiàn)了血瘀型OP方藥配伍組合中應虛實兼顧，氣血并調(diào)的治療理念。

因子分析提取的10個公因子中各藥物總頻數(shù)及功效組合頻數(shù)圖中可以看出補益藥中滋陰藥物與化瘀藥物的組合最為多見，其次為陰陽并補藥物與活血化瘀藥物的組合，分別為F9和F6。F4為平肝抑陽藥物與補腎藥物的組合，《本經(jīng)》載牡蠣“久服強骨節(jié)”，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，龍骨牡蠣中均含有大量鈣質(zhì)[12]，在此處龍骨牡蠣的相須的藥物組合體現(xiàn)了其強壯筋骨之功用[13]。補氣藥與行氣活血藥的組合F8與補氣藥與溫陽藥組合F5，以及補氣健脾滋陰組的F7體現(xiàn)了對血瘀型OP的治療中在補腎與活血化瘀藥物應用的同時應注重補氣健脾藥從而達到氣血并治的目的?！峨y經(jīng)》言：“氣者，人之根本也?！逼⒛I漸虛，氣化不利，津液失于布散，停于腠理，則濕聚痰生；病久由氣及血，血傷入絡(luò)，則血絡(luò)瘀阻[14]?？梢婋S著近年來肌少-骨質(zhì)疏松癥概念的提出及研究，在OP血瘀證的治療中現(xiàn)代醫(yī)家越來越重視脾腎同調(diào)[15]。

高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中核心藥對中均為補益藥與活血化瘀藥的組合，12組核心藥對中以丹參為后項的多達6項，補益藥中以補腎藥物居多，如淫羊藿、補骨脂、熟地、鹿角膠、菟絲子等，置信度及支持度最高的前4位藥物組合為：丹參-黃芪、當歸、淫羊藿；當歸-桃仁、紅花；丹參-白芍、熟地；丹參-鹿角膠、牛膝。OP雖病位在骨，但病本在腎，腎虛血瘀為最常見的血瘀證型，對核心藥物中補腎藥物占據(jù)近半，由此可見現(xiàn)代醫(yī)家對血瘀型OP治療上的大多數(shù)采用補腎活血之法，對久病成瘀者，又十分重視氣血的調(diào)理。

《素問·痹論》中：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通”，虛瘀為OP病機辨證的基本點，虛可致瘀，而瘀亦可致虛，而血瘀可加速OP的發(fā)生，且為OP獨立的危險因素[16]。通過對血瘀型OP的臨床文獻進行數(shù)據(jù)挖掘分析研究發(fā)現(xiàn)，血瘀型OP為本虛標實之證，與肝脾腎有關(guān)，與腎臟關(guān)系最為密切。腎為先天之本，腎在體合骨，生髓充骨，肝在體合筋，筋依賴于肝血的濡養(yǎng)，脾在體合肉，主四肢，可見肝脾腎三臟對骨的生長、發(fā)育及病理變化有著至關(guān)重要的作用，對OP的治療多從肝腎脾之臟立法[17]。脾旺則生化充足，脾旺則生化充足，通過脾腎同調(diào)，可改善OP患者“不通則痛”“不榮則痛”的病癥[18]?！耙夜锿础痹从凇秲?nèi)經(jīng)》，調(diào)腎不離疏肝、養(yǎng)肝，“筋痿”與“骨痹”并存，在其治療過程中亦需做到“調(diào)筋”與“治骨”并重[19-20]。現(xiàn)代醫(yī)家對血瘀型OP的治療上多從腎虛血瘀出發(fā)，在疾病發(fā)病的不同階段，可出現(xiàn)脾腎兩虛血瘀、肝腎兩虛血瘀、氣滯血瘀、血瘀絡(luò)阻等不同的階段。通過分析方劑的組成規(guī)律可以看出對血瘀型OP的治療中應當把握以以腎虛為要，以瘀實為次，補虛為先、攻邪為次；同時兼顧肝脾，重視補氣及行氣藥物的應用，氣血并調(diào)，并適當佐以祛濕、散寒、化瘀、通絡(luò)、止痛、清熱等治療方法。遣方用藥中多有相須藥物組合，且在久病入絡(luò)的血瘀證中活血逐瘀搜絡(luò)的蟲類藥物的聚類配伍組合為該類藥物在治療血瘀型OP疼痛較重的患者中提供用藥依據(jù)。期望通過本研究對血瘀型OP患者的治療提供方藥配伍思路。此后可通過對其他證型大樣本OP文獻的藥物配伍應用規(guī)律上進行研究，以期更好地指導臨床用藥。